注意缺陷与破坏性行为障碍 (children attention deficit and disruptive behavior disorder, ADDBD) 包括注意缺陷/多动障碍 (attention deficit hyperactivity disorder ADHD)、对立违抗性障碍 (oppositional defiant disorder, ODD) 及品行障碍 (character disorder, CD)，是儿童发育过程中出现的以冲动控制能力低为主要特征的一组偏离行为^[1]。随访研究表明，ADDBD的自愈率高，诊断稳定性差，且易合并发生其他精神障碍^[2-5]，ADDBD儿童的自愈及其他精神障碍发生的时间特征目前尚不清楚，相关研究较少。而持续的改变更能提示疾病自身的特征，受年龄、环境影响相对小。本研究分别于2009、2013年2次随访2005年在河南省唐河县22所小学调查时发现的182例ADDBD儿童，研究ADHD、ODD、CD及合并症儿童分别在4年、8年后的情况并进行比较，以了解ADDBD疾病随时间的变化特征和发展趋势。

为2005年3—4月徐改玲等^[6]在河南南阳唐河县苍台镇22所小学中调查发现的182例ADDHD儿童。其中查出单纯ADHD、ODD、CD患者及ADHD合并ODD (ADHD+ODD)、ADHD合并ODD合并CD (ADHD+ODD+CD) 患者分别为86、80、34、26、6例，平均年龄 (10.53±1.86) 岁。随访入组标准：初次诊断时年龄7~14岁，出生于苍台镇并在本地上学，小学毕业后按照惯例升入当地相应的初中学习，没有移民计划，在调查中能配合诊断工作；参与者和其监护人自愿同意参与研究。排除标准：发现有精神发育迟滞，精神分裂症，严重慢性躯体疾病。该研究遵守医学伦理学原则，通过医院伦理学委员会审查，所有参与者及其监护人都签署了知情同意书。

2005年3—4月调查时用Conners教师评定量表 (简化版)^[7]筛查ADHD患者，用根据精神障碍诊断与统计手册 (第4版)(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV, DSM-Ⅳ) 中ODD、CD诊断标准自制问卷 (家长答卷)^[8]筛查ODD、CD患者，后由1名精神病学儿科副主任医师和2名住院医师依据DSM-Ⅳ，通过对筛选出的儿童及其家属面谈以诊断。随访调查时专家依据DSM-Ⅳ诊断。

2009年3—5月、2013年3—5月分别对参与随访的儿童进行回访，由1名精神病学儿科主任医师和2名主治医师 (其中2位为2005年的调查者) 依据DSM-Ⅳ，通过与儿童及其家属现场面谈或电话交谈进行诊断。部分情况下，如被调查者已成年，自身可明确表达，家属可不在现场参与。随访形式共有2种：当面诊断和电话随访。2005年参与调查的2位学校老师一直负责记录学生的去处和联系方式，并协助随访工作的进行，同时对于记录不详或变更者通过原所在班级的变动及升学情况为线索在学校中寻找，或通过学校其他老师和同学提供的线索及所留联系方式在社会上寻找。在随访过程中，为避免被调查者受到不良困扰，同时随访30名健康儿童，并且告诉外人所有接受调查的儿童均为随机抽取，无任何特征。在调查出有ADDBD后，诊断结果对外界保密，只告诉孩子监护人，并对其讲解儿童ADDBD相关知识及治疗方法和可能途径，在随后的随访中均如此。在随访期间，共有3名儿童家长联系寻求精神科治疗，其中2名儿童网络游戏成瘾，严重影响学习，1名儿童被诊断为双相情感障碍，家长联系我们问询治疗问题，我们均给予力所能及的帮助。这3名儿童都未能接受第二次随访。其余均没进行过治疗或心理咨询。本研究为自然状态下的预后情况随访。随访过程中不再符合ADHD或ODD或CD的诊断即为自愈，而可以出现其他精神障碍。

采用SPSS 16.0软件，运用χ²检验比较2次随访结果，当n < 40时，运用χ²检验中的Fisher's确切检验。设双侧P < 0.05为差异有统计学意义。

2009年随访ODD 2例，ADHD+ODD 2例，ADHD+ODD+CD 3例，共7例，脱落率为3.85%；2013年随访ADHD8例，ODD 12例，CD 4例，ADHD+ODD 8例，ADHD+ODD+CD 4例，共36例，脱落率为19.78%。

表 1

表 1 2次随访时的自愈状况 病种 2009 2013 P值 随访例数 自愈例数 自愈率 (%) 随访例数 自愈例数 自愈率 (%) ADHD 68 39 57.4 60 49 81.7 0.001 ODD 70 27 38.6 60 39 65.0 0.003 CD 10 6 60.0 6 5 83.3 0.588 ADHD+ODD 24 4 16.7 18 8 44.4 0.087 ADHD+ODD+CD 3 0 0.0 2 0 0.0 合计 175 76 43.4 146 101 69.2 注：2次随访结果比较运用χ2检验中的Fisher's确切检验。

表 1 2次随访时的自愈状况

2009年76例自愈，自愈率为43.4%，2013年101例自愈, 自愈率为69.2%，两者差异有统计学意义 (χ²=21.335，P =0.00)。ADHD、ODD自愈率均随时间而明显增高，CD、ADHD+ODD自愈率随时间变化不明显。

表 2

表 2 2次随访时其他精神障碍发生状况 (例) 病种 2009年 2013年 基数 AD DD IAD BD 合计 基数 AD DD IAD BD 合计 ADHD 68 4 0 1 1 6 60 3 1 1 2 7 ODD 70 7 1 0 0 8 60 5 2 1 0 8 CD 10 0 0 0 0 0 6 0 0 2 0 2 ADHD+ODD 24 4 0 0 0 4 18 4 1 1 1 7 ADHD+ODD+CD 3 0 0 2 0 2 2 0 1 0 0 0 合计 175 15 1 3 1 20 146 12 5 5 3 25

表 2 2次随访时其他精神障碍发生状况 (例)

ADDBD儿童在随访过程中共出现4种其他精神障碍：焦虑障碍 (anxiety disorder, AD)、抑郁障碍 (depression disorder, DD)、网络成瘾障碍 (internet addiction disorder, IAD) 及双相情感障碍 (bipolar disorder, BD)。2009年ADHD、ODD、CD、ADHD+ODD及ADHD+ODD+CD儿童的发生例数分别为6、8、0、4、2例，2013年为7、8、2、7、0例，其中ADHD、ODD及ADHD+ODD在2次随访间差异均无统计学意义；2009年ADDBD儿童出现AD、DD、IAD及BD的例数分别为15、1、3、1例，2013年为12、5、5、3例，2次随访间差异均无统计学意义。

本研究2次随访中自愈率分别为43.4%、69.2%，后者高于前者。之前的研究中，ADHD 2.5年、4.5~7.5年随访自愈率分别为44.3%、50%，且患者ADHD症状随年龄增长而减轻^{[2, 5]}，ODD/CD 3年后36%社区病人、47%临床病人自愈^[9]，5~6年后约60%的患者自愈^[10]，可见ADDBD有较高的自愈率，且横向比较自愈率随时间增加，与本研究结论有一致性。学龄期儿童正处于成长发育中，冲动和对抗行为可能随年龄改变；另外，ADHD、ODD均是一种症状学的诊断，由于ADDBD自身具有症状不稳定性特征，诊断工具普遍存在效度差的问题^[11]，准确诊断难度大，过度诊断、漏诊和误诊现象较多出现^[12]。可见儿童的发育特征和诊断效度问题影响ADDBD诊断的稳定性。研究发现，ADDBD持续的高自愈率，提示ADDBD疾病本身也呈现逐渐减轻的趋势。因此，我们认为ADDBD是一种预后相对好的疾病。研究中CD、ADHD+ODD及ADHD+ODD+CD的自愈率随时间变化不明显，相关研究较少，本研究该人群数量较少，不能较为准确地表达真实情况。另外，一些研究认为CD后来可发展为人格障碍，而个性和人格特征反映了个体思维的异常，可能是一种精神病理障碍早期的显型^[13]。有研究者认为ADHD与ODD合并发生是因为共享遗传学因素，两者症状协同发展^[14]，因此CD、ADHD+ODD及ADHD+ODD+CD均有更多的生物学基础，这可能是诊断相对稳定的一个因素。

ADDBD出现其他精神障碍的研究相对较少，本研究未发现其他精神障碍总的发生率随时间变化，提示ADDBD没有逐渐加重或恶化。而AD、DD、IAD及BD各自的发生率在2次随访之间也无差异，我们认为该结果与合并症发生的例数少及随访失落有关，从2009—2013年间失落人数较多，由于病耻感，一些患上其他精神障碍的患者可能会隐藏诊治活动，并退出调查。从数据可以看到，焦虑障碍有降低趋势，抑郁障碍及双相障碍有增高趋势，这个趋势与临床经验也比较一致。

AD是青少儿发生率最高的精神障碍，相对于抑郁障碍和双相障碍, AD发病年龄早且诊断更不稳定，随年龄发生率下降^[15]；DD在青春期之前发生率是低的，主要在青春期逐渐增多，且往往伴随破坏性行为问题^[16]；BD的发生年龄在16岁左右，后发生率逐渐增加，直到28岁左右^[17]；上述理论与本研究结果相一致。网络成瘾与冲动性选择倾向密切相关^[18]，ADDBD的核心症状为冲动控制障碍，可能和成瘾行为共享神经生物学基础^[19]，但考虑网络技术的飞速发展，2013年比2009年乡镇网络的普及力度提高明显，儿童也更有能力去接触，难以说明与ADDBD相关的时间特征。因此，ADDBD可能对以后DD、BD的发生有影响，增加其发生机率。

本研究样本量小，难以深入阐述ADDBD的预后及其与AD、DD、BD及IBD之间的关系。另外，本研究主要进行现象描述，我们期待探索ADDBD疾病机制的相关研究，以共同促进对ADDBD特质的认识，更好地服务于患者。