2017, Vol. 33
根据国家统计局最新数据，2015年末我国流动人口规模已达2.47亿人。随着流动人口数量的不断增加，流动人口的健康状况及卫生医疗服务利用问题日益受到政府和社会各界的关注。目前，国内对流动人口卫生医疗服务方面的研究或以医疗保障制度理论探讨及医疗保险参保影响因素为主[1-2]，或关注流动人口计划生育/生殖健康保健服务[3-5]，缺乏对流动人口住院医疗服务利用情况的研究。本研究基于2014年5月全国流动人口动态监测调查数据，分析2013年5月—2014年5月流动人口基本卫生服务保障状况、住院医疗服务利用现状及影响因素，现将结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 对象在流入地居住≥1个月，非本区 (县、市) 户口的15~59岁流入人口。
1.2 方法2014年5月，国家卫生和计划生育委员会在全国31个省 (区、市) 和新疆生产建设兵团流动人口较为集中的流入地，采用分层、三阶段、与规模成比例的概率抽样方法 (probability proportionate to size sampling，PPS) 进行流动人口动态监测抽样调查，统一设计的调查问卷分为个人问卷和社区问卷。其中，调查问卷A针对流动人口个人，调查内容涉及4个方面：被调查者家庭的基本情况、就业与收入支出、基本公共卫生和医疗服务、婚育情况与计划生育服务，有效样本量为200 937人。被调查者均签署知情同意书。
1.3 统计分析利用2014年全国流动人口动态监测调查问卷A数据库，采用SPSS 20.0软件进行数据处理，主要统计方法有描述性统计分析、列联分析和χ2检验、独立样本t检验、单因素方差分析和logistic回归分析 (a=0.05)。P < 0.05差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基本特征调查对象中，男性117 647人，占58.5%；女性83 290人，占41.5%。平均年龄 (34.2±9.4) 岁，其中，≤20岁9 416人，占4.7%；20~30岁67 353人，占33.5%；30~40岁66 321人，占33.0%；40~50岁46 564人，占23.2%；>50岁11 283人，占5.6%。汉族186 218人，占92.7%；少数民族14 719人，占7.3%。已婚157 536人，占78.4%；未婚43 401人，占21.6%。农业户口169 061人，占84.1%；非农业户口31 876人，占15.9%。受教育水平为小学及以下的27 916人，占13.9%；初中105 896人，占52.7%；高中 (中专)41 289人，占20.5%；大专学历及以上25 836人，占12.9%。东部地区82 985人，占41.3%；中部地区33 986人，占16.9%；西部地区64 967人，占32.3%；东北地区18 999人，占9.5%。就业身份为雇员101 902人，占50.7%；雇主15 861人，占7.9%；自营劳动者55 324人，占27.5%；其他3 310人，占1.6%；未工作24 540人，占12.2%。本次流动范围为跨省流动的102 403人，占51.0%，省内跨市60 936人，占30.3%；市内跨县37 598人，占18.7%。家庭平均年收入差异较大，中位数为6万元，其中，家庭年收入≤3万元25 004人，占12.4%；3~6万元96 809人，占48.2%；6~9万元43 196人，占21.5%；9~12万元24 355人，占12.1%；>12万元11 570人，占5.8%。
2.2 基本卫生服务保障情况明确表示在流入地建立居民健康档案的有46 186人，占23.0%；没有但听说过的有57 565人，占28.7%；没有也没听说过的有49 940人，占24.9%；不清楚情况的有47 222人，占23.5%。调查对象中，至少拥有一种医疗保险的比例为86.9%(174 671人)，其中，有新型农村合作医疗的人最多，为127 272人，占63. 3%；城镇职工基本医疗保险34 035人，占16.9%；城镇居民基本医疗保险12 457人，占6.2%；城乡居民合作医疗4 400人，占2.2%；工伤保险34 998人，占17.4%；生育保险20 743人，占10.3%；公费医疗306人，占0.2%；商业医疗保险8 946人，占4.5%。
2.3 住院医疗服务利用情况 (表 1)
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表 1 最近1次住院地点与医院类型 |
2013年5月—2014年5月，6 503人有过住院经历，占调查总体的3.2%。住过1次医院6 117人，占94.1%；住过2次医院304人，占4.7%；住过≥3次医院81人，占1.2%。住院地点以流入地为主，占71.0%(4 615人)，在户籍地和其他地区住院的比例分别为20.8%(1 351人) 和8.2%(537人)。所住医院类型以县、区级公立医院和地市 (直辖市区) 级公立医院为主，在户籍地住乡镇卫生院和县、区级公立医院的比例远远高于流入地和其他地方 (χ2=585.237，P=0.000)。调查还发现，近12个月内有经医生诊断需住院而未住院的人数达到1 667人，占调查总体的0.8%。这部分人群未住院的主要原因是：经济困难605人，占36.3%；个人认为没必要574人，占34.4%；没有时间293人，占17.6%。
2.4 住院费用及报销情况 (图 1)
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图 1 最近1次住院医疗费用报销地点选择 |
在调查对象住院医疗花费的5 771个有效回答中，最近1次住院医疗花费悬殊，除3人填答为0外，其余人员花费100~450 000元之间，中位数为5 000元。住院医疗花费 < 1万元4 803人，占83.2%；1~2万元646人，占11.2%；>2万322人，占5.6%。平均报销金额为2 731.7元，报销比例 < 20%有2 748人，占48.0%；20%~40%范围内937人，占16.4%；40%~60%范围内945人，占16.5%；60%~80%范围内716人，占12.5%；>80% 381人，占6.6%。调查同时发现，共有2 413人未报销住院医疗费用，占住院对象总体的37.1%。未报销的主要原因是：没有参加保险861人，占35.7%；需要回老家、不方便643人，占26.7%；不知道报销流程150人，占6.2%；报销手续繁琐156人，占6.5%；政策不允许报销264人，占10.9%；(打算) 下次回乡办理报销197人，占8.2%；其他142人，占5.8%。
2.5 住院地点选择影响因素 (表 2)|
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表 2 住院地点选择的logistic回归分析 |
以住院医疗地点为因变量 (住院医疗地点为流入地取值为1，为户籍地及其他地区取值为0)，以性别、年龄、民族、受教育程度、婚姻状况、户口性质、就业身份、家庭年收入、流入区域、流动范围、是否参加保险作为自变量，建立logistic回归模型，结果表明，住院地点选择与调查对象的受教育程度、户口性质、家庭年收入、流入区域、参保情况显著相关。高学历、非农业户口、家庭收入高、参加保险，以及流入西部地区的人更多选择在流入地利用住院医疗服务。
2.6 住院花费报销影响因素 (表 3、4)|
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表 3 住院报销比例的独立样本t检验 |
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表 4 住院报销比例的单因素方差分析 |
以最近1次住院医疗花费报销比例为因变量，以性别、年龄、民族、受教育程度、婚姻状况、户口性质、就业身份、家庭年收入、流入区域、流动范围为自变量，考察5 768名不同特征流动人口住院医疗费用的报销情况。二分类变量的独立样本t检验结果表明，调查对象的性别、户口性质、就业身份、流动范围对其住院医疗花费的报销比例具有显著影响，男性、非农业户口、雇员身份、省内流动的人住院花费报销比例较高；多分类变量的单因素方差分析结果表明，调查对象的年龄、受教育程度、流入区域对其住院医疗花费的报销比例具有显著影响，>40岁、高学历、流入东部和西部地区的人住院花费报销比例较高。同时发现，各类人群住院医疗花费报销比例的组内变异都较大，变异系数最小的是40~45岁年龄组，为88.6%(30.4/34.3)，变异系数最大的是≤20岁年龄组，为141.9%(27.1/19.1)。
3 讨论调查结果表明，流动人口基本医疗卫生服务情况有待改善，居民健康档案知晓率和覆盖率不高；调查对象至少参加一项医疗保险的比例为86.9%，新型农村合作医疗的参保比例最高，为63.3%。过去12个月内，调查对象住院医疗服务利用率为3.2%，其中，在流入地住院的比例高达71.0%，并且以县区级公立医院和地市级公立医院为主，合计占73.7%。住院费用花费差异较大，中位数为5 000元，多数人采用新农合出院减免的形式报销，80.9%的人报销比例在60%以下。对住院医疗服务的影响因素分析发现，高学历、非农业户口、家庭收入高、参加保险、流入西北地区的人员更多选择在流入地住院医疗；男性、>40岁、高学历、非农业户口、雇员、省内流动、流入东部和西部地区的报销比例较高。可见，高学历、非农业户口是住院地点选择和住院花费报销的双重影响因素。需要特别关注的是，过去12个月内，0.8%的调查对象存在经医生诊断需住院而未住院的情况，即在经诊断需住院医疗的调查对象中，未住院治疗与住院治疗之比约为25.6%(1 667/6 503)，未住院治疗的主要原因依次是经济困难，个人认为没有必要和没有时间；而在住院治疗者中，尚有37.1%的人未报销住院医疗费用，主要原因依次是没有参加保险、需要或打算下次回老家办理，以及报销手续繁琐、不知道报销流程。
尽管有研究显示由于我国的基本医疗保险实行属地化管理，不同地区间的报销政策和报销水平差异导致异地就医产生的医疗费用难以及时报销，大量流动人口在异地就医时仍面临较重的个人负担，一定程度上限制了流动人口及时获取医疗服务[6]。但近年来的研究表明，医疗保险在住院医疗利用率、医疗支出等方面促进了低收入、低健康等“相对弱势”群体的医疗服务利用[7-8]。医疗费用报销起付线的降低、报销比例的提高和报销便捷程度的改进能够有效地降低农村贫困居民的就医经济负担[9]。结合本次调查结果，为提高流动人口的基本公共卫生和医疗服务利用水平，建议：首先，加强流动人口健康档案建设和健康教育宣传工作，做到预防为主，及时就医，避免小病拖成大病；其次，加快实现医疗保险全覆盖和城市公立医院综合改革，有效缓解看病难、看病贵问题，以及因病致贫现象的发生；再次，推进基本医保全国联网和异地就医结算，简化医保报销的流程和手续，扩大医保报销的范围和比例；最后，建立凸显医务人员技术价值的激励机制，充分挖掘流入地公立医院在基本公共卫生和医疗服务方面的潜力，满足外来流动人口的就近医疗服务需求。
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