随着中国步入老龄化社会，神经系统疾病以高发病率、高死亡率、高致残率成为我国一个重要的公共卫生问题^[1-2]。神经系统疾病患者发生呼吸道感染的概率较大，故抗菌药物的合理使用越来越引起人们的关注^[3-6]。评估神经内科下呼吸道感染住院患者的抗菌药物利用模式，有助于避免耐药性的产生，促进药物的合理应用，继而提高患者的生存质量^[7]。本研究自辽宁两城市随机抽取3 200例患者信息进行药物利用研究，以期为促进神经内科住院患者下呼吸道感染的合理用药提供参考依据。

采用回顾性调查的方法，自辽宁省沈阳市和大连市以方便抽样各选择三级甲等医院2家 (签署保密协议)，获取2014年1月1日-2016年1月1日神经内科首次住院患者合并下呼吸道感染的患者信息，每所医院每年随机选取病例400例，共3 200例，提取患者抗菌药物使用的相关信息。

自行设计《抗菌药物利用研究调查表》，经统一培训后的调查员对患者的病历信息收集、归纳、整理，提取信息如下：患者住院号、性别、年龄、住院时间、临床诊断、使用的抗菌药物、剂型、剂量、用药方式、用药时间等。

神经内科伴下呼吸道感染住院患者入选标准：符合中华医学会第四届脑血管病学术会议制定的神经系统疾病诊断标准，并且符合原卫生部《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染的诊断标准，入院时无感染。患者排除标准：患病2周后才入院治疗，入院时已经出现下呼吸道感染症状。评价指标采用药物利用指数 (drug utilization index，DUI)，由世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 推荐的限定日剂量 (defined daily dose，DDD) 推导得出，具体参数的确定参照WHO《ATC INDEX with DDDs》、《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》(2011版)、《新编药物学》第17版、药物说明书；药品的用药频度 (DDDs)=药物使用量/该药的DDD值；DUI=DDDs/用药时间。DUI接近1.0时，药物应用基本合理^[3]。

数据以软件Epi Data3.0进行双份录入，采用统计分析软件SPSS 19.0进行分析，结果以率表示。同一患者不同时间入院的病历信息只保留时间靠前的结果。

3 200例神经内科下呼吸道感染住院患者中，男性1 809例，女性1 391例；年龄21~92岁，平均 (55.7±15.1) 岁。

表 1

表 1 神经内科下呼吸道感染住院患者抗菌药物利用参数 抗生素名称 类别 患者数 (例次) DDD (g) 总用药时间 (d) 总用量 (g) DDDs DUI 头孢匹罗 Ⅳ代头孢菌素类 860 4.00 9 843 36 487 9 121.75 0.66 头孢他啶 Ⅲ代头孢菌素类 745 4.00 8 980 35 969 8 992.25 1.51 头孢米诺 头霉素类 626 2.00 7 405 15 815 7 907.50 1.26 头孢唑肟 Ⅲ代头孢菌素类 503 4.00 6 004 25 117 6 279.25 1.04 左氧氟沙星 喹诺酮类 402 0.50 4 963 2 561 5 122.00 0.85 头孢吡肟 Ⅳ代头孢菌素类 374 2.00 4 584 9 010 4 505.00 0.93 头孢替唑 Ⅰ代头孢菌素类 370 6.00 4 573 25 383 4 230.50 1.27 头孢噻肟 Ⅲ代头孢菌素类 332 3.00 3 988 11 851 3 950.33 0.92 头孢替坦 头霉素类 306 4.00 3 675 14 862 3 715.50 1.73 庆大霉素 氨基苷类 305 0.24 3 680 890 3 708.33 0.87 头孢曲松 Ⅲ代头孢菌素类 284 2.00 3 562 7 253 3 626.50 1.42 头孢呋辛 Ⅰ代头孢菌素类 255 3.00 3 080 9 334 3 111.33 0.81 氨苄西林-舒巴坦 β-内酰胺类配伍的复方制剂 237 3.00 2 809 8 587 2 862.33 1.10 夫西地酸 其他类别抗生素 207 1.50 2 498 3 836 2 557.33 1.37 头孢西丁 头霉素类 205 6.00 2 319 14 306 2 384.33 1.06 头孢哌酮-他唑巴坦 Ⅲ代头孢菌素类 203 6.00 2 561 16 122 2 687.00 1.65 头孢甲肟 Ⅲ代头孢菌素类 184 2.00 2 225 4 650 2 325.00 1.05 氨曲南 单环β-内酰胺类 174 4.00 2 136 8 430 2 107.50 1.01 哌啦西林 青霉素类 170 14.00 2 048 29 634 2 116.71 1.38 环丙沙星 喹诺酮类 168 0.50 2 020 1 193 2 386.00 1.01 头孢唑林 Ⅰ代头孢菌素类 165 3.00 1 985 6 013 2 004.33 1.10 亚胺培南 β-内酰胺类配伍的复方制剂 157 2.00 1 980 3 988 1 994.00 0.91 美罗培南 碳青霉烯类 141 2.00 1 705 3 568 1 784.00 1.41 莫西沙星 喹诺酮类抗 139 0.40 1 610 684 1 710.00 1.23 头孢哌酮-舒巴坦 Ⅲ代头孢菌素类 124 8.00 1 599 13 854 1 731.75 2.00 苯唑西林 青霉素类 109 2.00 1 455 2 922 1 461.00 1.03 阿米卡星 氨基苷类 105 1.00 1 337 1 341 1 341.00 0.80 替卡西林-克拉维酸 β-内酰胺类配伍的复方制剂 105 18.00 1 368 25 221 1 401.17 0.83 美洛西林-舒巴坦 复方制剂 94 7.60 1 214 9 306 1 224.47 1.18 氟康唑 抗真菌类 92 0.20 1 152 227 1 135.00 0.88 利福平 抗结核药 86 0.60 1 063 653 1 088.33 0.79 哌拉西林-他唑巴坦 复方制剂 59 14.00 721 10 106 721.86 1.22 阿莫西林-克拉维酸钾 β-内酰胺类配伍的复方制剂 58 4.80 706 3 436 715.83 1.37 万古霉素 糖肽类 56 2.00 691 1 486 743.00 1.02 替卡西林 青霉素 37 15.00 486 7 456 497.07 0.90 阿奇霉素 大环内酯 28 0.50 339 163 326.00 0.90 头孢硫脒 Ⅰ代头孢菌素类 22 3.00 283 867 289.00 1.09 利奈唑胺 恶唑酮类 19 1.20 234 289 240.83 1.41

表 1 神经内科下呼吸道感染住院患者抗菌药物利用参数

3 200例神经内科下呼吸道感染住院患者抗菌药物给药方式为静脉滴注和口服给药，合计12类38种抗菌药物，共8 506例次。使用抗菌药物天数为 (9.6±5.4) d，最长26 d，最短3 d。抗菌药物类别以头孢菌素类药物最多，排在前5位的抗菌药物类别分别为头孢菌素类65.34%(5 558/8 506)，β-内酰胺酶抑制剂及其与β-内酰胺类抗生素配伍的复方制剂10.39%(884/8 506)，喹诺酮类8.34%(709/8 506)，氨基苷类4.82%(410/8 506)，青霉素类3.72%(316/8 506)。DUI值最大的抗菌药物为头孢哌酮-舒巴坦 (2.00)，其次为头孢替坦 (1.73)，再次为头孢哌酮-他唑巴坦 (1.65)、头孢他啶 (1.51)、头孢曲松 (1.42)；DUI值最小的抗菌药物为头孢匹罗 (0.66)，其次为利福平 (0.79)，再次为阿米卡星 (0.80)、头孢呋辛 (0.81)、替卡西林-克拉维酸 (0.83)；DUI值接近1的抗菌药物为：氨曲南 (1.01)、环丙沙星 (1.01)、万古霉素 (1.02)、苯唑西林 (1.03)、头孢唑肟 (1.04)、头孢甲肟 (1.05)。

药物利用评价 (drug use evaluation, DUE) 是药物流行病学的重要分支之一，也是临床药学工作的重要内容之一；药物利用评价定性研究主要侧重于评价临床用药的合理性^[8-13]。本研究在前期药物流行病学调查的基础上，进一步分析辽宁省两城市神经内科下呼吸道感染住院患者抗生素的药物利用情况。神经内科住院患者老年人的比例很大，患者年龄偏高、免疫力较低、常伴意识障碍，患者继发医院感染的概率很高，尤其是下呼吸道感染^[14-15]。神经内科住院患者合并下呼吸道感染是导致其病情加重或死亡的重要原因，抗菌药物的选择是影响患者预后的主要因素。本研究结果提示辽宁省两城市神经内科下呼吸道感染住院患者抗菌药物DUI值比较集中，但合理应用仍存在改进的空间。神经内科住院患者合并下呼吸道感染时，常常累及中枢神经系统。原因可能为：患者的气体交换受累，导致脑供氧不足；下呼吸道感染使患者体温升高、代谢增加、耗氧量增加。脑缺氧加重。神经系统疾病与下呼吸道感染形成恶性循环，导致患者的病情加重。本研究前期结果表明，辽宁两城市神经内科住院患者下呼吸道感染革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌为主，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌为主。本研究结果提示，抗菌药物的选择以头孢菌素类药物最多，使用例次排在前3位的类别分别是头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂及其与β-内酰胺类抗生素配伍的复方制剂、喹诺酮类，提示药物类别的选择基本合理。具体应用过程中，利用较合理的抗菌药物为：环丙沙星、氨曲南、万古霉素、苯唑西林、头孢唑肟、头孢甲肟；可能存在用药剂量过大、时间偏长、次数过多问题的抗菌药物为头孢哌酮-舒巴坦、头孢替坦、头孢哌酮-他唑巴坦、头孢他啶、头孢曲松；可能存在剂量不足、疗程不足问题的抗菌药物为头孢匹罗、利福平、阿米卡星、头孢呋辛、替卡西林-克拉维酸。抗菌药物过量使用容易引起毒副作用，增加不良反应发生的概率；抗菌药物使用不足容易增加耐药菌株的产生，降低抗菌效力。本研究在为临床医生提供经验性治疗用药参考的同时，提示临床医生要以病原学检查结果指导抗菌药物的选用。综上所述，辽宁两城市神经内科下呼吸道感染患者抗菌药物DUI值比较集中，但仍需进一步加强对抗菌药物合理性应用的监管。