用药行为往往反映医生的临床服务水平^[1]。处方是医生用药行为的具体记录。通过对处方的调查和分析，不仅能反映基层医务人员的医疗素质, 一定程度上也能反映农村医疗卫生服务存在的问题，这对提高医疗服务质量具有重要意义^[2]。在我国农村地区，医疗资源配置不平衡，药品监管体系薄弱，药品质量不过关，处方行为不规范等问题制约着卫生服务质量的发展^[3]。不良用药行为既危害人类健康，又加重了社会和患者的经济负担。世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 早在1985年内罗毕会议即提出合理用药的概念，并提出合理用药的国际指标^[4]。处方评价旨在促进合理用药，对规范医务人员的处方行为和药学人员的调剂行为具有重要意义^[4]。崔颖等^[5]关于新型农村合作医疗实施后的云南省乡、村两级医疗机构的处方评价，不仅报告了基层医疗用药现状及存在问题，更进一步提出了合理用药的改进对策。本研究以WHO推荐的合理用药调研的部分国际指标及其他指标为参考，采用分层整群抽样方法，对甘肃省农村地区51个基层医疗机构2014年的4 689张门诊处方进行调查分析，了解甘肃省基层医生的处方行为、用药现状及存在问题，为规范基层医生的用药行为，促进其合理用药，提高医疗服务质量提供参考依据。

采用分层整群抽样方法，先根据地区行政级别将甘肃省农村地区所有医疗机构分为3层 (县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室)，再根据经济发展水平和地理分布，从中部、西部和东部地区分别随机抽取1个县 (分别为皋兰县、临泽县和静宁县)，调查每个县的所有县级医疗机构，包括县医院、县中医院、妇幼保健院 (中心) 等；每个县随机抽取3个乡 (镇)，调查其所有乡 (镇) 卫生院；每个乡 (镇) 里随机抽取3个村，调查其所有村卫生室。共调查15个县级医疗机构，9个乡镇卫生院和27个村卫生室。在每个样本单位中，随机抽取2014年门诊处方每月各15张，填写门诊处方合理用药调查表。

直接查阅处方，调查内容包括诊断，中成药、抗菌药物、激素等药物使用情况，针剂和静脉滴注情况，药品费用及处方总金额等。根据WHO推荐的合理用药调研的部分国际指标及其他指标^[4]，采用药品平均使用率、100%使用率、单张处方平均费用等分析调查内容。

采用Access软件建立数据库及管理数据，用Excel 2003软件对数据库进行数据分析。

共收集门诊处方4 689张，所有处方均有明确诊断。其中，县级医院处方360张，妇幼保健院处方367张，乡镇卫生院处方1 072张，村卫生室处方2 890张。

表 1

表 1 农村基层医疗机构的处方行为 (张，%) 处方行为 平均水平 医院 妇幼保健院 乡镇卫生院 村卫生室 处方数 % 处方数 % 处方数 % 处方数 % 使用抗生素 (种) 53.89 126 35.00 237 64.58 543 50.70 1 620 56.07  1 39.13 119 33.06 91 24.80 378 35.23 1 247 43.16  2 13.50 7 1.94 140 38.15 150 14.07 335 11.60  3 1.11 0 0.00 5 1.36 13 1.21 34 1.18  ≥4 0.15 0 0.00 1 0.27 2 0.19 4 0.14 静脉滴注 30.73 54 15.00 109 29.70 355 33.18 921 31.91 使用激素 3.07 15 4.17 0 0.00 45 4.19 93 3.32 基本药物目录药品使用情况 80.50 2 0.60 364 99.20 986 91.90 2 422 83.80  100%使用处方 12.50 0 0.00 86 23.40 142 13.20 356 12.30 医保/新农合目录药品使用情况 80.60 3 0.80 365 99.50 992 92.50 2 419 83.70  100%使用处方 12.30 0 0.00 86 23.40 135 12.60 358 12.40

表 1 农村基层医疗机构的处方行为 (张，%)

调查数据显示，53.89%的门诊处方应用了抗生素，其中使用≥3种抗生素的处方占比1.26%。各类农村基层医疗机构中，抗生素使用率在35%~64.58%，最高者为妇幼保健院，最低者为医院 (县级综合医院和中医院)。联合使用≥4种抗生素的处方主要见于妇幼保健院、乡镇卫生院和村卫生室。

所有门诊处方中，激素平均使用率为3.07%。其中，乡镇卫生院激素处方使用率最高 (4.19%)，妇幼保健院激素处方使用率为零。

所有处方中，静脉滴注使用率为30.73%。乡镇卫生院静脉滴注使用率高达33.18%；妇幼保健院和县级医院的静脉滴注使用率均低于平均水平，分别为29.7%和15%。

被调查处方中，基本药物目录、医保/新农合目录药品的平均使用率分别是80.5%和80.6%，其中妇幼保健院的目录药品使用率均接近于100%，医院的目录药品使用率均低于平均水平。完全使用基本药物目录药品的处方比例为12.5%，100%使用医保/新农合目录药品的处方比例为12.3%，其中妇幼保健院最高，而医院最低。

表 2

表 2 农村基层医疗机构的处方药品费用情况 (单位：元) 类别 平均 水平 医院 乡镇卫生院 村卫生室 处方数 (张) 总金额 平均值 处方数 (张) 总金额 平均值 处方数 (张) 总金额 平均值 单张处方药品费用 27.92 296 15 284 51.64 1 012 26 312 26.00 2 773 72 345 26.09 单张处方总金额 32.94 296 16 816 56.81 1 012 31 053 30.68 2 773 86 559 31.21

表 2 农村基层医疗机构的处方药品费用情况 (单位：元)

共有4 081张处方报告了费用数据，其药品总费用为113 941元，平均单张处方药品费用为27.92元；处方总金额为134 428元，平均单张处方费用总金额为32.94元。其中，医院 (县级综合医院和中医院) 的平均单张处方药品费用和处方总金额最高，其次是村卫生室，乡镇卫生院最低。

调查发现，甘肃省农村地区抗生素处方的平均使用率为53.89%，已超出WHO合理用药标准及国家抗生素使用规定^[6]。抗生素联合使用处方比例为14.76%，虽然低于WHO报告的亚非国家的平均水平^[7]，但≥3种抗生素联用的处方比例却较高。长期以来，患者错误地将抗生素理解为消炎药，形成了对抗生素药物的过度依赖，对医生的用药行为产生了无形压力^[8]；加之基层医生相关知识及经验较为有限，基层医疗卫生机构普遍缺乏健全的药品监管制度，导致抗生素使用不合理现象在农村地区依然存在。抗生素使用不合理可能给患者带来药品不良反应增加，致病菌耐药性增多，继发医源性疾病，经济负担加重等系列不良后果^[9]。因此，规范基层医师的抗生素使用行为仍是甘肃省医药监管中不可忽视的重要问题。

在激素应用方面，本调查结果显示，甘肃省农村基层医疗机构激素处方的平均使用比例只有3.07%，低于我国农村合理用药评价指标体系界定的激素处方比例9.95%的标准^[10]，可见激素用药规范制度在甘肃省农村地区已初显成效。但是，随着农村地区医药市场的不断扩大，卫生人才的流动，有关部门对激素使用规范制度的落实仍然不可松懈。药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗免疫、抗病毒、抗休克等作用^[11]，却往往因为医师片面追求“立竿见影”、“药到病除”等治疗效果，忽略其加重感染、引发多种医源性疾病、加重不良反应等严重副作用，而在临床上存在盲目、过度使用激素的现象，特别是农村地区^[12]。基层医生要经常学习药物知识，接受药物知识培训，准确掌握激素临床应用指征及其副作用，慎用激素。

在给药途径方面，本调查结果显示，甘肃省农村基层医疗机构使用静脉滴注的处方比例为30.73%，尤其以乡镇卫生院和村卫生室为高，依然达不到WHO提出的医疗机构门诊合理用药标准^[9]。一般而言，根据患者疾病及其病情，给药途径的选择顺序是：口服-肌肉注射-静脉滴注。其中口服用药费用低，无创伤，是最安全的用药方法^[13]。农村地区更应提倡口服给药，遵循“能口服不肌注，能肌注不静脉注射”的原则^[9]。

在基本药物目录和参保药品使用方面，本研究被调查处方中其完全使用率并不高，而且单张处方平均药品费用已达27.92元。农村基层卫生机构承担农村居民基本卫生保健的重责^[14]。基本药物、医保/新农合目录药品供应种类偏少，医生使用率偏低，可能是导致这种处方行为的主要因素，进而导致医疗费用偏高，农村居民“看病难”、“看病贵”的问题依然存在。卫生管理部门有必要及时开展农村地区常见病与多发病以及用药调查，根据需求补充调整基本药物、医保/新农合目录药品种类，特别加强和推广参保药物在基层医院的使用，遏制因追求经济利益而使用非基本药物或高价药的现象^[15]。

综上所述，甘肃省农村地区医疗用药在抗生素使用、给药途径、基本药物目录及参保药品使用等方面还存在一定程度的不合理性。建议：(1) 加强特殊药物，如抗生素、激素等在基层医疗卫生机构的临床使用监管制度，重视合理用药原则^[8]；(2) 通过逐级培训改善基层医生的服务水平，强化其基本医疗知识和规范用药意识^[14]；(3) 将药品基本知识纳入健康普及教育，提高农村居民对抗生素等药品使用的正确认知^[9]；(4) 加强和推广参保药物在基层医院的使用，净化农村医疗服务市场，创造一个良好的农村医疗服务市场环境^[16]。