在中国，人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV) 经异性性传播途径感染的比例已经由2006年的30.6%上升到2013年的69.4%^[1]，而正确并坚持使用安全套依然是防止HIV通过性传播最有效的方式之一^[2]。有研究显示，中国女性性工作者的HIV现患率约为3.0%，是普通女性感染HIV可能性的50倍^[3]，她们已成为HIV由高危人群向普通人群传播的重要桥梁^[4]。与此同时，很多地区女性性工作者能够坚持使用安全套的比例并不理想^[5-8]，这极易导致HIV在女性性工作者与嫖客群体之间的传播，继而传染给其他人群。而大龄女性性工作者 (older female sex workers，OFSWs) 往往会因经济、家庭、竞争等多方面压力促使其为嫖客提供无套性交等更具吸引力的服务^{[7, 9]}，从而增大这一群体感染、传播HIV的可能性。为了解不同因素对OFSWs坚持使用安全套这一行为的影响，为疾病控制部门制定干预措施、确定工作重心提供依据，本研究于2014年3-6月对山东省青岛市420名OFSWs进行调查，结果报告如下。

采用respondent-driven sampling (RDS) 方法在青岛市招募研究对象。纳入标准为：(1) 在青岛生活时间＞3个月的女性；(2) 年龄≥35岁；(3) 自述在接受调查前的1个月每周至少提供过1次以性服务换取金钱或违禁毒品。定义年龄≥35岁为OFSWs依据2012年开展的定性研究结果^[10]。调查在当地有经验的卫生部门工作人员的推荐下，招募到4名合格的“种子”，给每名种子发放3张招募卡，并向其介绍招募成员的条件，让其推荐1~3名熟悉的合格OFSWs，新招募到的成员再充当“种子”，依次推动招募链的延伸，直至研究对象的3个以上基本特征的理论平衡构成比与样本实际构成比的平均绝对偏差 < 2%，样本达到平衡即停止招募^[11]。为推动招募链的延伸，研究过程实行“双重激励”制度，每名参与者及其每成功介绍1名成员给予小额现金激励。共招募到420名合格研究对象。

使用中国社会网络调查问卷^[12-13]对招募到的研究对象进行问卷调查，获取完整有效问卷420份。调查遵循知情同意、匿名原则，由统一培训的女调查员进行一对一面对面访谈调查，减少调查者偏倚和被调查者顾虑；采用计算机辅助问卷调查，设置了智能跳转和自动排错，调查的同时生成数据库，减少了信息逻辑错误、缺失及二次录入出错等问题。调查问卷包括社会人口学特征 (年龄、民族、户籍所在地、教育程度、婚姻状况、每月性交易收入)、性工作环境因素 (性交易场所、客人暴力情况等)、健康或高危行为因素 (与艾滋病传播途径相关知识有关的11道题目、艾滋病检测、吸毒情况等) 与安全套使用情况等^[14-15]。

在Questionnaire Development System 2.6.1建立数据库，采用SPSS 19.0进行统计分析，P < 0.05为差异有统计学意义。以调查前1个月内是否在每次性交易中均与客人使用安全套作为因变量，其他变量作为自变量，先使用χ²检验进行单因素分析，然后将自变量按照不同的分类因素采用层次logistic回归分析法 (hierarchical logistic regression) 构建3个模型，在模型1中纳入单因素分析中社会人口学特征P < 0.10的变量，在模型2、模型3中分别依次纳入性工作环境因素以及健康或高危行为因素的变量。通过最终模型 (模型3) 中OR值及95%CI判断各个自变量与因变量的关联程度，通过ΔR²(R²的改变量) 表示某类因素能够解释OFSWs既往1个月每次均坚持使用安全套这一行为的贡献所占比例^[16]。

420名调查对象年龄为35~60岁，平均年龄为 (42.53±6.37) 岁；其中汉族413人，占98.33%，其他民族7人，占1.67%；青岛户籍115人，占27.38%，外地户籍305人，占72.62%；教育程度小学及以下、初中、高中及以上分别为193、193与34人，所占比例分别为45.95%、45.95%与9.10%；每月性交易收入为0~4 999、5 000~9 999、≥10 000元分别为94、218与108人，所占比例分别为22.38%、51.90%与25.71%。

表 1

表 1 青岛市OFSWs既往1个月安全套使用情况单因素分析 变量 未使用 使用 合计 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 民族a   汉族 278 67.31 135 32.69 413 98.33 4.649 0.044   其他 2 28.57 5 71.43 7 1.67 教育程度   小学及以下 148 76.68 45 23.32 193 45.95 16.898 0.000   初中 110 56.99 83 43.01 193 45.95   高中及以上 22 64.71 12 35.29 34 8.10 每月性交易收入 (元)   0~ 47 50.00 47 50.00 94 22.38 15.772 0.000   5 000~ 159 72.94 59 27.06 218 51.90   10 000~ 74 68.52 34 31.48 108 25.71 性交易场所   非固定场所 189 71.59 75 28.41 264 62.86 7.756 0.005   固定场所 91 55.15 65 39.39 156 37.14 周围其他大龄小姐坚持使用安全套   少数或无 12 80.00 3 20.00 15 3.57 10.133 0.006   多数 192 71.11 78 28.89 270 64.29   全部 76 56.30 59 43.70 135 32.14 在性服务过程中是否遭受过客人的暴力   否 129 58.64 91 41.36 220 52.38 13.407 0.000   是 151 75.50 49 24.50 200 47.62 有过吸毒行为   否 211 61.52 132 38.48 343 81.67 22.335 0.000   是 69 89.61 8 10.39 77 18.33 注：a采用Fisher确切概率法检验。

表 1 青岛市OFSWs既往1个月安全套使用情况单因素分析

青岛市OFSWs在既往1个月内每次性交易中均与客人使用安全套的比例为33.33%(140/420)，而26.27%(110/420) 在最近一次性交易中未使用安全套。单因素分析结果表明，不同民族、教育程度、每月性交易收入、性交易场所以及周围其他大龄小姐坚持使用安全套、在性服务过程中遭受过客人的暴力、有过吸毒行为的OFSWs在既往1个月内每次性交易中均与客人使用安全套的比例不同，差异均有统计学意义；不同年龄、户籍所在地、婚姻状况、从事性交易时间、艾滋病传播知识知晓情况、艾滋病检测、接受过与性病或艾滋病相关服务的OFSWs在既往1个月内每次性交易中均与客人使用安全套的比例之间差异无统计学意义。

表 2

表 2 青岛市OFSWs既往1个月安全套使用影响因素层次logistic回归分析 因素 参照组 模型1 模型2 模型3 OR值 95%CI OR值 95%CI OR值 95%CI 社会人口学特征   其他民族 汉族 1.188 0.956~1.477 1.182 0.941~1.485 1.146 0.911~1.441   受教育程度  初中 小学及以下 2.268c 1.477~3.556 2.224b 1.388~3.564 2.288b 1.389~3.769     高中及以上 1.104 0.475~2.566 1.286 0.526~3.142 1.208 0.483~3.019   每月性交易收入 (元) 5 000~ 0~ 0.402b 0.233~0.693 0.325c 0.178~0.591 0.330b 0.177~0.618     10 000~ 0.456a 0.248~0.836 0.302b 0.153~0.600 0.323b 0.157~0.666 性工作环境因素   性交易场所为非固定场所 固定场所 0.506b 0.313~0.817 0.469a 0.284~0.774   从事性交易时间≥4年 < 4年 0.966 0.573~1.628 0.939 0.545~1.617 周围其他大龄小姐坚持使用安全套   多数 全部 0.191a 0.045~0.813 0.169a 0.038~0.745   少数或无 0.395c 0.242~0.644 0.379c 0.228~0.630 在性服务过程中遭受过客人的暴力 未遭受过 0.550a 0.342~0.886 0.587a 0.353~0.977 健康或高危行为因素   知晓艾滋病传播知识 不知晓 0.998 0.573~1.741   做过艾滋病检测 未做过 1.171 0.587~2.338   接受过与性病、艾滋病相关的服务 未接受过 1.212 0.502~2.931   吸毒 否 0.179c 0.079~0.406 R2 0.102 0.200 0.262 ΔR2 - 0.098 0.062 注：a P < 0.05，b P < 0.01，c P < 0.001。

表 2 青岛市OFSWs既往1个月安全套使用影响因素层次logistic回归分析

社会人口学特征、性工作环境以及健康或高危行为这3类因素能够解释OFSWs既往1个月每次均坚持使用安全套这一行为的贡献分别为10.2%、9.8%、6.2%，其中教育程度为初中的OFSWs使用安全套的可能性更大；每月性交易收入较高、在非固定性交易场所工作、周围其他大龄小姐较少使用安全套、在性服务过程中遭受过客人的暴力、有过吸毒行为的OFSWs使用安全套的可能性更低。

中国自20世纪80年代开始实行改革开放政策，青岛市作为山东省沿海开放城市，因其气候温和、交通便利和优惠政策，吸引了许多国内外投资者和游客^[17]。而伴随着经济和娱乐业的飞速发展，作为市场经济的不良副产品，非法性服务行业呈现出急剧增长趋势^[18]。青岛市OFSWs在既往1个月内每次性交易中均与客人使用安全套的比例仅为33.3%，低于中国其他地区 (上海63.1%^[5]，呼和浩特59.6%^[6]，广西53.0%^[7]，济南47.1%^[8])，应当引起疾病控制部门的高度重视。

社会人口学特征可以反映出个体在社会环境中的生活特点，是影响个体产生其他行为的基础。Ekere等^[19]曾提出社会人口学特征因素是个体使用安全套的重要影响因素之一。本次调查发现，OFSWs既往1个月坚持使用安全套这一行为能够由社会人口学特征所解释的部分最高，达10.2%。其中，OFSWs每月性交易收入与这一行为关联程度最高，然而既往国内外多项研究^{[5, 20-21]}均未发现FSWs的收入与其是否坚持使用安全套这一行为存在显著联系。另外，本研究为横断面调查，故尚不能确认是较高的收入导致其在性交易中不坚持使用安全套，还是因为她们不坚持使用安全套而吸引更多的客人或获取更多的金钱回报，从而导致收入的增加。Tamene等^[22]发现教育程度越高，FSWs在性交易过程中坚持使用安全套的可能性越高，但也有研究认为FSWs的教育程度对这一行为并无影响^[23]。本研究结果表明，较低的教育程度是OFSWs人群使用安全套的危险因素。出现这一现象的原因，可能是教育程度较低者所能接受和理解预防艾滋病、性病等相关知识的能力有限^[24]，而且与客人在安全套使用问题上的沟通能力、协商技巧也不如教育程度高者^[25]。

Ang等^[26]研究认为，性工作环境因素是改变FSWs使用安全套行为的重要影响因素之一，本次研究同样发现性工作环境因素会对OFSWs既往1个月每次均坚持使用安全套这一行为产生较大影响。其中，周围其他大龄小姐使用安全套情况对这一行为关联程度最高，即若OFSWs周围其他大龄小姐均使用安全套，那么其坚持使用安全套的可能性明显增高。2项关于国内FSWs群体的定性研究均表明，她们使用安全套的行为会受到其他FSWs的影响^[27-28]。当FSWs形成一个集体时，所产生的集体效能和集体动因可以提升每个个体的自我效能感和自信程度^[29]，加之个体之间的同伴教育^[30]，均会对FSWs坚持使用安全套的行为产生促进作用。因此，当OFSWs这一集体中有更多的个体经常使用安全套而发展成为一个集体行为时，会对周围其他OFSWs使用安全套这一行为产生正面影响。

印度^[31]和孟加拉国^[32]的2项研究均显示，在街边等非固定场所工作的FSWs使用安全套的比例低于在其他场所工作者。在墨西哥和美国边境2个城市的调查同样显示，在室内固定场所工作的FSWs与普通客人发生性交易时使用安全套的可能性是非固定场所者的7.2倍^[33]。在固定场所工作的OFSWs有时会集体购置安全套，这样不仅节省金钱，而且也方便她们在工作场所贮备一些安全套；同时，场所的老板一般对她们使用安全套持支持态度，这些因素很可能是她们能够坚持使用安全套的主要原因^[27]。而在街边、旅店、出租屋等这些非固定场所的FSWs往往没有存放安全套的固定位置，她们在招揽到客人后可能无法及时寻找或购买到安全套就要开始提供服务，从而降低其使用安全套的可能性。在性交易过程中，男性对于性交过程中是否使用安全套起到主要的支配作用^[34]。当他们在醉酒^[35]、吸毒^[7]或认为使用安全套影响快感^[36]时，部分人甚至会采取暴力手段强迫OFSWs放弃使用安全套。而OFSWs在心理上的孤立无援感^[37]以及生理方面的弱势地位，使得她们对于客人的暴力行为无法采取合适的自我保护手段，甚至担心反抗反而会招致更严重的暴力行为^[38]，因此很多情况下只能听从客人的要求而放弃使用安全套。

健康或高危行为因素能够解释OFSWs既往1个月坚持使用安全套这一行为所占比例为6.2%，虽然低于其他2类因素，但吸毒者坚持使用安全套的可能性明显低于不吸毒者，吸毒行为对降低OFSWs在性交易中使用安全套的可能性有很大影响。尤其是一些新型毒品容易使人处于迷幻和性兴奋状态，若OFSWs在吸食这类毒品之后发生性交易，则极易受药物作用影响而发生高频率、无保护的性行为^[4]。而一旦OFSWs对毒品产生依赖，那么很多情况下她们将不得不接受无保护性行为以获取更多毒资或者直接用性交易换取毒品^[39]，从而明显降低她们使用安全套的可能性。

如前文所述，因横断面调查在确定因果关系时的先天局限性，故影响因素与安全套使用情况之间的因果关联有待进一步的队列研究确证；出于期望偏倚和回忆偏倚，被调查者自我报告敏感性行为时可能存在信息偏倚。

每月性交易收入、周围其他大龄小姐使用安全套情况以及吸毒分别是OFSWs的社会人口学特征、性工作环境、健康或高危行为这3类因素中关联程度最高的变量。疾病控制部门在今后的工作中，应当重点关注高收入、吸毒的OFSWs群体，同时通过相关干预提升同伴教育水平以使经常使用安全套发展成为集体行为，从而促进她们坚持使用安全套，降低感染和传播艾滋病与梅毒的风险。