目前，全球正处于快速老龄化阶段。据世界卫生组织预测，2050年>65岁老年人将达到15亿^[1]；全国老龄办发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》显示，预计到2020年中国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%^[2]。同时，高龄老人、失能老人、慢性病老人、空巢老人数量持续增长，又进一步加剧了人口老龄化的严峻性。由于老年人群常罹患多种疾病，多重用药现象普遍存在^[3]；与年龄相关的药代动力学和药效动力学的改变 (如营养不良、机体脂肪比例增加，机体含水量和肝肾功能下降)，又影响了药物在老年人体内的分布、代谢和排泄；通常药物安全性和有效性研究也将老年人群排除在外^[4]。因此，老年人不合理用药问题突出。有研究表明，20%的老年人使用了至少1种潜在不恰当用药 (potentially inappropriate medicines，PIM)^[5]。而老年人PIM与跌倒、急诊入院、住院时间延长、医疗花费增加、死亡等不良药物相关事件 (adverse drug events，ADEs) 密切相关^[6]。在美国，近2/3老年人因意外药物过量而住院，67%的住院老年人涉及4种药物的单独或联合使用^[7]。

1 老年人潜在不恰当用药现状

PIM是指处方药物有效性尚未确立和/或不良药物事件风险超过预期的临床获益，同时缺少较安全的可替代药物^[8]。PIM概念包含以下3方面内容：(1) 过度用药，即使用一种或多种无用药指征的药物；(2) 错误用药，即药物的使用无偱证医学证据或缺乏成本效益，有发生潜在ADEs的风险；(3) 遗漏用药，即对疾病预防或治疗有益的药物的遗漏使用或剂量不足^[9]。日本一项针对居家护理老年人ADEs现状调查发现，48.4%的老年人存在至少一种不恰当用药^[10]。赖小星等^[11]调查国内某三级甲等医院178例多重用药 (口服药药物种类≥5种) 的老年住院患者，发现老年人平均服用口服药10.3种，中药使用率达60.7%，其中有药物不良反应史者占39.3%，27.0%的老年人存在不恰当用药。Stevenson等^[12]研究显示，高达50%的ADEs可以通过筛查不恰当用药进行预防。因此，识别PIM是确保老年患者用药安全非常重要的措施。

2 国外老年人PIM评价工具研究进展

目前，国外已研制出多种老年人PIM评价工具，主要有基于主观判断的模糊 (implicit) 方法^[13]和基于客观标准的明确 (explicit) 方法^[14]2种。

2.1 Implicit方法

该方法是以患者为中心，依据评价者的专业知识来判断处方药物使用是否恰当的方法^{[9, 13]}。常用药物合理指数 (medication appropriateness index，MAI) 对每种药物的合理性进行打分，然后给出“合理”、“不很合理”和“不合理”的评分结果。MAI包括以下10个评分项目：(1) 药物的适应症是否正确；(2) 药物对病情是否有效；(3) 药物剂量是否正确；(4) 药物使用指导是否正确；(5) 药物使用指导是否具有可操作性；(6) 是否会发生有临床意义的药物相互作用；(7) 是否会发生有临床意义的药物-疾病相互作用；(8) 是否存在不必要的重复用药；(9) 药物治疗疗程是否可接受；(10) 是否存在治疗效果相同、但价钱更便宜的药物^[15]。MAI目前已在美国、英国、丹麦和荷兰等国家得到推广应用^[16]，但是比较耗时 (每种药物评价约需10 min)，在繁忙的临床工作中实施较困难，从而限制了其临床应用。

2.2 Explicit方法

该方法是以疾病或药物为导向，通过德尔菲专家咨询法，制定出老年人PIM目录，评价者再依据该目录判断处方药物使用是否恰当的方法^[14]。与implicit方法相比，explicit方法可再创造度高，而且评价过程不需要太多的专业知识，因此在大规模研究中应用的成本较低^[17]。常用评价工具有Beers标准^[8]和screening tool of older people′s prescriptions/screening tool to alert to right treatment (STOPP/START) 标准^[18]。

2.2.1 Beers标准

由美国加利福尼亚大学老年医学专家Beers^[8]最先提出，而后经过4次修订与更新^{[14, 19-20]}，2015年美国老年医学会发布了最新修订版^[21]。与以往Beers标准只包含老年人PIM、老年人疾病状态相关的PIM和老年人慎用药物3个目录相比，2015版新增了老年人应避免的非抗感染药物相互作用和老年患者根据肾功能应避免或减少剂量的非抗感染药物2个目录^[21]。2015版Beers标准取得了突破性的进展，几乎涵盖了老年人过度用药和错误用药的所有内容，在筛查老年人PIM方面有独到的优势，但是目前中国还没有开展相关的实证性研究。

2.2.2 STOPP/START标准

2008年由爱尔兰Cork大学附属医院组织18名老年学专家通过德尔菲法制定^[18]，2014年修订了第二版^[22]。老年人不恰当处方筛查工具 (STOPP) 包含80条老年人PIM目录；老年人处方遗漏筛查工具 (START) 则列出了34条可能被忽略的药物治疗目录^[22]。该标准目前已广泛应用到社区居家老年人、急诊、住院慢性病老年患者的处方药物筛查工作中^[23]。但是STOPP/START标准按生理系统划分，并未注明具体的药物名称，容易造成跨地区使用的困难。

2.2.3 其他标准

加拿大、澳大利亚、法国、德国、挪威、瑞典、意大利、奥地利、泰国、韩国、日本等国家和我国台湾地区纷纷通过德尔菲专家法制定了自己的老年人PIM筛查目录^[17]。其中，加拿大目录列出了PIM的风险点和替代治疗方案；德国目录补充了防范措施，包括保护剂、临床随诊、重点监测、剂量调整和必要检查等，增加了临床实用性；台湾目录通过遴选当地上市的且Beers标准、STOPP标准和德国目录都包含的药物或药物类别而制定，因此内容更加简洁，也更符合当地用药特色，便于区域内推广使用^[24]；日本目录适用于器官功能和生活能力低下的>75岁老年人，通过筛选15种疾病治疗或预防药物的系统评价或临床指南整理而成，证据等级更高^[25]。由于国情的不同，以上所有explicit方法均不涉及老年人中草药的不恰当使用问题。

3 国内老年人PIM评价工具研究进展

国内研究主要是运用Beers标准、STOPP/START标准及国内学者自制的PIM评价工具来调查住院、门诊和社区>65岁老年人潜在不恰当用药的现状。

3.1 Beers标准和STOPP/START标准在中国应用

国内学者最常采用Beers标准和STOPP/ START标准来评价老年人PIM。例如，李旭琴等^[26]运用Beers标准对上海15个社区进行调查，发现30.4%的老年人存在药物相关PIM，7.3%存在疾病状态相关PIM，47.2%存在Beers标准未包括的潜在不恰当用药；王瑞等^[27]运用Beers标准调查某医院门诊老年患者发现，5.4%的老年人存在至少一种PIM，8.0%存在至少2种PIM，11.8%存在Beers标准未包含的PIM；周海峰等^[28]以Beers标准联合STOPP/START标准调查上海某三级甲等医院住院老年患者的潜在用药风险发现，20.6%的老年人存在PIM；顾艳等^[29]调查上海市某区级医院发现26.3%的老年住院患者存在PIM。上述研究显示：社区老年人PIM发生率最高；门诊老年患者病情较轻，PIM发生率最低；医院级别越低，住院老年患者PIM发生率越高。此外，由于Beers标准和STOPP标准所筛查出的老年人不恰当使用的药物种类重复较少，因此两者可以互补共同对临床处方进行评价：比如，Beers标准筛查出中、长效苯二氮卓类不恰当使用频率最高；STOPP标准筛查出有痛风史者不恰当使用噻嗪类利尿药频率最高；START标准筛查出2型糖尿病未接受二甲双胍和糖尿病心血管风险未接受抗血小板治疗频率最高^{[28, 30]}。

3.2 中国老年人PIM评价工具

国内学者张晓兰等^[31]研制了老年人疾病状态下PIM目录，但是有关该目录的应用研究目前尚未见报道。国内学者闫妍等^[32]研制了老年人PIM目录，仅在林桂锋等^[33]对广东某三级甲等医院门诊老年患者用药风险的调查中使用了该目录，发现22.16%的老年人存在PIM，其中氯吡格雷所占比例最高，而舒乐安定、阿普唑仑等苯二氮卓类及吡唑坦等中枢神经系统不适当用药频率与Beers标准调查结果相似。2010年，国家卫生部发布了《医院处方点评管理规范 (试行)》(简称《规范》)^[34]，但该规范对不合理用药问题描述过于宽泛，评价结果易受到点评者知识水平的影响，不同层次的点评人员筛查出的老年人不恰当用药发生率差别较大^[35]，临床可操作性差。

总体而言，我国老年人PIM的调查多集中在北京、上海等一线城市，而对于二、三线城市尤其是欠发达地区的研究较少。采用更新修订的Beers标准和STOPP/START标准对这些地区老年人合理用药状况进行调查，将会有助于更全面地了解我国老年人PIM现状。另外，我国老年人常合并使用中药，遗憾的是，对于老年人中药合理使用问题，国内研究也较少涉及。

4 展望 4.1 加强社区全科医生关于老年人合理用药培训工作

《全国医疗卫生服务体系规划纲要 (2015-2020年)》^[36]指出，以常见病、多发病、慢性病为突破口，促进优质医疗资源下沉，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。社区将逐步承担起老年患者的管理重担，然而社区老年人不恰当用药现象普遍存在，药物相关不良事件时有发生，严重威胁着社区老年人的生命安全。因此加强对社区全科医生、药剂师关于优化处方用药的案例教学和培训工作，将有助于减少不恰当处方药物的使用概率^[5]，同时也是提高社区老年人用药安全和社区服务质量的重要举措之一。

4.2 加快老年人中药不恰当使用目录研发

目前老年人中药使用率已高达60.7%^[11]，并且随着国家《中医药发展战略规划纲要 (2016-2030年)》^[37]的出台，未来十五年我国中医药事业发展的脚步将会大大加快，未来老年人中药使用率也会更高。然而，目前几乎所有的老年人PIM评价工具都缺少中药内容，因此研发老年人中药不恰当合理使用目录将是未来确保我国老年人用药安全工作的重要内容之一。

4.3 应用信息化技术保障老年人用药安全

有研究显示，缺乏老年人PIM相关知识及没有充足时间使用PIM评价工具是医生开具不恰当处方药物的主要原因^[38]。因此，比利时政府建立了电子决策支持系统 (electrosurgical dissection system, eDS)，将计算机辅助处方提醒功能与欧洲老年人PIM目录、药物相互作用数据库以及根据肾功能调整剂量数据库相结合，为临床医生提供处方决策支持，有效地提高了药物治疗方案的合理性和准确性，减轻了医生的工作负担^[39]。2015年，国务院发布了《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》^[40]，进一步明确了我国医疗领域信息化技术的重要作用。因此，运用互联网信息化技术干预老年人不恰当用药也是我们未来的重要研究方向。