2017, Vol. 33
2. 江苏省疾病预防控制中心
疾病负担 (burden of disease，BOD) 是指疾病、伤残以及早逝对生命健康和社会经济造成的损失和影响，包括流行病学负担和经济负担2个方面。评价疾病负担的指标也因此被相应地划分为流行病学指标和经济指标2大类，主要包括健康损失、收入损失和生产损失3个方面[1-2]。疾病负担的严重程度，可作为确定卫生工作重点的依据，服务于有效的卫生决策。急性呼吸道传染病传播迅速，容易导致暴发流行，引起社会恐慌，社会经济负面影响大。为此，本文针对急性呼吸道传染病的疾病负担及评价方法的研究进展综述如下。
1 疾病的流行病学负担疾病的流行病学负担 (简称疾病负担，BOD) 是从对人群健康的描述发展而来，不同疾病对人类健康的威胁程度不同[3]。随着流行病学和人口学的变化，描述人群健康的指标以及疾病负担的评价方法不断发展，逐渐形成了一个多维的综合评价指标体系[3-4]。疾病负担研究的发展，主要经历了4个阶段：(1) 流行病学指标评价阶段；(2) 潜在损失寿命年 (potential years of life lost, PYLL) 和质量调整生命年 (quality adjust life years, QALY) 为标志的评价阶段；(3) 伤残调整生命年 (disability adjusted of life years, DALYs) 为标志的评价阶段；(4) 综合评价阶段[5-6]。
1.1 流行病学指标评价阶段1982年之前，疾病负担的评价主要是基于一些流行病学指标。如发病率/发病密度、死亡率、死因顺位、病死率、生存率、累计死亡率等。这类指标的优点在于容易获取、计算简便、结果直观易于比较，能够较好地反映疾病在人群中的流行程度和临床严重程度，但是评价较为表面，没有涉及疾病导致的早亡、伤残等对人类健康的潜在影响。如疾病导致青壮年的死亡和老年人的死亡，反映在死亡指标上是没有区别的，而实际上前者的社会损失显然大于后者。流行病学评价指标因其直观性和重要性一直沿用至今，在急性呼吸道传染病的疾病负担评价中的应用也十分广泛。Leder等[7]对澳大利亚墨尔本人的研究发现，平均每人每年发生2.2次呼吸道疾病，80%的人15个月内至少发生1次，其中 < 2岁儿童的比例更高达93%。Paul等[8]的研究发现，1976-1999年美国每万人住院病例中有99.0人是由H3N2型流感导致的，由H1N1和B型流感导致的人数则分别为55.9和81.4人。
肺炎链球菌是社区获得性肺炎的主要病原，也是导致儿童细菌性肺炎、脑膜炎和败血症的主要病因[9-10]。2000年全球疾病负担研究中发现肺炎链球菌感染导致的死亡占1~59个月儿童死亡的11%(8%~12%)，预防和治疗肺炎链球菌疾病可以显著降低儿童死亡率，尤其在非洲和亚洲南部这些流行严重的国家和地区[9]。Yoo等[11]估算韩国>50岁人群肺炎的疾病负担研究中认为，肺炎链球菌在所有典型肺炎的病例中占比最高 (22.4%)。肺炎链球菌肺炎的病死率为5.9%，高于社区获得性肺炎病例的总病死率 (3.2%)。Amodio等[12]研究发现所有肺炎住院病例中有9.5%是细菌性感染，其中28.4%的致病原是肺炎链球菌。
麻疹、风疹和腮腺炎这3种疾病均是急性呼吸道传染病，其中麻疹是发展中国家儿童死亡的最主要原因之一。麻疹是一种古老的急性呼吸道传染病，在未普及麻疹减毒疫苗之前发病率和死亡率极高[13]。中国是麻疹高流行的国家，自1965年普种麻疹减毒疫苗后流行状况有所控制。中国麻疹的发病率和死亡率从未进行麻疹疫苗接种时的766/10万和39.7/10万，下降到了2001年的1.39/10万和1.84/10万[14-15]。风疹主要引起后天获得性感染和先天性风疹综合征 (congenital rubella syndrome, CRS)。其中，CRS危害性极大，可以引起多系统，多器官的损害，导致流产、死胎、胎儿畸形等，据估计中国每年约出现4万例风疹病例，对患儿及其家庭以及社会造成重大负担[16]。胡咏梅等[17]对中国2010-2012年流行性腮腺炎流行病学特征分析发现，中国2010-2012年腮腺炎发病率有所增加，分别为22.40/10万、33.89/10万和35.59/10万，发病人群主要是儿童青少年。
1.2 潜在损失寿命年 (PYLL) 和质量调整生命年 (QALY) 为标志的评价阶段PYLL的提出是疾病负担研究发展的第二阶段的重要标志。该指标的算法最早是由美国学者Dempsey[18]在美国大都会保险公司统计公报出生预期寿命概念的基础上提出的。1977年Romeder[19]在《International Journal of Epidemiology》上发表文章，建议使用PYLL作为过早死亡原因顺位统计指标。1982年美国疾病预防控制中心采用了PYLL这一指标，其后该指标得到世界更多的专家学者的认可和运用[4, 20]。该指标在急性呼吸道疾病中使用并不多见，Viboud等[21]估计2009年的5-12月甲型H1N1流感造成约7 500~44 100人死亡，导致334 000到1 973 000年的潜在寿命损失。该指标从疾病所致减寿年数的角度评价疾病造成的健康损失，弥补了死亡率等流行病学指标的不足，进一步推进对疾病负担的认识。该指标还具有可加性，不同疾病所致的PYLL可以直接累加合计，使用方便[22]。但是该指标应用的前提是相同年龄个体的社会、经济价值平等，具有局限性，且该指标无法体现疾病所致伤残所引起的生命质量降低的健康损失。
与潜在损失寿命年相比质量调整生命年 (QALY) 评价更为全面，包含过早死亡和生命质量损失2个方面。该指标不仅评价生命的数量，还评价生命的质量。QALY的概念最早于1972年由Torrance[23]使用效用最大化模型计算健康时间间隔的费用时首次提出，在1976年首次由Zeckhauser和Shepard[24]使用。QALY给人的不同生命阶段的生命质量赋予不同的权重 (1代表完全健康，0代表死亡)，即效用值，从而将不完全健康的生命年数转化为完全健康的生命年 (QALY=生命年×效用值)，并且QALY还设定了比死亡更糟糕的健康状态 (负数)，使得对生命质量的评价更加科学合理。QALY可直接用于疾病负担的评价，但更多是在成本效用和成本效果分析中作为效用指标使用[25]。
1.3 伤残调整生命年 (DALYs) 为标志的评价阶段1993年世界卫生组织开展的全球疾病负担研究中，应用了DALYs作为衡量疾病负担的指标，从而弥补了PYLL的不足[26]。与QALY相比，DALYs不仅综合考虑了伤残 (伤残生命年, years lived with disability, YLDs) 和死亡 (损失生命年, years of life lost, YLLs) 两种状况对生命健康造成的损失，还引入了生命年的年龄权重 (年龄相对值) 和贴现率 (discounting rate, 时间相对值) 对结果进行加权调整。界定了不同年龄段的生命损失以及近期和远期生命损失的差异。DALYs在疾病负担研究中的应用非常广泛，也有许多研究将DALYs应用于成本效用分析等卫生经济学评价[25]。
目前慢性病疾病负担研究中DALYs的应用非常广泛[27-29]，但是在急性呼吸道传染病的疾病负担研究中使用还不多。Wielders等[30]估算2009年荷兰甲型H1N1流感造成的DALYs损失为5 800年，平均每个病例35年，与季节性流感相似，说明甲型H1N1流感流行所致的疾病负担并不比季节性流感更重。Gaunt等[31]使用DALYs指标对多种导致急性呼吸道传染病的病毒 (腺病毒，流感病毒A型和B型，副流感病毒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，呼吸道合胞病毒，偏肺病毒，鼻病毒和冠状病毒) 的疾病负担进行评价，发现呼吸道合胞病毒的DALYs在各个年龄组中均很高，尤其是 < 5岁，5~15岁和>65岁人群 (分别为每1 000住院病人67.7、22.9和107.9年)，是导致急性呼吸道感染的主要疾病负担。Niessen等[32]在评价B型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌疫苗等干预手段的成本效益时使用该指标，发现不同收入地区的成本效益不同，高收入地区 (120美元每DALY) 要优于低收入地区 (10~60美元每DALY)。虽然DALYs的应用已经十分广泛，但是其计算公式中的某些参数设置仍然存在一些争议。如将9~54岁人群的权重设定为>1，而将其他年龄人群的权重设定为 < 1，即青壮年的生命损失严重于儿童和老人相同年数的生命损失，对这种观点至今还存在质疑的声音[33]。此外，借鉴消费领域的概念，引入贴现率 (0~3%) 来弱化远期生命质量损失的影响，也遭到许多学者的反对，一方面认为生命质量的评价不能与消费混为一谈，另一方面则认为3%贴现率太低[34]。
1.4 综合评价阶段当前生物-心理-社会医学模式已逐渐被人们认同和接受，在这一医学模式下疾病负担的研究范畴不再局限于伤残和死亡，而得到了更进一步的扩展[35]，逐渐向心理学和社会学范畴转变[3]。
综合疾病负担评价方法涵盖了个人，家庭和社会3个方面的损失。综合考虑疾病带来的后果 (死亡、失能和康复)、损失 (个人健康损失、家庭经济损失和国家资源损失) 和影响 (生物、心理和社会) 进行疾病负担评价。这样的评价疾病负担比之前是非常精准的，但是家庭和社会的疾病负担研究对数据要求高并且较难获得，均会使研究难以开展[35]。综合计算疾病负担采用不同的计算指标和方法得到的结果差异可能很大，因此疾病负担的综合评价亟需一个标准化的综合评价指标体系。
2 疾病的经济负担疾病在造成患者健康损失的同时，还不可避免的会产生相应的经济损失，包括对个人和对社会。在疾病经济负担研究的初期，人们对经济负担的认识仅仅局限于与医疗救治相关的直接经济负担，然而对许多疾病而言，往往间接经济损失更为庞大。因此一个全面的疾病经济负担评价必须包括直接经济负担和间接经济负担2个方面。
2.1 直接经济负担直接经济负担指个人、家庭和社会直接用于治疗疾病的费用。分为直接医疗费用 (医疗服务，例如：全科医生咨询、专家咨询、住院药物、康复治疗、因老年、智力迟钝或残疾导致的暂时或永久的护理服务和其他的医疗服务费用) 和直接非医疗费用 (交通费、非处方药和其他的同疾病共同支付的费用)[36]。常用的计算方法有以下几种。
2.1.1 直接法直接评价观察到的某种疾病的所有病例的经济负担。如通过各种医疗信息登记系统，直接获取某地区某段时期某种疾病总医疗费用信息及患病人数等信息，从而获取该地区某种疾病的直接医疗总费用和例均费用。该方法操作简单，但是依赖于医疗信息登记系统的完善和信息报告的准确性，且受限于病例就诊和规范治疗率的影响，研究结果可能低估。Suh等[37]在计算2007-2010年韩国流感造成的直接医疗经济负担时从健康保险综述和评价服务 (health insurance review and assessment service, HIRA) 系统获得流感相关的总的医疗费用348 140 000美元。段新宇等[38]通过新疆包虫定点医院的登记系统获取2008-2013年包虫病患者的病案信息和医疗费用，从而获得该项目2 544例包虫病人总医疗费用36 344 906.88元、人均医疗费用14 286.52元。Huo等[39]对江苏省2013-2014年所有报告的人感染H7N9禽流感病例的直接经济负担进行评价，发现例均直接住院费用为71 060元，为江苏省2013年城镇居民人均可支配收入的2.18倍，农村居民人均纯收入的5.23倍。
2.1.2 推算法与直接法不同，推算法先通过一定样本量的调查得到某地区某种疾病的例均直接经济负担，然后通过估算的该病发病率/患病率水平，结合该地区人口数，推算该疾病报告和未报告的所有病例的直接经济负担[40]。相对于直接法，该方法的估算更加精确[41]。Silva等[42]从法国的医疗保险系统获取2010-2011年冬季各年龄组B型流感的平均医疗费用 (0~4岁70欧元，5~14岁50欧元，15~64岁33.4欧元，>65岁41.8欧元)，通过文献获取各年龄组人群B型流感的发病率 (3.2%)，结合法国各年龄组人口数，推算法国2010-2011年因B型流感造成的直接经济损失为1.45亿欧元。
2.1.3 分部模型法分部模型法进一步将医疗费用划分为多个部分，再对每个部分分别建立数据推算模型。Qi等[40]在计算中国2013年之前确诊的131例H7N9病人的直接医疗经济负担时将其分为6个部分分别建立数学模型，例如：intensive care unit (ICU) 检测费用为=每日费用×平均ICU停留时间×病人数，根据调查样本、专家经验等确定模型参数，分别推算6个主要组成部分的经济负担，汇总得到总直接医疗经济负担为16 422 535元。
2.2 间接经济负担间接经济负担的计算方法有人力资本法、现值法、支付意愿法和摩擦成本，其中人力资本法的应用最多。人力资本法是通过计算因病损失的劳动时间结合当时的人力资本折算成货币。常用的方法有3种：(1) 用工资或市场劳动力价值，该方法可以看出病人对社会的贡献度，评价较合理。Keitel等[43]用日内瓦平均每日人均工资36.25法郎来计算损失的劳动时间带来的损失，平均每人159法郎。(2) 人均国民收入或人均净资产，这种方法来评价不能体现不同工种和不同地区差异。Suh等[37]将2007-2010年韩国流感的间接经济负担分成了因病导致的生产损失、照顾者生产损失和因流感导致的过早死亡3个部分，应用期望人均收入预估疾病平均间接经济负担分别为24.92美元、29.89美元、1.19美元。(3) 人均国民生产总值，现在认为DALY结合年龄权重调整后的人均国民生产总值可以较好的测算该疾病带来的社会负担。Qi等[40]的研究中将得到的DALY乘上年龄调整后的人均国民生产总值，来估算中国H7N9带来的间接经济负担共17 356 561元。
现值法是使用工资标准乘以因病损失的有效工作时间来计算疾病的间接经济负担。工资标准按照时间划分的各个工资等级的工资额度，包括小时工资标准、日工资标准等。Yin等[44]对流感样疾病的队列研究中将照顾者的时间损失分为工作时间损失和娱乐时间损失，用澳大利亚2010年周末平均生产率来估算因疾病导致的娱乐损失时间损失造成的平均经济损失31.2美元。
支付意愿法是通过测量病人为避免某特定疾病所愿付出的货币数量来间接测算经济负担，该方法在成本效益分析中应用较为广泛。摩擦成本法是指疾病伤害导致的生产损失取决于组织为恢复生产所花费的时间。这2种方法在疾病负担研究中较少应用。
3 目前存在的问题和今后研究方向 3.1 急性呼吸道传染病方面的疾病负担研究较少疾病负担研究的目的是让卫生决策部门认识到各种疾病危害程度，使卫生部门做出最优的卫生决策。但是由于急性呼吸道传染病病程短、病后一般情况良好、病原诊断率低难以估计实际病例数等问题，使疾病经济负担和健康损失研究集中在慢性疾病方面。急性呼吸道传染病研究仍然集中在发病率、死亡率等流行病学疾病负担方面，无法向政府提交全面的急性呼吸道传染疾病负担证据。
3.2 急性呼吸道传染病经济负担研究不够全面从目前的疾病负担研究来看，多数急性呼吸道疾病的经济负担，只关注个人直接和间接的经济负担。但是由于急性呼吸道传染病的疾病特征，政府一般均会在疾病暴发最初阶段利用各种手段进行预防控制，病例数不会很大。因此，仅仅评价急性呼吸道传染病对个人的直接和间接经济负担是有失偏颇的，Qi等[40]在估计H7N9疾病负担中估计了中国政府因关停活禽市场造成的经济损失75亿人民币，远远高于疾病本身的直接和间接经济负担的总和。因此，今后应对政府预防控制成本方面做更多的评价。
综上所述，急性呼吸道传染病的疾病负担研究相对薄弱，需要给予更多的关注和研究。平衡的研究才能全面的评价各种疾病的疾病负担，有利于政府做出更好的卫生决策，节约更多的卫生成本。
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