在糖尿病 (diabetes mellitus, DM) 流行病学现场调查中，口服葡萄糖耐量实验 (oral glucose tolerance test, OGTT) 操作繁琐，质量不易控制。空腹血糖 (fasting plasma glucose，FPG) 检测简单易行，但资料显示仅以FPG≥7.0 mmol/L为标准筛查糖尿病的漏诊率较高^[1-3]。2010年美国糖尿病学分会将糖化血红蛋白 (hemoglobin A1c，HbA1c) 纳入DM诊断标准^[4]，认为HbA1c检测简单易行、准确性和可重复性高。为评价FPG和HbA1c在自然人群中DM的筛查效果，为DM流行病学调查中DM筛查的方法选择提供参考依据，本研究于2010年10-12月抽取云南省6个国家级死因登记报告县/区的3 489名≥18岁自然人群进行FPG、服糖后2 h血糖 (postprandial 2-hour blood glucose，2hPG) 和HbA1c实验室检测，并应用受试者工作特征 (receiver operating characteristic，ROC) 曲线获得FPG、HbA1c与DM的最佳临界点及其灵敏度、特异度和曲线下面积。结果报告如下。

采用多阶段分层随机整群抽样方法，在云南省6个国家级死因登记报告县/区进行抽样。首先，采用与人口规模成比例的整群抽样方法在每个县/区抽取3个乡镇；其次，采用人口规模成比例的整群抽样方法在抽中的每个乡镇抽取3个行政村/居委会；再次，采用整群随机抽样方法在抽中的每个行政村/居委会抽取1个自然村/居民小组；最后，采用随机抽样方法在抽中的每个自然村/居民小组抽取50户居民户作为调查户，每户采用kish表法随机抽取1名≥18岁居民作为调查对象进行实验室检测。本次调查应调查3 600人，实际调查3 599人，应答率为99.9%。排除实验室数据不全及已诊断DM患者110例，本研究纳入3 489名自然人群作为分析对象。其中，男性1 676人 (48.0%)，女性1 813人 (52.0%)；年龄18~94岁，平均年龄 (41.7±15.3) 岁。所有调查对象均签署了知情同意书。

(1) FPG检测：采集调查对象空腹过夜10~12 h后静脉血4.5 mL，于氟化钠抗凝管中轻轻翻转充分混匀，采血后2 h内按照离心速度3 000 r/min、离心时间5~10 min进行离心，离心后将血浆移入冻存EP管 (1.5mL)，置于现场保温箱中于2~8℃低温保存，于48 h内测定FPG。(2)2hPG检测：调查对象在空腹静脉血样采集后，口服82.5 g含1分子水葡萄糖，即75 g无水葡萄糖 (溶于200~300 mL温水，完全溶解)，5 min内服完；从口服第1口葡萄糖水开始计时，计时后2h采集静脉血液；按照空腹血糖测定同样步骤离心、低温保存后，采用己糖激酶法或葡萄糖氧化酶法48 h内测定2 h血糖。(3) HbA1c检测：采用毛细采血管吸取调查对象右手无名指指尖全血5 μL现场移入冻存盒，置于现场保温箱中于2~8℃低温保存，1个月内冰排条件下送至国家检测中心采用Variant Ⅱ糖化血红蛋白测定仪 (美国伯乐公司) 进行高效液相色谱法检测。血糖检测由各调查县/区完成，在正式调查前对实验室人员进行了国家级统一培训，在现场调查正式开始前各县/区疾病预防控制中心实验室均通过了国家级实验室血糖检测性能验证。按照世界卫生组织1999年诊断标准^[5]，DM为FPG≥7.0 mmol/L和 (或)2hPG≥11.1 mmol/L；空腹血糖受损 (impaired fasting glucose，IFG) 为6.1≤FPG < 7.0 mmol/L且2hPG < 7.8 mmol/L；糖耐量减低 (impaired glucose tolerance, IGT) 为FPG < 7.0 mmol/L且7.8 mmol/L < 2hPG < 11.1 mmol/L。

应用SPSS 17.0软件进行统计分析。组间均数比较采用方差检验，两两比较用SNK-q检验；采用ROC曲线获得FPG和HbA1c与DM的最佳临界点。检验水准为双侧α=0.05。

表 1

表 1 云南省自然人群血糖筛查结果 (x±s) 组别 FPG (mmol/L) 2hPG (mmol/L) HbA1c (%) 正常血糖 5.00±0.62 5.00±1.20 5.73±0.94 IFG 6.38±0.24a 5.80±1.15a 5.90±0.34a IGT 5.64±0.70ab 8.79±0.80ab 5.97±0.47a DM 8.31±2.99abc 11.92±5.85abc 7.18±2.13abc 注：a与正常血糖组比较，P < 0.05；b与IFG组比较，P < 0.05；c与IGT组比较，P < 0.05。

表 1 云南省自然人群血糖筛查结果 (x±s)

云南省3 489名≥18岁自然人群中，正常血糖者2 975人 (85.3%)，IFG者230例 (6.6%)，IGT者176例 (5.0%)，DM者108例 (3.1%)。不同组别自然人群FPG、2hPG、HbA1c比较，差异均有统计学意义 (均P < 0.05)。两两比较结果显示，FPG、2hPG在各组间差异均有统计学意义 (均P < 0.05)；HbA1c除在IFG和IGT组间差异无统计学意义外，在其他各组间差异均有统计学意义 (均P < 0.05)。

图 1

图 1 用FPG判断DM状态的ROC曲线

云南省自然人群中筛查出的108例DM者中，FPG≥7.0 mmol/L但2hPG < 11.1 mmol/L者53例 (49.1%)，FPG < 7.0 mmol/L但2hPG≥11.1 mmol/L者25例 (23.1%)，FPG≥7.0 mmol/L且2hPG≥11.1 mmol/L者30例 (27.8%)；在2hPG≥11.1 mmol/L的55例DM者中，FPG < 7.0 mmol/L者25例 (45.5%)，FPG≥7.0 mmol/L者30例 (54.5%)。通过绘制ROC曲线，FPG诊断DM的最佳临界点为6.4 mmol/L，灵敏度和特异度分别为86.1%和96.5%，曲线下面积为0.926(95%CI=0.887~0.965)，阳性似然比为24.6，阴性似然比为0.14，约登指数为0.83。

图 2

图 2 用HbA1c判断DM状态的ROC曲线

云南省自然人群中筛查出的108例DM者中，以HbA1c≥6.5%为标准诊断为DM者54例，诊断为非DM者54例；3 381名非DM者中，HbA1c≥6.5%者113人，HbA1c < 6.5%者3 268人。DM诊断正确率为95.2%，灵敏度为50%，特异度为96.6%。通过绘制ROC曲线，HbA1c诊断DM的最佳临界点为6.15%，灵敏度和特异度分别为66.7%和87.1%，曲线下面积为0.814(95%CI=0.762~0.867)，阳性似然比为5.18，阴性似然比为0.38，约登指数为0.53。

据报道，2014年全球≥18岁成年人群中DM的估计患病率为9%^[6]。中国DM的发病率更加不容乐观，2010年全国≥18岁人群处于DM前期者占50.1%，DM患病率高达11.6%^[7]，给人们带来了沉重的医疗负担^[8]，对生存质量及期望寿命亦造成极大影响^[9-10]。为此，对DM流行情况及特征的及时掌握，有助于决策部门科学有效地应对其带来的挑战。近40年来，我国进行过5次大规模人群的DM流行病学调查，每次筛查方法均不一致。筛查方法不同可能导致患病率估计的偏差^[11]。本研究结果显示，仅用FPG筛查DM会导致23.1%的DM患者漏诊，与俞春芳等^[1]在社区人群中仅以FPG作为筛查手段DM漏诊率的20.5%相似，但低于俞丹等^[2]在体检人群中38.5%的漏诊率，也低于徐珂^[3]在住院DM患者52%的漏诊率。这可能是由于血糖分布状态在不同人群中的差异所导致的。

2010年美国糖尿病学分会将HbA1c≥6.5%纳入了DM诊断标准，2011年世界卫生组织也建议在条件具备国家和地区采用该切点诊断DM。国内对HbA1c诊断DM的适宜切点报道较多，报道的适宜切点多集中在6.0%~6.5%^{[1-2, 12-14]}，认为HbA1c用于诊断DM的有效性较FPG差^{[1-2, 14]}。本研究结果同样显示，在自然人群中单独采用HbA1c≥6.5%作为DM诊断标准，会导致50%的DM患者漏诊，当切点降低至6.15%时，也只能提高灵敏度至66.7%，其筛查DM的能力逊色于FPG。

中国2型糖尿病防治指南 (2013年版)^[11]建议，理想的DM流行病学调查是同时检查FPG及2hPG血糖值。本研究结果也同样提示，在DM流行病学调查中仅以FPG作为筛查手段，会导致DM患病率估计偏低，而HbA1c的DM检出敏感性较低，不易作为现场流行病学调查中DM的筛查手段。因此，为了得到较准确的DM患病率估计，流行病学调查中仅用FPG和HbA1c作为筛查方法是不适宜的，应同时进行2hPG检测。