不良妊娠结局是影响出生人口数量及人口素质的重要因素之一。现已证实，孕妇在怀孕前后服用叶酸可预防神经管畸形^[1-2]，怀孕前3个月至整个孕期服用叶酸有益于预防早产^[3]、小于胎龄儿^[4]等其他不良妊娠结局。因此，中国营养学会建议最迟应从孕前3个月开始每日补充叶酸400 μg，并持续整个孕期。卫生部从2009年开始实施《增补叶酸预防神经管缺陷项目管理方案》。2009年5月陕西省人口与计划生育委员会在全省围孕期妇女中开展叶酸普服工作，提倡孕前3月至孕后3月连续每天补充0.4 mg叶酸制剂。2009年8月陕西省卫生厅将“增补叶酸预防神经管缺陷项目”纳入全省医改重大公共卫生专项妇幼卫生项目，给全省待孕农村妇女及城市流动人口免费发放叶酸。为此，于2013年8-11月对29 818名陕西省2010年后曾经怀孕过的妇女进行叶酸服用情况及其影响因素进行调查，结果报告如下。

采用分层多阶段随机抽样调查法，根据城乡比例，并考虑人口密集度和生育水平，在陕西省107个县区中随机抽取10个城区和20个县。第一阶段：在抽样县中随机抽取6个乡，从每个乡随机抽取6个村，每个村随机调查30名在2010年后曾经怀孕过且明确怀孕结局的育龄妇女，预计各县调查样本量为1 080人；第二阶段：在抽中的每个城区中，随机抽取3个街道办事处，每个街道办事处随机抽取6个社区，每个社区随机调查60名符合要求的育龄妇女，预计各区调查样本量为1 080人，抽取符合要求的15~49岁育龄妇女。发放问卷32 400份，其中城市10 800份，农村21 600份，回收有效问卷30 027份，回收率为92.7%，其中叶酸补充史不详者209人，最终纳入研究的孕妇共计29 818人。

采用自制围孕期调查问卷，由经培训的调查员入户面对面调查收集资料。问卷内容包括一般人口社会学特征、既往生育史、接受医院干预情况、营养补充剂服用情况等。人口社会学特征包括所在地区、年龄、妇女教育水平及丈夫教育水平。生育史包括产次和不良孕产史。接受医院干预情况包括是否接受计划生育咨询、产检次数及第1次产检时间。

城市与农村妇女指在受调查城市与农村地区连续生活时间>6个月的妇女。服用叶酸的定义为：孕前3个月至孕期服用过单纯叶酸片或含有叶酸的复合维生素等含有叶酸的营养补充剂，至少连续服用l周，每周服用至少5 d，且每天剂量为0.4 mg。叶酸服用率是指根据上述定义服用叶酸的孕妇占全部调查对象的百分比^[5]。

应用Epi Data 3.1建立数据库和检错程序，双人录入，使用SPSS 13.0软件进行分析。分类变量采用频数和百分比表示，采用单因素logistic回归模型和多因素logistic回归分析叶酸服用的影响因素。

29 818名妇女中，26.6(16.0~46.0) 农村妇女20 113人，占67.5%；城市妇女9 705人，占32.5%。年龄 < 20、20~29.9、30~35、>35岁分别为741、22 204、5 172、1 701人，分别占2.5%、74.5%、17.3%、5.7%。妇女受教育程度为初中及以下、高中、大学及以上分别为18 513、5 942、5 363人，分别占62.1%、19.9%、18.0%。丈夫受教育程度为初中及以下、高中、大学及以上分别为17 780、6 136、5 902人，分别占59.6%、20.6%、19.8%。妇女产次1次为17 745人，占59.5%。无不良孕产史27 695人，占92.9%。孕前未进行优生优育咨询21 991人，占73.8%。产检次数0~4、5~8、>8次分别为14 349、7 788、7 681人，分别占48.1%、26.1%、25.8%。第1次产检时间在孕中晚期4 915人，占16.5%。

在孕前3个月至孕期曾经服用过叶酸的妇女共计19 800人，叶酸服用率为66.4%。在服用叶酸的妇女中，25.3%(5 002/19 800) 孕前开始服用叶酸，69.3%(13 730/19 800) 孕早期开始服用叶酸。初产妇围孕期叶酸服用率为72.0%(12 770/17 745)，经产妇为58.2%(7 030/12 073)。19.9%(3 938/19 800) 围孕期服用叶酸持续时间≤30 d，56.8%(11 249/19 800) 持续时间为31~90 d，4.7%(921/19 800) 持续时间>180 d。在服用叶酸的妇女中，97.8%(19 369/19 800) 围孕期服用过单纯叶酸片，10.2%(2 011/19 800) 服用过含叶酸的复合维生素。

表 1

表 1 服用叶酸影响因素的单因素logistic回归分析 变量 人数 比例 (%) P值 OR值 95%CI 社会人口学 地区  农村 12 754 63.4 1  城市 7 046 72.6 < 0.001 1.53 1.45~1.61 年龄 (岁)   < 20 378 51.0 0.019 0.50 0.43~0.57  20~29 15 040 67.7 1  30~35 3 427 66.3 < 0.001 0.94 0.88~1.00  >35 955 56.1 < 0.001 0.61 0.55~0.67 教育程度  初中及以下 10 978 59.3 1  高中 4 389 73.9 < 0.001 1.94 1.82~2.07  大学及以上 4 433 82.7 < 0.001 3.27 3.03~3.53 丈夫教育程度  初中及以下 10 512 59.1 1  高中 4 420 72.0 < 0.001 1.78 1.67~1.90  大学及以上 4 868 82.5 < 0.001 3.26 3.02~3.50 生育史  产次1次 (初产妇) 12 770 72.0 1  2次 (经产妇) 7 030 58.2 < 0.001 0.54 0.51~0.57 不良孕产史  无 18 374 66.3  有 1 426 67.2 0.438 1.04 0.95~1.14 医院干预  孕前优生优育咨询  无 13 825 62.9 1  有 5 975 76.3 < 0.001 1.91 1.80~2.02 产前检查次数 (次)  0~4 7 975 55.6 1  5~8 5 611 72.0 < 0.001 2.06 1.94~2.19  >8 6 214 80.9 < 0.001 3.39 3.17~3.62 第1次产检时间  孕中晚期 2 367 48.2  孕早期 17 433 70.0 < 0.001 2.51 2.36~2.67

表 1 服用叶酸影响因素的单因素logistic回归分析

以是否服用叶酸为因变量 (0=否，1=是)，以地区、妇女年龄、文化程度、是否进行过优生优育咨询、胎产次、产前检查次数、丈夫文化程度、出生缺陷史作为自变量，进行单因素logistic回归分析，结果显示，地区、年龄、教育程度、丈夫教育程度、产次、孕前优生优育咨询、产前检查次数、第1次产检时间与妇女叶酸的服用状况有关。

表 2

表 2 服用叶酸影响因素的多因素logistic回归分析 因素 参照组 β Sx Wald χ2 P值 OR调整 95%CI 地区 城市 农村 -0.208 0.032 42.802 < 0.001 0.812 0.763~0.864 年龄 (岁) <20 20~29 -0.516 0.079 43.069 < 0.001 0.597 0.512~0.696 30~35 0.113 0.037 9.436 0.002 1.120 1.042~1.203 >35 -0.114 0.055 4.216 0.040 0.892 0.800~0.995 教育程度 高中 初中及以下 0.286 0.040 52.374 < 0.001 1.331 1.232~1.439 大学及以上 0.421 0.058 52.63 < 0.001 1.523 1.360~1.707 丈夫教育程度 高中 初中及以下 0.229 0.038 36.325 < 0.001 1.258 1.167~1.355 大学及以上 0.515 0.055 87.819 < 0.001 1.674 1.503~1.865 产次 ≥2次 1次 -0.274 0.030 81.675 < 0.001 0.761 0.717~0.807 不良孕产史 有 无 0.199 0.051 15.386 < 0.001 1.220 1.104~1.347 孕前优生优育咨询 有 无 0.351 0.032 120.478 < 0.001 1.421 1.334~1.513 产前检查次数 (次) 5~8 0~4 0.516 0.032 261.914 < 0.001 1.675 1.573~1.783 >8 0.811 0.038 449.926 < 0.001 2.250 2.088~2.425 第1次产检时间 孕早期 孕中晚期 0.644 0.034 367.820 < 0.001 1.905 1.783~2.035

表 2 服用叶酸影响因素的多因素logistic回归分析

以单因素分析中变量为自变量，进行多因素logistic回归分析，用调整后的OR值判定叶酸服用状况的影响因素，入选水准为0.05，剔除水准为0.01。结果表明，影响围孕期服用叶酸的积极因素有产检次数5~8次及>8次, 第1次产检时间在孕早期，丈夫及妇女文化程度为高中及以上, 优生优育咨询，有不良孕产史和妇女年龄30~35岁。消极因素有妇女年龄 < 20岁及妇女年龄>35岁、经产妇、城市孕妇。

本调查结果显示，2010-2013年陕西省妇女孕期叶酸服用率为66.4%，其中农村妇女孕期叶酸服用率为63.4%，低于其他地区的研究结果^[6-7]。2009年卫生部关于印发《服用叶酸预防神经管缺陷项目管理方案》通知中的项目目标是2011年全国准备怀孕的农村妇女叶酸服用率达到90%。可见陕西省农村孕妇的叶酸服用率仍未达到国家要求，应进一步加强落实对农村育龄期妇女叶酸的发放工作。本研究结果表明，陕西省孕妇孕前叶酸服用率仅为25.3%，74.7%的孕妇发现怀孕后才开始服用叶酸，错过了叶酸服用的最佳时间。神经系统自15~17 d开始发育，但是发现怀孕一般是在停经40~50 d，此时胚胎已发育至三胚层期，若此时开始补充叶酸，错过了神经系统初始发育阶段，预防作用将打折扣。同时19.9%叶酸服用持续时间≤30 d，56.8%的孕妇服用天数仅为31~90 d，远低于项目要求的6个月的服用天数，所以陕西省应进一步做好关于孕妇孕前叶酸服用的干预工作，提高服用叶酸的准确性。

本研究结果显示，产检次数>8次，第1次产检时间在孕早期，孕前优生优育咨询等医院干预措施对孕妇服用叶酸的影响最大，提示医院干预措施是提高叶酸服用的良好途径。有研究表明，孕前咨询，特别是针对叶酸服用的相关咨询是一项增加叶酸服用率的有效措施^[8]。因此，在宣传服用叶酸的同时，也应增强育龄妇女孕前进行优生优育咨询、孕后医院保健的意识，进一步提高叶酸的服用率及服用的正确性，同时可以检测胎儿的生长发育情况，减少新生儿出生缺陷的发生。

妇女和丈夫的教育程度对叶酸服用的影响较大，这与郑山等^[9]研究结果一致，说明丈夫对叶酸的相关知识了解的较多，可促进孕妇服用叶酸，提高孕妇叶酸服用的依从性。提示提高家属对叶酸的认知对于孕妇叶酸的服用有一定的促进作用。妇女的教育程度与叶酸的认知及依从性对服用叶酸影响较大，因此，可针对育龄妇女及其家属开展集体健康教育，提高叶酸的服用率及依从性。

不良孕产史为叶酸服用的积极因素，有不良孕产史的孕妇更有可能去医院接受相关的治疗及干预，因而促进了叶酸的服用。怀孕年龄<20岁和>35岁是围孕期服用叶酸的消极因素，而低龄产妇和高龄产妇出生缺陷的发生率均高于适龄产妇^[10]，因此，应加强低龄和高龄产妇相关健康教育。经产妇是服用叶酸的消极因素。可能是由于对叶酸知识的缺乏、意外怀孕、或是在最近一次怀孕中服用过叶酸，怀疑叶酸对于神经管畸形的作用，因此不打算在下一次围孕期服用叶酸^[11]。随着2015年国家单独二胎政策全面放开，此类孕妇会不断增长，而此类孕妇亦是高龄产妇，是出生缺陷的易感人群，因此应关注此类人群，加强对经产妇的健康教育。多因素结果显示，农村孕妇成为叶酸服用的积极因素，分析其原因可能是我国主要针对农村实施的服用叶酸预防神经管缺陷项目起到了一定的作用，在一定程度上促进了农村地区孕期妇女叶酸的服用。

2009年起我国开始实行“服用叶酸预防神经管缺陷”重大公共卫生项目，在一定程度上增加了陕西孕妇围孕期叶酸的服用率。但如果健康教育跟不上，叶酸服用规范性及依从性不一定增加。因此，应开展更为细致、全方位的健康教育，增加低龄、高龄产妇以及经产妇的叶酸服用意识，采取多种方式，例如包括家属的集体健康教育，提高孕前叶酸的服用率，进而提高叶酸的服用依从性，减少出生缺陷的发生。