根据第六次全国人口普查数据，2010年中国45岁以上人口达33.24%，60岁以上人口达13.31%^[1]。国际上把60岁以上的人口占总人口比例达到10%或65岁以上人口达到7%作为一个国家或地区进入老龄化社会的标准^[2]，因此我国已进入老龄化社会，并且拥有世界上最大的中老年人口。随着人口老龄化和慢性病流行，中老年人健康问题引发公众广泛关注，但现有研究大多聚焦于中老年人自评健康状况和躯体健康^[3-5]，而抑郁是中老年人最常见的心理健康问题之一，对中老年人生活质量、日常生活能力、老年性疾病发病率、自杀率等有着重要影响，不仅严重降低中老年人的幸福感和生活满意度，还给家庭乃至社会带来沉重的负担，已成为我国重要的公共卫生问题。抑郁症状评分是评价心理健康的有效指标，对中老年人抑郁症状的测量可有效地衡量中老年人的心理健康水平^[6]。为此，本研究基于中国健康与养老追踪调查2013年全国28省市调查数据，对我国15 421名≥45岁中老年人的心理健康状况进行分析，为实施针对性的预防和干预措施，改善中老年人抑郁状况，提高中老年人生活质量提供参考。

采用中国健康与养老追踪调查 (China Health and Retirement Longitudinal Survey, CHARLS) 数据，CHARLS全国基线调查于2011年开展，采用多阶段分层概率比例规模抽样方法，覆盖全国28个省 (直辖市)150个县 (区)450个村 (社区)，约1万户家庭中的1.7万人，总体应答率达85%。全国样本每2年追踪一次。2013年CHARLS收集了10 624户家庭、18 605位≥45岁中老年人在人口学、经济、健康、医疗和养老等方面的资料。本文利用2013年CHARLS资料中人口统计学、健康状况与功能、医疗保健与保险、家户收入与支出模块信息，将抑郁水平评定量表中任一项缺失和省份变量缺失的样本删除后，获得15 421个有效样本，再将其他关键变量缺失的样本删除后，获得14 515个有效样本。

流调中心抑郁水平评定量表 (the Center for Epidemiological Studies Depression Scale, CES-D) 是评定中老年人心理健康水平的常用工具，其最初由Radloff于1977年编制，包括16个描述消极情绪的项目和4个描述积极情绪的项目，共20项^[7]。此量表具有较高的信度和效度^[8-9]，但由于作答时间长，被试情绪负荷高等问题，导致拒答率较高^[10]。为此，许多研究者将量表进行简化，其中Andresen^[11]1994年修订的10项CES-D较为常用，CHARLS使用的就是CESD-10量表。利用CHARLS 2011年数据发现此量表在整个人群中的科隆巴赫系数为0.815，两因子结构模型在中年人群和老年人群具有恒等性，量表具有良好的区分效度，能有效地测量中老年人群的抑郁水平^[12]。根据CESD-10中文版的使用规则，评分为4级评分，选项“<1天”、“1~2天”、“3~4天”、“5~7天”分别编码为0、1、2、3，其中条目“对未来充满希望”、“我很愉快”采用反向计分^[13]。并根据Andresen建议，将CESD-10评分≥10定义为有抑郁症状^[11]。

本文参考文献[14]，将抑郁症状影响因素划分为四类，分别是社会人口学特征 (年龄、性别、婚姻状况)、社会经济地位 (教育程度、户口、地区、经济水平、医疗保险类型)、社会资本 (党员、社会活动参与数目)、健康意识及身体健康状况 (抽烟、喝酒、慢性病数目、日常活动能力)。其中家庭人均消费性支出可以衡量长期收入，尤其适用于没有现时收入的退休人群^[15]，因此本文用其衡量“经济水平”而非家庭收入；日常活动能力用工具性日常生活活动能力 (Instrumental Activity of Daily Living, IADL) 量表衡量，包括做家务、做饭、购物、理财、服药和打电话6个条目，选项分别为没有困难、有困难但仍可以完成、有困难需要帮助、无法完成，任一条目有困难即定义为IADL受损^[16]。将曾经吸过烟定义为“吸烟”。将过去一年喝过酒定义为“喝酒”。

使用STATA 12.0软件进行分析。对于因变量是否有抑郁症状采用二分类logistic回归模型，对于因变量CESD-10评分采用多元线性回归模型。关于CESD-10评分多元线性回归模型的具体方法有较大争议，雷晓燕^[17]和Chen^[18]均采用普通最小二乘法 (ordinary least squares，OLS) 模型，Tian^[19]认为评分取值为0~30，属于归并数据，直接OLS回归将导致估计量的有偏和不一致，于是其采用Tobit模型，Islam^[15]则将评分标准化至0~1后使用Tobit模型。但Tobit模型对分布依赖很强，若扰动项不服从正态分布或存在异方差，则估计不一致，因此更稳健的“归并最小绝对离差法 (conflated least absolute deviation, CLAD)”可能是较好的方法^[20]。结果部分展示了OLS、Tobit (左归并点为0，右归并点为30)、CLAD (左归并点为0) 以及二分类logistic模型结果。并且本文所有自变量均在5%水平通过了OLS和二分类logistic单因素回归检验。本文也应用了单因素方差分析和χ²检验。

14 515名≥45岁中老年人平均年龄为 (59.59±9.36) 岁，男性7 090人 (48.9%)，女性7 425人 (51.2%)；无配偶同居者2 347人 (16.2%)，有配偶同居者12 168人 (83.8%)；文化程度文盲6 043人 (41.6%)，小学3 350人 (23.1%)，初高中4 408人 (30.4%)，中专及以上714人 (4.9%)；农业户籍11 222人 (77.3%)，城镇户籍3 293人 (22.7%)；西部地区4 745人 (32.7%)，中部地区4 792人 (33.0%)，东部地区4 978人 (34.3%)；党员1 589人 (11.0%)；家庭年人均消费性支出为 (1.15±1.89) 万元；上月人均参与社会活动 (1.00±1.13) 种；参加新农合和城居保11 500人 (79.2%)，城镇职工和公费医疗2 121人 (14.6%)，其他894人 (6.2%)；6 218人 (42.8%) 有吸烟史；5 180人 (35.7%) 过去一年饮过酒；3 292人 (22.7%) 有IADL受损，人均慢性病 (1.16±1.86) 种。

表 1

表 1 中国各省份中老年人抑郁状况 地区 省份 样本量 CESD-10评分 有抑郁症状 x±s 人数 检出率 (%) 东部 北京 69 4.39±3.05 3 4.3 东部 上海 61 5.20±4.29 7 11.5 东部 浙江 643 6.13±4.49 122 19.0 东部 山东 1 424 6.24±5.40 303 21.3 东部 天津 105 6.11±4.89 24 22.9 西部 新疆 91 6.64±4.80 21 23.1 中部 吉林 337 6.69±5.83 80 23.7 中部 河南 1 238 7.17±5.56 300 24.2 东部 辽宁 502 6.92±5.50 127 25.3 东部 江苏 704 7.03±5.40 184 26.1 中部 黑龙江 321 7.04±5.90 88 27.4 中部 山西 442 7.48±5.48 122 27.6 东部 广东 749 7.32±5.41 207 27.6 东部 河北 682 7.76±5.68 221 32.4 中部 湖南 704 8.03±5.16 238 33.8 中部 江西 751 7.94±5.32 256 34.1 东部 福建 390 8.05±5.50 133 34.1 中部 安徽 721 8.46±6.22 253 35.1 西部 广西 506 8.68±5.95 179 35.4 西部 内蒙古 772 8.37±6.49 274 35.5 西部 贵州 145 8.79±5.55 54 37.2 西部 四川 1 397 8.83±5.89 531 38.0 西部 陕西 446 9.00±5.83 171 38.3 西部 重庆 210 8.99±5.82 82 39.0 西部 云南 959 9.03±5.88 382 39.8 西部 甘肃 382 10.59±6.69 184 48.2 中部 湖北 515 8.48±5.90 281 54.6 西部 青海 155 11.97±6.95 88 56.8 全国 15 421 7.83±5.78 4 815 31.2 F=23.03 P < 0.001 χ2=420.59 P < 0.001

表 1 中国各省份中老年人抑郁状况

份中老年人抑郁症状检出率差异有统计学意义 (P < 0.001)，最低为4.3%(北京)，最高为56.8%(青海)，全国平均为31.2%。抑郁量表评分与抑郁症状检出率基本保持一致，最低为北京 (4.39±3.05) 分，最高为青海 (11.97±6.95) 分，全国平均为 (7.83±5.78) 分。各地区间抑郁症状差异有统计学意义 (P < 0.001)，中老年人抑郁症状检出率较低的前十名省份中，7个东部省份，2个中部省份，1个西部省份。总体上西部地区中老年人抑郁症状最严重，东部地区最轻。

表 2

表 2 城乡不同性别中老年人抑郁状况比较 户口 男性 女性 χ2值 P值 样本数 有抑郁症状例数 比例 (%) 样本数 有抑郁症状例数 比例 (%) 农村 5 390 1 462 27.1 5 832 2 382 40.8 234.11 < 0.001 城镇 1 700 298 17.5 1 593 421 26.4 38.16 < 0.001 χ2值 63.76 110.65 P值 < 0.001 < 0.001

表 2 城乡不同性别中老年人抑郁状况比较

农村户籍女性抑郁症状检出率最高，为40.8%，城镇户籍男性抑郁症状检出率最低，为17.5%。无论城镇还是农村户籍，女性抑郁症状检出率均明显高于男性 (P < 0.001)，无论男性还是女性，农村户籍中老年人抑郁症状检出率明显高于城镇户籍 (P < 0.001)。

表 3

表 3 中老年人抑郁状况影响因素回归结果 变量 参照组 OLS模型 Tobit模型 CLAD模型 logistic模型 β t值 β t值 β t值 β t值 OR值 年龄 0.285c 5.24 0.299c 5.24 0.275c 5.24 0.068c 2.87 1.070 年龄2 -0.0025c -5.65 -0.002 6c -5.66 -0.002 3c -5.52 -0.000 6c -3.27 0.999 性别  男性 女性 -1.354c -9.90 -1.436c -9.87 -1.234c -9.04 -0.466c -7.85 0.628 婚姻状况  有配偶同居 无配偶同居 -1.136c -8.45 -1.210c -9.11 -0.765c -6.16 -0.355c -6.92 0.701 教育水平  小学文化 文盲 -0.344b -2.83 -0.361b -2.83 -0.156 -1.32 -0.085a -1.70 0.919  初高中文化 -0.622c -5.03 -0.691c -5.23 -0.583c -4.84 -0.200c -3.79 0.819  中专及以上 -0.540a -2.48 -0.638a -2.35 -0.863c -3.47 -0.280b -2.25 0.756 户籍  农村 城镇 0.882c 6.18 0.924c 5.81 0.519c 3.54 0.313c 4.78 1.368 地区  中部 西部 -0.956c -8.46 -0.999c -8.53 -0.748c -6.93 -0.311c -6.82 0.733  东部 -1.739c -15.80 -1.857c -15.92 -1.614c -14.94 -0.566c -12.16 0.568 共产党员  是 否 -0.446b -3.23 -0.522b -3.16 -0.625c -4.07 -0.167b -2.34 0.846 经济水平 0.016 0.66 0.014 0.53 0.020 0.89 -0.0004 -0.04 1.000 社会活动数目 -0.386c -9.84 -0.419c -9.19 -0.257c -6.14 -0.136c -6.96 0.873 医疗保险  城职保 & 公费 新农合 & 城居保 -0.141 -0.86 -0.155 -0.79 0.023 0.13 -0.041 -0.49 0.960  其他 0.001 0.00 0.031 0.15 -0.013 -0.07 -0.028 -0.35 0.972 吸烟  是 否 0.468c 3.66 0.523c 3.81 0.412b 3.19 0.112b 1.98 1.118 喝酒  是 否 -0.281b -2.72 -0.277a -2.49 -0.076 -0.73 -0.143c -3.12 0.867 慢性病数目 0.186c 7.47 0.197c 7.74 0.184c 7.92 0.062c 6.42 1.063 IADL受损  是 否 3.196c 25.01 3.306c 27.61 3.158c 28.52 0.939c 20.77 2.556 常数项 1.425 0.85 0.978 0.55 0.165 0.10 -2.084c -2.86 0.124 P值 < 0.000 < 0.000 < 0.000 R2值 0.146 0.025 0.070 0.081 注：a P < 0.1；b P < 0.05；c P < 0.01；由于抑郁状况与年龄之间并非简单线性关系，因此本文加入年龄二次项，探究两者之间的非线性关系。

表 3 中老年人抑郁状况影响因素回归结果

二分类logistic结果显示，女性、无配偶同居、文化程度较低、农村户籍、西部地区、非党员、参与社会活动少、吸烟、不喝酒、慢病数目多、IADL受损的中老年人有抑郁症状的几率高。随着年龄的升高，有抑郁症状的几率先升高后降低，分性别进行回归分析发现，女性于55.5岁达到高峰，男性于47.9岁达到高峰。

对比抑郁量表评分的3个模型发现，各个模型在影响因素显著程度上基本一致，但影响因素系数有一定差别，总体而言，与CLAD模型相比，OLS模型与Tobit模型均高估了自变量的影响。OLS结果显示，女性、无配偶同居、文盲、农村户籍、西部地区、非党员、参与社会活动少、吸烟、不喝酒、慢病数目多、IADL受损的中老年人抑郁量表评分高，随着年龄的升高，抑郁量表评分先升高后降低，女性于57.9岁达到高峰，男性于55.4岁达到高峰。

对抑郁状况影响较明显的因素包括IADL、地区、性别、社会活动数量和婚姻状况。与IADL正常的中老年人相比，IADL受损的中老年人抑郁评分平均高3.196分 (t=25.01，P < 0.01)，有抑郁症状的几率平均高155.6%(z=20.77，P < 0.01)；东部和中部地区评分比西部平均分别低1.739分 (t=-15.80，P < 0.01)、0.956分 (t=-8.46，P < 0.01)，有抑郁症状的几率分别低43.2%(z=-12.16，P < 0.01)、26.7%(z=-6.82，P < 0.01)；男性比女性评分平均低1.354分 (t=-9.90，P < 0.01)，有抑郁症状的几率平均低37.2%(z=-7.85，P < 0.01)；社会活动每增加1个，评分平均减少0.386分 (t=-9.84，P < 0.01)，有抑郁症状的几率平均降低12.7%(z=-6.96，P < 0.01)；与无配偶同居者相比，有配偶同居者评分平均低1.136分 (t=-8.45，P < 0.01)，有抑郁症状的几率平均低29.9%(z=-6.92，P < 0.01)。

国内相关研究显示^[21]，老年人年龄越大，抑郁情绪的发生率越高。但本研究发现对于≥45岁中老年人，随着年龄的增加，抑郁状况先加重后减轻，于50~60岁达到高峰，与刘启玲等^[22]研究结果一致。可能由于50~60岁中老年人刚脱离工作岗位，对退休生活还不能完全适应，不能及时转换角色，无用感强烈，而且这个年龄段正是子女就业、婚嫁的主要时间段，家庭琐碎事件较多^[22]。这一阶段作为从中年向老年过渡的关键时期，生活方式、身体状况均有较大变化，抑郁症状较严重，应引起足够重视。

本研究结果显示，女性、无配偶同居、教育水平低、农村户籍、西部地区均是抑郁发生的危险因素，与大多数研究^[21-25]结果一致。其中中老年人城乡、地区之间抑郁状况的结构性差异应引起较大重视，农村中老年人的抑郁症状发生率明显高于城镇中老年人，西部地区中老年人的抑郁症状发生率状况显著高于中部和东部地区中老年人，我国中老年人抑郁状况出现了城乡与地区间的严重不均衡，健康不公平问题严重。从社会公平角度来看，应通过改善城乡、地区间中老年人各方面的差异来缩小其在抑郁水平方面的差距，促进城乡、地区间中老年人心理健康公平、均衡发展^[26]。总体上这些社会背景因素明确了抑郁问题的高危人群，为有针对性的预防和干预提供了依据。政府要加快养老保障体系的完善，建立健全社区服务和教育干预系统，可分散建立在各个社区、居委会，及时向高危中老年人进行相关知识的培训，提供健康服务，进行心理干预^[27]；要倡导和扶持媒体普及心理学知识，加强宣传力度和广度，增加对心理保健的认识和接受程度；将心理健康服务纳入医疗保障系统，有效避免“有病不医”现象等^[28]。

本研究结果还显示，以党员和社会活动参与为代表的社会资本变量是发生抑郁症状的重要保护因素。成为党员和积极参与社会活动都能增加一个人的组织归属感、互帮互助，并且使得生活充实、心境开阔，从而极大改善了中老年人的抑郁状况。为了进一步促进社会资本对抑郁状况的积极影响，应加大居委会对于社区精神文化建设的积极引导带动作用，大力支持益于身心的社会活动开展，培养中老年人爱好和兴趣，政府也应提供一定资金用于文化广场建设和文化活动开展。

本研究中，IADL受损和慢性病大大提高了中老年人发生抑郁症状的几率，生理健康与心理健康间联系紧密，身体健康受损不仅给中老年人带来严重的病痛折磨和沉重的经济负担，而且减少中老年人的社会参与，给中老年人心理健康带来巨大冲击。如今慢性病已成为我国居民健康的头号威胁^[29]，得到了公众极高的关注，但我们不仅要关注慢性病本身，还要关注由其引发的抑郁问题，采取综合治疗、身心共同治疗的方法，才能有效地遏制慢性病的进展。国际经验表明，社区综合干预是有效预防和控制慢性病的最佳手段^[30]，而心理健康服务的重心也在社区和基层，因此可在社区卫生服务体系中将两者积极整合。应提高社区医生关于中老年人抑郁的知识水平，及早发现和治疗中老年人抑郁问题；应建立心理健康档案，定期进行测评，对有抑郁倾向的中老年人重点关注或提供咨询服务。