中国公共卫生  2017, Vol. 33 Issue (2): 173-176   PDF    
引用本文
刘佳, 肖焕波, 袁作雄, 鲁杨. 中国成年人群糖尿病筛查肥胖相关身体测量指标分布特征及其适宜切点[J]. 中国公共卫生, 2017, 33(2): 173-176.
LIU Jia, XIAO Huan-bo, YUAN Zuo-xiong, et al. Distribution of obesity related anthropometric indicators and optimal cut points for screening diabetes mellitus in Chinese adults[J]. Chinese Journal of Public Health, 2017, 33(2): 173-176.
中国成年人群糖尿病筛查肥胖相关身体测量指标分布特征及其适宜切点
刘佳, 肖焕波, 袁作雄, 鲁杨     
首都医科大学燕京医学院公共卫生与卫生管理学系, 北京 101300
收稿日期: 2016-03-10; 数字出版日期: 2016-10-10.
作者简介: 刘佳 (1989-), 女, 黑龙江哈尔滨人, 助教, 硕士, 研究方向:慢性病流行病学。
摘要：目的 了解中国成年人群糖尿病（DM）筛查肥胖相关身体测量指标分布特征及其适宜切点，为DM的预防控制提供科学依据。 方法 于2009年9-12月采用分层整群随机抽样方法对在黑龙江、辽宁、河南、山东、江苏、湖北、湖南、广西和贵州9个省抽取的8 824名中国成年人群进行体格检查和空腹血糖检测；采用受试者工作特征曲线（ROC）分析各肥胖相关身体测量指标筛检DM的价值，并根据约登指数确定其适宜切点值。 结果 调查的8 824名中国成年人群中，DM患病673例，DM患病率为7.63%；男性DM患病率为8.85%，高于女性的6.50%，差异有统计学意义（χ2=17.04，P < 0.001）；不同年龄成年人群比较，不同年龄男性和女性人群肥胖相关身体测量指标差异均有统计学意义（均P < 0.001）；在中国成年男性中，腰围（WC）是最适宜筛检DM的肥胖相关身体测量指标，其在18岁~、35岁~、55岁~和≥75岁年龄组筛检DM的受试者工作特征曲线下面积（AUC）均>0.70，WC的适宜切点分别为88.10、84.15、86.90和87.5 cm；在中国成年女性中，筛检DM的适宜肥胖相关身体测量指标随年龄不同呈多元化，腰臀比（WHpR）、腰围身高比（WHtR）和体质指数（BMI）分别为18岁~、35岁~、≥55岁女性人群最适宜筛检DM的肥胖相关身体测量指标，各AUC均>0.67，18岁~人群WHpR、35岁~人群WHtR、35岁~和≥75岁人群BMI的适宜切点分别为0.824、0.528、23.110 kg/m2和21.432 kg/m2。 结论 WC对中国成年男性人群DM具有较好的筛检价值，WHpR、WHtR和BMI分别对中国18岁~、35岁~、≥55岁女性人群具有较好的筛检价值。
关键词：肥胖相关身体测量指标     分布特征     糖尿病 (DM)     适宜切点     中国成年人群    
Distribution of obesity related anthropometric indicators and optimal cut points for screening diabetes mellitus in Chinese adults
LIU Jia, XIAO Huan-bo, YUAN Zuo-xiong, et al     
Department of Public Health and Management, Yanjing Medical College, Capital Medical University, Beijing 101300, China
Abstract: Objective To explore distributions and optimal cut points of obesity related anthropometric indicators for screening diabetes mellitus (DM) among Chinese adults and to provide evidences for the prevention and control of DM. Methods Using multi-stage stratified randomized sampling, 8 824 Chinese adult permanent residents (≥18 years old) were selected from nine provinces (Heilongjiang, Liaoning, Henan, Shandong, Jiangsu, Hubei, Hunan, Guangxi, and Guizhou province) and surveyed with physical examination and fasting blood glucose (FBG) measurement between September and December 2009.The receiver operating characteristic curve (ROC) was used to study the value of obesity related anthropometric indicators for DM screening and the appropriate cut points were determined based on Youden index. Results Of the 8 824 subjects, 673 DM cases were identified, with an overall prevalence rate of 7.63% and a significantly higher prevalence rate among the males than among the females (8.85% vs.6.50%, χ2=17.04;P < 0.001).There were significant between-age differences in obesity related anthropometric indicators among both male and female participants (P < 0.001).Among the male participants, the waist circumference (WC) was the most suitable obesity related anthropometric indicator for DM screening, with the area under the curve (AUC) values of greater than 0.70 for all various age groups and the optimal cut points of 88.1, 84.15, 86.9, and 87.5 centimeters for the participants aged 18-34, 35-54, 55-74, and≥75 years.While among the female participants, the appropriate obesity related anthropometric indicator for DM screening varied for different age groups; waist-to-hip ratio (WHpR), waist to height ratio (WHtR) and body mass index (BMI) were the most appropriate obesity related anthropometric indicators for DM screening for the participants aged 18-34, 35-54, and≥55 years, with all the AUC values of greater than 0.67;the optimal cut points of the DM screening indicators for the female participants aged 18-34, 35-54, 55-74, and≥75 years were 0.824 (WHpR), 0.528 (WHtR), 23.110 kg/m2 (BMI), and 21.432 kg/m2 (BMI), respectively. Conclusion Waist circumference is an appropriate indicator for DM screening in Chinese adult men, while waist-to-hip ratio, waist to height ratio and body mass index are suitable indicators for DM screening for Chinese women aged 18-34, 35-54, and≥55 years, respectively.
Key words: obesity related anthropometric indicator     distribution characteristics     diabetes mellitus     optimal cut point     Chinese adults    

近年来，糖尿病 (diabetes mellitus, DM) 患病率呈明显上升趋势，目前已成为中国重大公共卫生问题之一[1-2]。肥胖已被证实是导致DM的重要危险因素，尽管体质指数 (body mass index, BMI) 是评价肥胖应用最广泛的身体测量指标，但研究发现，腹部脂肪堆积的程度也与胰岛素抵抗密切相关，且为DM及其心血管病并发症的重要发病环节[3-5]。目前对于腹部肥胖尚无公认的测量指标，腰围 (waist circumference, WC)、腰围身高比 (waist to height ratio, WHtR)、腰臀比 (waist-to-hip ratio, WHpR) 被广泛用作评价腹型肥胖的身体测量指标，且被证明是DM和心血管病发病和死亡的风险预测因子[6-8]。由于肥胖相关身体测量指标与DM的患病密切相关，因此利用肥胖相关身体测量指标来筛检DM高危人群被认为是一种高效经济的方法，可方便发现人群中的DM高危人群，从而提供合理干预，对该人群DM的二级预防具有十分重要的意义。由于种族的差异，不同肥胖相关身体测量指标的筛检应用价值和最佳切点也不尽相同[9-10]，因此应根据中国人群特点确定适宜的DM筛检指标及其最佳切点。为了解中国成年人群DM筛查肥胖相关身体测量指标分布特征及其适宜切点，为DM的预防控制提供科学依据，本研究于2009年9-12月采用分层整群随机抽样方法对在黑龙江、辽宁、河南、山东、江苏、湖北、湖南、广西和贵州9个省抽取的8 824名中国成年人群进行体格检查和空腹血糖检测。结果报告如下。

1 对象与方法 1. 对象

采用分层整群随机抽样方法，根据不同经济发展水平和膳食结构抽取黑龙江、辽宁、河南、山东、江苏、湖北、湖南、广西和贵州9个省作为样本地区；在每个样本地区按经济水平将城市分为大城市和小城市，农村分为高、中、低3个地区进行随机加权抽样；在城市、乡村以及城市郊区的区、县、街道、村共随机抽取190个居委会作为调查点；在每个调查点随机抽取20个调查户，将各调查户内所有≥18岁家庭成员均作为调查对象进行体格检查和空腹血糖检测。本次应调查9 381人，实际调查8 824人，应答率为94.06%。其中，男性4 236人 (48.01%)，女性4 588人 (51.99%)；18岁~1 366人 (15.48%)，35岁~4 028人 (45.65%)，55岁~2 946人 (33.39%)，≥75岁484人 (5.48%)。

1.2 方法

(1) 体格检查：由统一培训的体检人员进行身高、体重、WC和臀围 (hip circumference, HC) 的测量，并计算BMI、WHtR和WHpR。身高的测量采用立柱式身高计，精确度为0.1 cm。体重采用电子体重秤，精确度为0.1 kg。WC的测量采用非伸缩材料软尺，测量时要求受试者直立，双足分开30 cm，双臂环抱于胸前，以腋中线处髂前上嵴与肋骨下缘连线中点的水平位置为测量点，用皮尺下缘通过双侧测量点在正常呼气末测量，读数精确至0.1 cm，测量2次，计算平均值。臀围测量时要求受试者两腿并拢直立，两臂自然下垂，皮尺水平放在前面的耻骨联合和背后臀大肌最凸处，读数精确至0.1 cm，测量2次，计算平均值。BMI=体重 (kg) /身高2 (m2)，WHtR=WC (cm) /身高 (cm)，WHpR=WC (cm) /HC (cm)。(2) 空腹血糖检测：采集受试者空腹静脉血4 mL，立即送中日友好医院采用氧化酶法进行空腹血糖 (fasting blood glucose, FBG) 检测。参照2006年世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 和国际糖尿病联合会 (International Diabetes Federation, IDF) 共同发布的糖尿病诊断标准[11]，DM为FBG≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) 或已被乡医院/社区卫生服务中心及以上级别医院确诊为DM者。

1.3 统计分析

采用R 3.2.3软件进行统计分析。对肥胖相关身体测量值和DM患病率进行统计学描述，计量资料根据分布类型的不同以中位数 (四分位间距) 或均数 (标准差) 表示。应用秩和检验或t检验进行组间比较，应用χ2检验和趋势性χ2检验进行计数资料的比较。在控制了性别和年龄等混杂因素后，应用多因素logistic回归模型分析BMI、WC、HC、WHtR、WHpR对糖尿病的预测价值。通过受试者工作特征曲线 (receiver operating characteristic, ROC) 以及受试者工作特征曲线下面积 (area under the curve, AUC) 分性别、年龄比较各肥胖相关身体测量指标对于DM的筛检效果，利用约登指数确定各肥胖相关身体测量指标筛检DM的适宜切点值[12]。

2 结果 2.1 中国成年人群DM患病情况

调查的8 824名中国成年人群中，DM患者673例，DM患病率为7.63%。其中，男性DM患病率为8.85% (375/4 236)，高于女性的6.50%(298/4 588)，差异有统计学意义 (χ2=17.04, P < 0.001)。18岁~、35岁~、55岁~、≥75岁成年人群DM患病率分别为1.76%(24/1 366)、5.66%(228/4 028)、12.08%(356/2 946)、13.43%(65/484)，DM患病率随年龄增长呈上升趋势 (χ趋势2=184.47, P < 0.001)。

2.2 中国成年人群肥胖相关身体测量指标分布特征 (表 1)
表 1 中国成年人群肥胖相关身体测量指标分布特征

不同年龄成年人群比较，不同年龄男性和女性人群HC、WC、BMI、WHtR、WHpR不同，差异均有统计学意义 (均P < 0.001)。不同性别成年人群比较，男性人群18岁~BMI高于女性人群，55岁~BMI低于女性人群，差异均有统计学意义 (均P < 0.001)；男性人群35岁~、55岁~、≥75岁WHtR均低于女性人群 (均P < 0.001)；男性人群18岁~、35岁~、55岁~WHpR均高于女性人群 (均P < 0.001)。

2.3 肥胖相关身体测量指标各水平

DM患病风险以是否患DM为结局变量 (0=否，1=是)，将WC、HC、BMI、WHtR、WHpR的五分位值作哑变量变换后进行多因素logistic回归分析分析。结果显示，在控制年龄、性别等混杂因素后，随着WC、HC、BMI、WHtR、WHpR的增加，DM患病风险逐渐增大，WC、HC、BMI、WHtR、WHpR最高五分位值者患DM的风险为第一五分位值者的7.14倍 (OR=7.14, 95%CI=5.13~9.92)、4.88倍 (OR=4.88, 95%CI=3.65~6.53)、6.79倍 (OR=6.79, 95%CI=4.99~9.23)、7.42倍 (OR=7.42, 95%CI=5.28~10.44)、6.55倍 (OR=6.55, 95%CI=4.58~9.36)。

2.4 肥胖相关身体测量指标ROC分析 (表 2、3)
表 2 肥胖相关身体测量指标筛检DM的AUC及其95%CI

表 3 肥胖相关身体测量指标筛检DM的适宜切点值

各肥胖相关身体测量指标在男性中的DM筛检效果普遍优于女性。在中国成年男性中，WC是最适宜筛检DM的肥胖相关身体测量指标，其在18岁~、35岁~、55岁~和≥75岁年龄组筛检DM的AUC均＞0.70，WC的适宜切点分别为88.10 cm、84.15 cm、86.90 cm和87.5 cm；在中国成年女性中，筛检DM的适宜肥胖相关身体测量指标随年龄不同呈多元化，WHpR、WHtR和BMI分别为18岁~、35岁~、≥55岁女性人群最适宜筛检DM的肥胖相关身体测量指标，各AUC均＞0.67，18岁~人群WHpR、35岁~人群WHtR、35岁~和≥75岁人群BMI的适宜切点分别为0.824、0.528、23.110 kg/m2和21.432 kg/m2。

3 讨论

本研究ROC曲线分析结果显示，在中国成年男性人群中，相比于其他肥胖相关身体测量指标，WC是一种更适宜筛检DM的指标，其在18岁~、35岁~、55岁~和≥75岁年龄组筛检DM的AUC均＞0.70，在男性中的DM诊断准确性较好[12]。目前WC作为一项DM高危人群筛检指标，受到了越来越多的关注，在实际应用中可选择WC作为男性筛检DM的指标，以便于简单快捷地筛检DM，这与南京[13]、山东[14]等地区的研究结果一致。在中国成年女性中，筛检DM的适宜肥胖相关身体测量指标随年龄不同呈多元化，WHpR、WHtR和BMI分别为18岁~、35岁~、≥55岁女性人群最适宜筛检DM的肥胖相关身体测量指标，各AUC均＞0.67。

2005年IDF推荐了适合中国人筛检DM的WC最佳切点值为男性>90 cm、女性>80 cm[15]。2013版《中国2型糖尿病防治指南》提出腹部脂肪蓄积的界限为WC男性≥90 cm、女性≥85 cm[16]。虽然这些界限值因其简便、可操作性强得到广泛应用，但不同年龄人群体型差异较大，使用同一切点值可增加筛检的假阳性率以及进一步确诊的经济成本。此外，预防策略与措施向精细化、个性化发展，也对同一切点值在各年龄组的使用提出了挑战[17]，亟需对筛检切点值进行细化分析。

本研究中发现不同年龄人群适宜切点值不同，不论男性或者女性，35岁~成年人群的适宜切点值与国家推荐的界值点近似，其他年龄组的适宜切点值则偏离国家推荐的界值点，提示由于年龄导致生理机能以及机体代谢情况不同，应分年龄组确定筛检DM的适宜切点值以避免假阳性率过高。

综上所述，本研究分年龄组提出了适宜的肥胖相关身体测量指标及其最佳切点，这样既能针对不同年龄组提供一个警示的界限，又不致给公众造成过重的心理负担，也能减轻防治工作的人力和物力负担。但由于本研究属于横断面调查，无法得出因果关系的结论，因此在今后有待预进一步进行队列研究加以证实。此外，本研究未检测研究对象餐后2 h的血糖结果，对DM的筛查未关注以餐后血糖升高为主的DM患者，且未考虑遗传和生活方式等因素的影响，这些均可能干扰研究结果，在今后的研究中将进一步加以改进。

志谢 感谢卫生部、国家营养和健康研究所、中国疾病预防控制中心、中日友好医院、中国国家人类基因组中心、北京市疾病预防控制中心、卡罗来纳人口中心、北卡罗来纳大学教堂山分校、美国国立卫生研究院、美国国立卫生研究院福格蒂国际中心对本研究的支持
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