2017, Vol. 33
认知功能损害是精神分裂症的核心症状之一，特别是注意、记忆缺陷和执行能力的下降，使患者不能学习新技能或原有技能丧失，成为精神残疾，给社会和家庭带来沉重的经济和精神负担[1]。由于认知损害不同程度地制约了患者的日常生活能力、职业功能和社会功能的康复[2]，因此，认知功能损害已成为评估患者远期预后的重要指标，并受到广泛关注，但研究的热点多以住院患者为主，针对社区慢性患者的调查报道较少。近十年来，随着“686”项目的实施，我国精神卫生正式进入了公共卫生体系，社区慢性精神分裂症患者都纳入了重性精神病管理网络，为社区精神疾病的防治工作提供了较全面的信息资料[3-4]。为此，本研究于2015年2—4月采用分层整群随机抽样法，抽取江苏省无锡市江海、广益、蠡湖、雪浪4个街道305例在册管理的慢性精神分裂症患者进行入户调查和认知能力评估，探讨认知功能损害的相关因素，为制定有关防治措施提供参考依据。现将结果报告如下。
1 对象和方法 1.1 对象采用分层整群随机抽样法，从无锡市5个区中随机抽取2个区，随后在2个区15个街道中随机抽取江海、广益、蠡湖、雪浪4个街道，以4个街道所有在册管理的慢性精神分裂症作为调查对象。入选标准：(1)符合中国精神疾病分类与诊断标准第3版(Chinese Classification of Mental Disorder-the Third Revision,CCMD-3)精神分裂症的诊断标[5]。(2)年龄18～60岁，病程≥2年。(3) 在社区居住时间﹥6个月。排除标准：(1)处于疾病急性发作期或病情不稳不能配合认知检查者；3个月之内做电休克治疗或服用促智药者。(2)精神发育迟滞、痴呆及其他脑器质性疾病或严重躯体疾病者。(3)视力和听力障碍不能交流者。本次共调查符合入选标准者326例，失访21例，其中8例6次上门或电话联系均不在家，6例拒绝接受调查，7例问卷条目填写不完整，实际完成有效样本305例，有效应答率为93.56%。305例精神分裂症患者年龄20~60岁，平均(46.27±7.75)岁；男性179例(58.69%)，女性126例(41.31%)。
1.2 方法调查人员全部由精神科主治医师组成，调查前先对调查人员统一培训并均通过一致性检验。现场调查由社区精防医生组织协调，6次上门或电话联系均不在家视为脱落。整个调查过程进行严格三级质控，问卷条目缺失项目达10%以上视为不合格问卷予以剔除。调查工具：(1)一般情况调查表：自行设计。内容包括性别、年龄、受教育年限、婚姻、病前职业、目前就业状态、家庭经济收入、家属关心程度、抗精神病药物使用类型、初次发病年龄、未治精神病期(duration of untreated psychosis，DUP)、病程、住院次数、社区干预模式等。(2)华文认知能力量表 (Chinese Cognitive Ability Scale，CCAS)[6]：该量表是由我国心理学家程灶火教授编制的本土化智力测验，具有较好的信度和效度，适用于5～85岁人群。该量表包含数字广度、汉词配对、数理运算、言语类推、快速组词、空间广度、图符配对、巧拼积木、图形类推、快速编码等10个分测验，分别测量工作记忆、学习能力、推理能力、加工速度、空间建构和计算能力等认知维度。前5个为言语分测验测量言语智力，后5个为非言语分测验测量操作智力。根据相应的智商转换表，获得言语智商、操作智商以及全智商。全智商总分≥86分为正常，70～85 分为临界，50～69分为轻度缺损，35～49分为中度缺损，≤34分为重度缺损。得分越低，认知功能损害越严重。(3)阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)[7]：该量表由阳性症状、阴性症状和一般精神病理3个分量表组成，共30项，按1～7级评分，最高分210分，总分越高，反映病情越严重。(4)社会功能缺陷筛选量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)[8]：用于评定临床表现，包括职业和工作、婚姻职能、父母职能、家庭职能、社会性退缩、个人生活自理、家庭外的社会活动、家庭内活动过少、对外界的兴趣和关心、责任心和计划性10个项目，采用0~2分3级评分，总分≥2分为有社会功能缺陷。
1.3 统计分析采用SPSS 15.0软件进行数据整理和分析。计量资料比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。对与认知功能损害相关的因素进行多因素非条件logistic回归分析。
2 结 果 2.1 社区慢性精神分裂症患者认知功能损害情况CCAS总平均分为(82.09±16.04)分，PANSS总平均分为(65.09±6.53)分，SDSS总平均分为(10.59±3.26)分。其中认知功能正常者132例(43.28%)，CCAS平均得分为(97.17±8.31)分；临界状态104例(34.10%)，平均得分为(77.25±3.90)分；轻度缺损64例(20.98%)，平均得分为(61.66±5.34)分；中度缺损5例(1.64%)，CCAS平均得分为(45.80±2.86)分。
2.2 社区精神分裂症患者认知功能损害单因素分析 2.2.1 损害组和非损害组一般情况比较(表 1)根据患者CCAS得分分为损害组和非损害组，CCAS＜86分为损害组，≥86分为非损害组。非损害组中男性人数、目前就业人数、家属关心程度、参与个案管理人数均高于损害组，差异有统计学意义(P<0.05)。
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表 1 损害组和非损害组一般情况比较 |
2.2.2 损害组和非损害组临床特征比较(表 2)
非损害组受教育年限、家庭人均月经济收入均高于损害组，PANSS总分、PANSS阴性因子分、未治精神病期、住院次数均低于损害组，差异有统计学意义(P<0.05)。
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表 2 损害组和非损害组临床特征比较 |
2.3 社区慢性精神分裂症患者认知功能损害影响因素多因素logistic回归分析(表 3)
以慢性精神分裂症患是否有认知功能损害为因变量(有损害=1，无损害=0)，将单因素分析中差异有统计学意义的11个因素作为自变量进行多因素非条件logistic回归分析。结果显示，受教育年限、目前就业状态、家庭人均月经济收入、社区干预模式、未治精神病期、住院次数、SDSS总分、家属关心程度、阴性症状为主共9个因素为慢性精神分裂症患者认知功能损害的影响因素(P<0.05)。
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表 3 社区慢性精神分裂症患者认知功能损害影响因素多因素logistic回归分析 |
3 讨 论
本研究结果显示，无锡市社区慢性精神分裂症患者平均CCAS评分为(82.09±16.04)分，认知功能损害发生率达57.4%，与国内外调查数据基本一致[9-10]。单因素分析显示，认知功能损害与性别、目前就业状态、家属关心程度、社区干预模式、受教育年限、家庭经济、阴性症状、未治精神病期、住院次数、社会功能相关，而与现龄、初次发病年龄、婚姻、病前职业、病程及抗精神病药物使用类型无关。提示坚持服药、减少复发次数，改善患者的生存环境和加强对患者及家庭的人文关怀、优化社区干预模式能降低精神分裂症患者认知功能的受损程度，同时社区还需对女性、低文化程度、社会功能缺陷的患者进行重点干预。
本研究结果还显示，小学及以下文化程度的患者认知功能损害的危险性为大学及以上患者的5.434倍。有研究认为教育能促进智力的发展，影像学研究认为受教育程度可能影响左下额与加工速度有关的脑功能区的皮质厚度，受教育程度高的人具有更多的脑储备量，即使脑受精神病理基础的影响，仍能相对保持认知功能的完整[11]。多因素分析结果显示，竞争性就业和庇护性就业是认知功能的保护因素，同时以SDSS评分＜2分为参照组，SDSS评分6～9分、≥10分的患者认知功能损害的危险性分别为2.904、4.547倍。推断参加社会工作能使患者融入环境，动手动脑，努力适应新生事物，提高自我表达能力和社会交往能力，刺激言语、思维和执行功能，全面改善患者的认知功能。国内研究也证实职业技能训练能全面改善精神分裂症患者言语IQ、操作IQ及执行能力[12-13]。同时纳入社区个案管理对患者认知功能具有保护作用(OR=0.204)，与传统的社区精神卫生服务相比，个案管理为患者提供药物、心理干预、康复训练、家庭治疗等全面的个体化服务，能减少复发，提高患者的就业能力和社交能力，促进患者认知功能的康复[14]。此外，住院次数及阴性症状与认知功能也存在密切关系，两者均是认知损害的危险因素。精神分裂症具有易复发的特点，住院治疗虽能及时有效控制急性期精神症状，但封闭的隔离模式导致社会功能衰退，继发性加重阴性症状，而认知功能损害和阴性症状有着相似的生理病理学基础，两者症状之间(如注意、信息加工过程、执行功能及语言流畅性等)存有重叠[15]，因此复发再住院频率增加及阴性症状在一定程度上可进一步损害认知功能。
国外文献报道，精神分裂症患者在未治精神病期(DUP)即有“生物毒性”的存在，脑的结构和功能受到毒性作用的影响，DUP越长，患者的认知损害越严重[16-17]。本文显示，DUP期1年以内者认知功能受损的风险仅为1年以上者的0.402倍。此外，认知功能受损的风险与家庭经济条件及家属关心程度密切相关，家庭人均月经济收入稳定、家庭气氛和谐、在家庭中被尊重和关怀能提高患者的应对技能和人际交往能力，对患者的认知功能具有保护作用。
综上所述，无锡市社区慢性精神分裂症患者认知功能损害的发生率较高，针对本次调查结果，为促进患者认知功能的康复，社区精防工作应加强对精神疾病的早发现、早干预，转变传统的精神病治疗模式，推行个案管理，改善患者的就业保障和生存环境。同时，提高公众对早期精神症状的识别能力和专业求助方法，有效缩短DUP期，也是行之有效的措施之一。
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