现今儿童肥胖已成为世界性的公共卫生问题，更多健康隐患亦随之而来。肥胖可能为青少年带来心血管疾病的危险因素^[1]。肥胖也增加儿童其他疾病的风险，包括胰岛素抵抗、2型糖尿病、高血压、哮喘和脂肪肝疾病；肥胖儿童更容易发生社会和心理问题，如自尊降低或受歧视。研究显示，母乳喂养对儿童超重和肥胖存在长期影响，但目前研究结果存在分歧，需更多证据。本文使用中国家庭追踪调查(China Family Panel Study，CFPS)2010年全国数据，使用其中2 388位儿童样本资料，旨在分析母乳喂养与中国儿童体重、超重、肥胖状况的关联性。CFPS采集固定样本多次访问的跟踪数据，有效地控制诸多混杂因素。分析采用后重新取样权重以减少抽样误差，最终根据母乳喂养持续时间进行多种分类来分析其对儿童体质指数 (body mass index，BMI)的影响。

本文使用中国家庭追踪调查(China Family Panel Study，CFPS)2010年全国数据中的2 388名＞5岁具有完整资料儿童的相关数据。

父母提供子女的出生体重。儿童现在的BMI是根据自我报告的身高和体重计算获得。超重和肥胖的定义遵循通行的做法，分别为在相同的年龄和性别中个体的BMI≥85百分位数但＜95百分位数和≥95百分位数^[3]。

父母回忆儿童接受母乳喂养的月数。但是，CFPS未调查儿童是否为纯母乳喂养和纯母乳喂养的时间。

儿童的民族和户口信息由父母提供，变量赋值为二分类变量，分别为汉族和其他民族，城镇和乡村。儿童的胎龄来自于父母回忆。出生时母亲的年龄等于母亲的年龄减去儿童的年龄。母亲的教育来自自我报告，分类为高中以下，高中或高中以上。没有儿童目前健康状况的数据，所以使用儿童去年看医生的数量来近似评估儿童的健康状况：分类为好(看0~1次医生)，一般(2～4次)和差(＞4次)。父母对儿童的情感支持信息来自于家长是否积极参与儿童的沟通获得，分类为：积极(强烈同意或同意)，一般和没有交流(不同意或强烈反对)。母亲的健康来自于自我报告，分类为好，一般和差。家庭平均收入等于家庭的总收入除以家庭成员的数量。

对于分类变量，使用卡方或确切概率法进行统计检验。根据母乳喂养持续时间进行多种分类来分析其对儿童BMI的影响：(1)曾经哺乳与从未母乳喂养；(2)母乳喂养持续时间≥6个月与＜6个月；(3)母乳喂养持续时间≥8个月与＜8个月；(4)母乳喂养持续时间≥12个月与＜12个月。对上述每一种分类，采用Logistic回归分析计算倾向评分，调查记录人口学资料及其他相关变量。在相同年龄和性别的儿童中，体重指数≤1百分位数或≥99百分位数的儿童在计算时被排除。使用广义线性模型，调整倾向得分，比较BMI与母乳喂养状况是否有显著性差异。在所有的分析中采用后重新取样应用权重。本文主要探讨母乳喂养的持续时间≥8个月与＜8个月的分析结果。先前的研究报告发现，母乳喂养可能在拥有较高BMI百分位数的儿童中产生有益影响^[4]。为了检验这种潜在的影响，进行了分位数回归，控制倾向评分。所有的统计分析采用SAS 9.3版(SAS研究所Inc.，卡里，NC)进行。

本研究数据来自于2 388名＞5岁儿童，其中有81名儿童在相同年龄和性别的儿童中体重指数≤1百分位数或≥99百分位数，这些儿童在后续分析中被排除，剩下2 307名儿童，平均年龄为10岁(范围5～15岁)。根据这些儿童接受的母乳喂养持续时间(≥8个月与＜8个月)，比较基本特征。大多数儿童接受＞8个月的母乳喂养(82%)。汉族，城镇户口，低出生体重或生活在平均收入较高家庭的儿童更可能获得较短时间的母乳喂养。接受高等教育的母亲更有可能提供较短时间的母乳喂养(P<0.000 1)，积极提供情感支持的父母也如此(P<0.000 1)。使用倾向得分调整后协变量平衡的检查显示≥8个月的母乳喂养与＜8个月的母乳喂养相比差异无统计学意义。

母乳喂养时间≥8个月的儿童往往有较低的体重指数(17.4比17.6)，但该差异并不显著(P=0.326)。逐月分析表明，母乳喂养时间的不同对平均BMI无显著的影响，且无性别差异。在男孩和女孩中，如果母乳喂养时间分别为4个月和5个月，儿童平均BMI似乎达到最低。分位数回归未发现任何母乳喂养对BMI的显著影响。在较大分位数BMI，随着母乳喂养时间的增加，儿童BMI似乎呈下降的趋势，但置信区间很宽，差异无统计学意义。

接受过≥8个月同＜8个月的母乳喂养的儿童相比较，二者超重的可能性大致相同(10.5% vs. 10.4%)。但儿童母乳喂养太长时间(≥12个月)更有可能超重(11.6% vs.8.5%；OR=1.42，95%CI=1.07~1.89，P=0.02)。男孩和女孩的超重流行情况表现出不同的模式：对于女孩，如果母乳喂养的持续时间是7个月或8个月，则超重率达到高峰，之后呈下降趋势，如果母乳喂养时间超过11个月，超重率则出现另一个剧增；对于男孩，如果母乳喂养时间为11~12 个月，则超重率达到高峰，之后明显下降。

图 1

图 1 母乳喂养持续时间对超重的影响

(图 2)母乳喂养时间的不同与儿童肥胖率差异无统计学意义，如果母乳喂养的持续时间超过11个月，肥胖率显示出类似的急剧增长模式(图 2)。如果母乳喂养时间小于6~7 个月，肥胖率未见性别差异。

图 2

图 2 母乳喂养持续时间对肥胖的影响

表 1

表 1 调整倾向得分后协变量平衡检查 儿童特征 母乳喂养持续时间 ≥8月 ＜8月 P值 样本量n (%) 样本量n (%) 调整前 调整后 1882 82 425 18 - - 性别 (男) 997 53 212 50 0.22 0.88 调查年龄 10 9 0.002 0.39 民族 (汉) 1 637 87 395 93 ＜0.000 1 0.11 住宅 (城市) 489 26 157 37 ＜0.000 1 0.61 出生体重 (kg) 3.2 3.1 0.002 0.92 胎龄 (月) 9 9 0.50 0.88 父母对儿童的健康评价 0.08 0.20  好 1242 66 259 61  一般 489 26 119 28  差 151 8 47 11 母亲分娩年龄 26 26 0.21 0.75 母亲的教育情况 ＜0.000 1 1.00  高中以下 1 600 85 310 73  高中 245 13 94 22  本科或以上 37 2 21 5 父母的情感支持 ＜0.000 1 0.67  积极 1 129 60 302 71  一般 659 35 115 27  没有交流 94 5 13 3 母亲健康自我评估 0.006 0.97  好 960 51 183 43  一般 715 38 187 44  差 207 11 60 14 家庭人均收入(元/年) 5 000 6 667 ＜0.000 1 0.57

表 1 调整倾向得分后协变量平衡检查

一直以来，大部分研究指出母乳喂养对儿童超重和肥胖有保护作用^[2、5-7]。此次研究未发现母乳喂养对减轻体重或减少超重或肥胖率有显著影响，这与澳大利亚等国外和国内研究结果一致^[8-9]。先前的研究常未控制混杂因素，系统综述及meta分析的研究报告也存在发表偏倚和研究之间的异质性问题。而且，这一类研究的比较还存在母乳喂养定义、配方奶成分和辅助食品添加行为等随时代变迁的问题；超重和肥胖定义也不尽相同以及如何选择非暴露组等问题^[10]。

假设母乳喂养可能对拥有较高BMI百分位数的儿童存在潜在影响，但数据结果与假设相反，这可能与样本量过少有关^[11]。本研究结果显示，如果母乳喂养持续时间>11个月，肥胖率显示出类似的急剧增长模式。多个研究均发现BMI值类似变化趋势^[12]。这提示，较长时间的母乳喂养可能增加超重或肥胖发生率。有趣的是，男孩和女孩的超重流行情况表现出不同模式，相比男孩，女孩在较短的母乳喂养时间下就有可能出现肥胖，这可能与女孩身体组成有关。

本文所用CFPS数据是目前最大规模的揭示＞4岁儿童中，母乳喂养时间对肥胖潜在影响的全国性研究。考虑到CFPS设计的随机抽样性质和大样本量的研究，应该不存在系统偏差。本研究也存在局限性：母乳喂养持续时间，婴儿喂养信息和其他社会因素的资料收集存在回忆偏倚；CFPS不是专门针对母乳喂养的调查，因而未能区分纯母乳喂养与母乳喂养结合配方奶粉喂养；BMI计算也不是现场实际测量所得；CFPS未收集评估体重或者肥胖的其他指标，如腰臀比例等，导致研究受限；此外，CFPS亦未收集一些如母亲吸烟状况等可能影响BMI的混杂因素信息。

综上所述，母乳喂养的短期益处毋庸置疑，但是它在能否预防儿童期肥胖方面的证据尚不充足。本研究属于横截面研究，影响超重和肥胖发生的因素往往存在长期时间效应，而不仅仅是儿童时期，横断面研究无法衡量这种时间发展效应。希望未来CFPS继续跟踪调查本次研究参与者，获取纵向数据，以便获得更多确定性的结果。