2011年国家出台了《全国结核病防治规划(2011—2015)年》(简称《规划》)^[1]，《规划》指出，原则上每个县(市)应确定至少1家定点医疗机构负责诊断治疗一般结核病患者。随着《规划》及新版《结核病防治管理办法》的实施，国家进一步调整和规范了不同机构在结核病防治工作中的职责，结核病定点医院承担了原来由疾病预防控制机构承担的药物敏感肺结核患者的登记、诊断和门诊治疗的职责。结核病的防控模式也随之发生变化，由原来的结防模式开始转变为定点医院模式。为了解定点医院模式实施前后不同模式下结核病防控效果的情况，本研究根据社会经济发展水平在全国抽取了山东、陕西和湖南3个省，根据结核病定点医院模式开展情况，采用目的抽样的方法，抽取了山东省的庆云和嘉祥县、陕西省的新城和阎良区、湖南省的长沙县和浏阳市为样本县(市、区)，在2015年11月进行现场调研，调取6个样本县(市、区)结核病登记管理系统中实行定点医院模式前2年到实行定点医院模式第3~5年间共计13 363名药物敏感结核病患者的相关信息。通过分析职责调整前后不同模式下结核病发现和治疗效果的变化情况，发现存在的问题和原因，为保障新模式下结核病防治工作的可持续发展，改善结核病的发现和诊疗效果提出政策建议。

在山东、陕西和湖南3个样本省，根据结核病定点医院模式开展情况，采用目的抽样的方法，抽取山东省的庆云和嘉祥县、陕西省的新城和阎良区、湖南省的长沙县和浏阳市为样本县(市、区)，共6个样本县(市、区)结核病登记管理系统中，实行定点医院模式前2年至2015年的所有药物敏感结核病患者的登记、诊疗效果等数据，治疗效果数据为上年登记结核病患者的治疗转归情况。共计13 363名药物敏感结核病患者的相关信息。

通过文献综述，结合结核病防控领域相关专家的意见，制定了调查问卷。对现场调研人员进行培训，在调研过程中，由当地疾病预防控制中心的工作人员和定点医院结核科工作人员协助调研人员将有关信息填入问卷。主要研究内容包括：医院的基本情况、结核患者登记和治疗管理信息等。使用患者登记率、治愈率和治疗完成率作为评价的主要指标。对定点医院所在省、市及县的疾病预防控制中心负责人，定点医院结核病分管院长、科室主任以及工作人员进行了面对面访谈，了解目前结核病定点医院模式的开展情况，定点医院提供结核病服务的补偿现状，存在的问题和困难以及可能原因。

应用Excel 2007对实施定点医院模式前2年至2015年间，各个年份的结核病患者登记率和新发涂阳患者登记率及其变化情况进行描述性分析。结核病涂阳患者治疗成功率和涂阴患者治疗完成率的变化情况用SPSS 20.0进行χ²检验和Fisher精确检验，对不同年份间的差别进行组间两两比较，检验水准α=0.05，组间两两比较的检验水准。

样本县(市、区)实行定点医院模式的时间集中在2010—2012年，陕西省阎良区实行定点医院模式的时间是2010年，山东省庆云县、山东省嘉祥县和湖南省长沙县实行定点医院模式的时间是2011年，陕西省新城区和湖南省浏阳市实行定点医院模式的时间是2012年； 山东省嘉祥县的结核病定点医院是县中医院，陕西省新城区和阎良区的定点医院均为企业职工医院，山东省庆云县、湖南省长沙县和浏阳市的结核病定点医院均为县(市)人民医院。山东省嘉祥县和湖南省长沙县定点医院设置了独立的结核科，其他地区的结核病服务均由定点医院的感染科负责。

湖南省浏阳市和陕西省阎良区的肺结核患者登记率呈上升趋势，湖南省浏阳市的患者登记率由职责调整前2年的59.05/10万，在职责调整后第3年上升到80.51/10万，上升了36.34%；陕西省阎良区的患者登记率在职责调整前2年是54.58/10万，在职责调整后第3年上升为72.4/10万，上升了32.65%。其他地区的患者登记率均呈下降趋势，山东省庆云县由职责调整前2年的64.00/10万，在职责调整后第5年降至13.16/10万，下降了79.44%；山东省嘉祥县由职责调整前2年的46.34/10万，在职责调整后第4年下降到35.23/10万，下降了23.97%；湖南省长沙县从职责调整前2年的75.70/10万，在职责调整后下降到59.49/10万，下降了21.41%，陕西省新城区的肺结核患者登记率在职责调整前略有上升，在职责调整后略有下降，总体上变化不大。

图 1

图 1 职责调整前后肺结核患者登记率变化趋势

所有样本县(市、区)的涂阳患者登记率均呈下降趋势，特别是在职责调整后，下降幅度明显变大，山东省庆云县尤为明显，由职责调整后第1年的43.41/10万，在职责调整后第5年下降到4.11/10万，下降了90.53%；下降幅度最小的是湖南省浏阳市，从职责调整前第1年的33.04/10万，在职责调整后第3年下降为25.08/10万，下降了24.09%。

图 2

图 2 职责调整前后新发涂阳肺结核患者登记率变化趋势

山东省庆云县的涂阳肺结核患者治愈率在实行定点医院模式前后各年份间差异有统计学意义(χ²=14.807, P＜0.05)，两两比较显示，在实行定点医院模式第1年和第3年存在差异(χ²=10.646, P=0.001)，也就是说所有样本县的涂阳患者治愈率在实行定点医院模式前后差异无统计学意义。但是，在实行定点医院模式前，6个样本地区的涂阳患者治愈率均>85%，均能达到国家结核病防治规划的要求；在实行定点医院模式后，一部分地区在实行定点医院模式第3年涂阳患者治愈率开始＜85%。

表 1

表 1 职责调整前后样本地区肺结核涂阳患者治疗成功人数及治愈率 省份 地区 前3年 前2年 前1年 第1年 第2年 第3年 第4年 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 山东省 庆云 134 91.16 136 97.84 133 98.52 87 95.60 9 81.82 13 92.86 嘉祥 233 91.73 192 86.88 116 82.86 77 92.77 60 88.24 陕西省 新城 112 98.25 134 98.53 129 96.99 95 100.00 56 100.00 阎良 108 98.18 79 97.53 80 98.77 74 100.00 84 97.67 湖南省 长沙 236 88.06 239 87.87 214 86.99 203 85.29 210 87.50 184 84.02 161 82.14 浏阳 472 85.66 429 87.20 429 87.37 434 85.43 357 86.65 317 81.49 0 0

表 1 职责调整前后样本地区肺结核涂阳患者治疗成功人数及治愈率

湖南省浏阳市的涂阴患者治疗完成率在职责调整前后不同年份间差异有统计学意义(χ²=25.399, P＜0.05)，第2年高于前3年(χ²=11.893, P=0.001)，第3年高于前3年(χ²=14.979, P＜0.001)和前2年(χ²=10.589, P=0.001)，涂阴患者治疗完成率从前3年的79.27%，在实行定点医院模式第3年上升到88.43%，实行定点医院模式后涂阴患者治疗完成率有上升趋势。其他地区在职责调整前后差异无统计学意义，涂阴患者治疗完成率基本均>85%。

表 2

表 2 职责调整前后样本地区肺结核涂阴患者完成治疗人数及完成治疗率 省份 前3年 前2年 前1年 第1年 第2年 第3年 第4年 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 山东省 庆云 89 98.89 53 100.00 35 100.00 63 100.00 93 95.88 37 100.00 30 100.00 嘉祥 115 98.89 85 96.59 148 98.01 228 99.56 207 100.00 陕西省 新城 16 100.00 103 100.00 160 100.00 164 100.00 210 100.00 阎良 13 100.00 50 100.00 6 100.00 69 98.57 95 98.96 湖南省 长沙 200 85.47 286 89.38 285 86.36 304 86.12 282 86.50 301 86.00 197 81.40 浏阳 260 79.27 261 80.80 348 82.46 354 86.13 611 87.54 604 88.43 0 0

表 2 职责调整前后样本地区肺结核涂阴患者完成治疗人数及完成治疗率

本研究发现，陕西阎良和湖南浏阳两地在实行定点医院模式后，患者登记率分别上升了36.34%和32.65%。我们在调研过程中发现，阎良县是6个地区中最早实行定点医院模式的，在职责调整后，疾控中心与定点医院签署了协议，根据定点医院发现管理的患者数量将结核相关经费发给定点医院结核病医务人员，对定点医院的结防工作进行指导和监督，对定点医院结核科有编制的医务人员提供年度经费补偿。可见政府的财政支持和监管对加强定点医院运行结核科的意愿很重要^[2]。浏阳市定点医院是样本定点医院中规模最大、年收入最高的医院。登记的结核患者数量也最多，且结核病由传染病科负责，结核病门诊治疗和患者管理的成本可以通过住院服务和其他疾病的收入来弥补。浏阳市的定点医院发挥了公立医院的公益性，承担了公共医院提供公共卫生服务的责任。但是依靠医院自发主动承担公益性的责任来实现结核病的防控不是长久之计，也只有个别地区能够做好。

大部分地区结核患者登记率均呈下降趋势，下降幅度最高的为79.44%，最低的为21.41%。特别是新发涂阳患者登记率出现普遍的下降趋势，下降的幅度从24.09%~90.53%不等。一方面可能是因为2000年以后涂阳结核患病率呈下降的趋势^[3]，另一方面的原因则可能是由于当地患者数量不多，有的定点医院还单独设立了结核科，其医疗收入不足以弥补投入和运行成本，在政府对患者登记管理等公共卫生服务缺乏补偿的情况下，定点医院可能会更重视其他医疗服务，而不重视结核病登记管理等公共卫生服务^[4]。访谈中有疾病预防控制中心负责人表示，由于医院不是全额拨款单位，医院对结核病的预防和管理不重视，这可能是导致目前各地区患者登记人数出现大幅度下降的主要原因。

在职责调整前后，样本地区结核病涂阳患者治愈率和涂阴患者治疗完成率多数均>85%，基本都能达到国家防治规划的要求。有研究指出，定点医院模式符合患者就诊习惯^[5]，能够缩短患者就诊时间，提高患者发现的及时性和管理水平^[6-7]。这些研究基于实行定点医院模式前1年、第1年和第2年的数据，本研究中一部分地区有类似的情况出现，即医院在刚开始2年的积极性比较高，但是随着时间的推移，有的地区开始出现工作质量滑坡的情况，可能是因为前期医院承担结核病服务能够提高医院声誉、吸引患者、增加其收入^[8]，但是，由于缺乏长效的补偿机制^[9]，一些地方政府对结核病防治工作又重视不够^[10]，定点医院可能会不重视结核病工作，导致结核病防治工作的质量下降。

实行定点医院模式后，结核患者发现的工作质量少数地区提高，多数地区下滑，治疗效果基本能够满足国家防治规划的需要。但是，定点医院模式是符合结核病治疗特点，顺应国家政策发展方向的防治模式，在此模式中定点医院的工作积极性和质量直接影响着结核病防治效果和国家结核病防治目标的实现。为了保障该模式的良性可持续发展，我们建议，第一，应该建立定点医院结核病服务提供的长效补偿机制，特别是患者登记等公共卫生服务方面的补偿，保障定点医院开展该项工作的积极性。第二，应该建立相应的考核监督机制，规范结核病患者管理登记工作，提高结核病患者管理登记的工作质量。