脑卒中(stroke)具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率及经济负担重等特点，临床上表现为一次性或永久性脑功能障碍的症状和体征，严重威胁人类健康，是目前人类三大致死性疾病之一^[1]，而我国作为世界上人口最多的发展中国家，快速的人口增长和老龄化使脑卒中的发病率和死亡率呈现明显的上升趋势，年死亡人数超过200万，约75%的幸存者中遗留不同程度的残疾，脑卒中已经成为我国成年人残疾和过早死亡的主要原因^[2-3]。目前，我国每年用于治疗脑卒中的直接或间接费用接近400亿元，给患者家庭和社会带来沉重的负担^[3]。随着参保人数的增加，医保患者的住院费用也呈增长趋势，“看病贵”逐渐成为当前医疗改革的突出问题。本研究于2015年5月，采用整群抽样的方法，在安徽省某三甲综合医院抽取2005年1月-2014年12月所有出院病人中参保、主要诊断为脑卒中的12 363例患者，对其住院费用构成及其主要影响因素进行分析，旨在为制定有效的医改政策、调整参保脑卒中患者医疗收费结构、控制住院费用的不合理增长、减轻患者家庭及国家的经济负担提供参考依据，结果报告如下。

2015年5月，采用整群抽样的方法，在安徽省某三甲综合医院抽取2005年1月-2014年12月所有出院病人中参保、依据国际疾病分类第十次修订本^[4](International Classification of Diseases, 10th Revision, ICD-10)主要诊断为脑卒中(ICD-10三位码为I60~I69.9)的12 478例患者的病案资料。剔除主要信息缺失、不符合逻辑、住院费用或住院日在P1~P99之外的病例，共获取12 363例有效样本，纳入率为99.08%。所有患者均符合全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准^[5]，并经颅脑计算机体层摄影(computed tomography, CT)和/或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查证实。

分析参保脑卒中患者的一般人口学特征、诊断信息、住院日、入院Rankin评分、出院转归情况、手术情况以及住院费用信息等。费用调整：为使参保脑卒中患者各年度的住院费用具有可比性，根据《安徽统计年鉴-2014》中“物价指数类”居民消费价格指数(consumer price index, CPI)^[6]，以2014年为基期，分别对住院费用及其构成费用进行调整。调整方法详见表 1。

表 1

表 1 住院费用及其构成费用调整方法 年份 CPI (%) 调整前费用 调整后费用 2014(基期) 101.7 Y1 Y1′=Y1 2013 102.4 Y2 Y2′=Y2×101.7% 2012 102.3 Y3 Y3′=Y3×101.7%×102.4% 2011 105.6 Y4 Y4′=Y4×101.7%×102.4%×102.3% 2010 103.1 Y5 Y5′=Y5×101.7%×102.4%×102.3%×105.6% 2009 99.1 Y6 Y6′=Y6×101.7%×102.4%×102.3%×105.6%×103.1% 2008 106.2 Y7 Y7′=Y7×101.7%×102.4%×102.3%×105.6%×103.1%×99.1% 2007 105.3 Y8 Y8′=Y8×101.7%×102.4%×102.3%×105.6%×103.1%×99.1%×106.2% 2006 101.2 Y9 Y9′=Y9×101.7%×102.4%×102.3%×105.6%×103.1%×99.1%×106.2%×105.3% 2005 101.4 Y10 Y10′=Y10×101.7%×102.4%×102.3%×105.6%×103.1%×99.1%×106.2%×105.3%×101.2%

表 1 住院费用及其构成费用调整方法

采用SPSS 17.0统计软件分析，参保脑卒中患者住院费用的基本特征及费用构成采用描述性分析，正态分布资料以x±s表示，非正态分布资料采用中位数和四分位数间距表示；独立样本资料的组间比较采用Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验或Jonckheere-Terpstra检验；采用多元线性回归分析探讨参保脑卒中患者住院费用的主要影响因素，在回归模型中，对于二分类变量，分别赋值为1和0；有序多分类变量，按照等级的秩序赋值；无序多分类变量，以哑变量形式赋值，检验水准α=0.05。

12 363例有效样本中，男性8 673例(70.15%)，女性3 690例(29.85%)，男女性别比为2.35:1；年龄0~102岁，平均年龄(65.26±16.65)岁，中老年患者(≥45岁)11 041例(89.31%)；缺血性脑卒中8 946例(72.36%)，出血性脑卒中3 417例(27.64%)；住院日2~96 d，平均住院日(14.28±9.81) d，中位数为12 d。

表 2

表 2 2005-2014年参保脑卒中患者住院费用构成情况(元) 费用类别 P25 P50 P75 Min Max 构成比(%) P50 Min Max 床位费 130.00 216.00 512.00 0 33 742.00 2.94 0 60 诊疗费 31.00 45.00 70.00 0 3 546.00 0.57 0 16 护理费 80.00 132.00 323.00 0 45 673.00 1.92 0 43 药品费 2 786.35 4 736.82 8 324.02 46.73 350 683.90 63.33 0 94 手术费 0.00 0.00 0.00 0 9 400.00 0.00 0 45 检查费 287.50 590.00 1 174.00 0 29 488.00 7.28 0 83 治疗费 231.00 433.00 1 045.50 0 89 466.50 5.82 0 83 检验费 287.50 453.80 1 174.00 0 14 869.50 5.72 0 60 输血、输氧费 0.00 0.00 144.00 0 28 999.25 1.67 0 23 耗材费 2.24 90.83 442.88 0 149 420.83 12.20 0 86 其他费 10.00 38.00 74.00 0 3 078.00 0.03 0 9 总费用 4 895.94 7 746.74 13 721.66 417.50 454 391.80

表 2 2005-2014年参保脑卒中患者住院费用构成情况(元)

参保脑卒中患者住院费用呈偏态分布(P < 0.05)，用中位数描述其分布特征。住院费用平均为7 746.74元，费用构成类别中，药品费平均为4 736.82元，药占比平均为63.33%，最高可达94%，其次为耗材费12.20%(90.83元)、检查费7.28%(590.00元)、治疗费5.82%(433.00元)、检验费5.72%(453.80元)、床位费2.94%(216.00元)、护理费1.92%(132.00元)等。2005-2014年例均住院费用呈逐年上升趋势(V=40 675 350，P＜0.001)；年平均增长率为16.09%，各年份增长率均＞5%，以2012年为最高(30.99%)，2007年为最低(5.11%)，其次为2011年(26.26%)。

表 3

表 3 参保脑卒中患者住院费用影响因素的单因素分析(元) 影响因素 组别 例数 中位数 四分位间距 统计量 P值 性别 男性 8 673 8 249.48 10 749.84 Z=-1.741 0.082 女性 3 690 8 130.22 9 725.57 年龄(岁) ≤44 1 322 8 143.63 9 878.57 V=17 446 522 ＜0.01 45~ 2 555 8 039.52 10 183.54 ≥60 8 486 9 076.22 15 659.06 婚姻状况 未婚 1 331 8 423.64 10 734.61 Z=88.214 ＜0.01 已婚 10 947 6 781.92 7 720.87 离异或丧偶 85 9 086.94 15 206.63 入院Rankin评分 轻度 1 528 4 329.45 4 332.60 V=23 916 682 ＜0.01 中度 5 673 8 440.63 9 983.56 重度 3 525 13 567.27 23 028.39 严重 1 637 26 740.24 34 869.58 住院日(d) ≤7 2 420 4 089.86 4 150.99 V=43 611 457 ＜0.01 8~ 5 354 6 810.48 4 971.19 15~ 2 565 11 809.78 12 054.66 ≥22 2 024 24 534.42 24 847.81 手术情况 有 2 376 21 031.73 35 937.51 Z=-43.913 ＜0.01 无 9 987 7 221.84 7 507.22 出院转归 治愈 2 302 8 202.22 11 993.96 V=12 223 671 ＜0.01 好转 9 675 9 400.81 8 910.324 未愈 253 10 794.65 10 710.70 死亡 133 12 946.54 9 300.24

表 3 参保脑卒中患者住院费用影响因素的单因素分析(元)

非参数检验显示，不同年龄、婚姻状况、手术情况、住院日、入院Rankin评分、出院转归情况的参保脑卒中患者住院费用比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。秩相关分析显示，参保脑卒中患者住院费用随住院日的增加而呈上升趋势(rs=0.669，P＜0.01)。

表 4

表 4 参保脑卒中患者住院费用影响因素多元线性逐步回归分析 变量 非标准化系数 标准化系数 (β) t值 P值 B Sx 年龄 0.001 0.000 0.036 6.116 ＜0.01 入院Rankin评分 0.224 0.005 0.285 49.440 ＜0.01 药占比 0.387 0.003 0.383 58.862 ＜0.01 出院转归 0.103 0.014 0.191 23.192 ＜0.01 手术情况 0.065 0.004 0.099 17.019 ＜0.01 住院日 0.020 0.000 0.494 84.683 ＜0.01

表 4 参保脑卒中患者住院费用影响因素多元线性逐步回归分析

变量纳入模型的检验标准α_入=0.05，剔除标准α_出=0.10。共线性诊断显示，方差膨胀因子(variance inflation factor, VIF)均＜5，说明变量间不存在多重共线性；去除不显著的变量经三次多元线性逐步回归分析拟合的模型具有统计学意义(F=3 771.528，P＜0.01)，拟合模型的决定系数R²=0.721，说明回归方程拟合优度较好。根据标准化系数的大小，参保脑卒中患者住院费用的首要影响因素为住院日，其次为药占比；住院时间越久、药占比越高、疗效越差、入院Rankin评分越高、年龄越大、存在手术情况的参保脑卒中患者住院费用高于无上述情况的患者(P＜0.01)。

本研究结果显示，安徽省某三甲综合医院12 363例参保脑卒中患者的药占比与住院费用呈正相关，药占比平均为63.3%，最高可达94%，这与西方发达国家的5%~20%以及大部分发展中国家的15%~40%相差悬殊^[7]，这可能与药品报价虚高、临床医生过度依赖药物治疗有关；另外，本研究中，诊疗费(0.57%)、护理费(1.92%)等体现医务人员劳动价值的技术性劳务费比重较低，说明医院的技术优势尚未充分体现，这种轻技术重药品的倾向应受到行政管理部门的重视，强化药品价格监管力度，合理定价；医疗机构应严格执行基本医疗保险用药目录和脑卒中诊疗规范，适度提高技术性收费。

本研究结果显示，脑卒中患者住院费用随着年龄增加而增加，这是由于老年脑卒中患者多合并高血压、糖尿病、血管粥样硬化等基础性疾病，免疫力减退，机体反应性下降，对诊疗措施不敏感，住院费用因此增加^[8]。这提示应加强脑卒中的一级防控工作，而且老年人为重点人群。入院时Rankin评分越高，出院转归越差的脑卒中患者住院费用越高，这可能由于入院时Rankin评分高、病情危重的患者通常合并多系统损伤，增加了感染、并发症甚至死亡的几率，常会产生特护费、抢救费等额外费用，如果是手术患者，手术本身就会增加治疗成本，从而导致住院费用的提高^[8]。因此，脑卒中高危人群应定期体检，加强个人防护，做好脑卒中的二级预防，做到“早发现、早诊断、早治疗”，从而提高疾病转归，有效降低住院费用。

本研究中参保脑卒中患者的平均住院日为14.28 d，中位数为12 d，高于欧美发达国家的4~6 d的平均住院日以及2009年中国卫生事业发展情况统计公报统计的10.5 d的平均住院日^[9]。多元线性逐步回归分析显示，住院日作为参保脑卒中患者的首要影响因素与住院费用呈正相关，这与国内外的多种研究结果相同^{[7-8, 10-11]}。这可能由于住院日的延长直接导致了床位费、治疗费、护理费、检查费、空调费和陪护费等基础费用的增加，住院费用随之上升^[11]。住院日的延长不仅增加患者的经济负担和感染几率，同时也反映了医院效率低下，因此，医院在保证医疗质量的前提下，通过实施临床路径管理，减少并发症及感染的发生，缩短无效住院日，提高医院的工作效率及管理水平，控制住院费用的不合理增长^{[7, 12]}。另外，对于一些老年患者或慢性病急性发作的患者，应减少不必要的住院治疗或视病情安排及早出院，在社区卫生服务中心进行后续的康复治疗，以便合理缩短住院日，保障后续的医疗需求，减轻脑卒中患者的疾病负担^[13]。

参保脑卒中患者的住院费用受到多种因素的影响，控制住院费用的不合理增长需要全社会的协同努力。政府发挥主导作用，加大医疗体制改革，结合我国实际，借鉴国外已经广泛使用并取得良好成效的疾病诊断相关分类预付款制度(diagnosis related groups and prospective payment system, DRGs-PPS)^[14]；医疗机构应从自身出发，完善临床路径，提高卫生投入效率；另外还要充分发挥社区卫生医疗机构在疾病防控中的作用，加大脑卒中宣教及高危人群筛查工作，减轻患者入院病情，提高诊疗效果，合理控制住院费用的不合理增长。