据世界卫生组织统计，2003年1月1日-2015年7月17日，全球共报告人感染H5N1禽流感确诊病例844例，死亡449例，病死率为53.20%^[1]。在中国，人感染H5N1禽流感事件屡有发生，接触病死禽、暴露活禽市场是人禽流感H5N1病例的主要感染来源^[2]。从事活禽饲养、交易、宰杀等职业人群具有较高的H5N1禽流感病毒潜在感染风险，因此加强禽职业暴露人群H5N1禽流感风险管理具有十分重要的公共卫生意义。风险评估是通过风险识别、风险分析和风险评价，对突发公共卫生事件风险和其他突发事件的公共卫生风险进行评估，并提出风险管理建议的过程^[3]。本研究于2014年3-12月应用专家咨询法、层次分析法等方法识别禽职业暴露人群感染H5N1禽流感的风险因素、构建风险评估模型并筛选高危风险因子，最后应用该模型评价浙江省金华市2011-2014年禽职业暴露人群H5N1禽流感风险现况，旨在为今后该人群H5N1禽流感风险管理措施制定提供参考依据。

风险评估建模资料为2005年1月1日-2014年12月31日公开发表的H5N1禽流感流行病学、临床学及病原学等领域研究文献，文献检索工具包括：MEDLINE数据库、中国期刊全文数据库、万方数字化期刊全文数据库等；用建立的模型开展风险评估，其评估指标信息来源于2011年1月-2014年12月金华市统计局档案资料和金华市疾病预防控制机构工作档案资料。

(1)文献分析：通过查阅文献，综合传染病传播流行的3个环节(感染来源、传播途径、人群易感性)和2个因素(社会因素、自然生态环境因素)考虑，梳理了禽职业暴露人群H5N1禽流感风险因素^[4]共有5项准则35项评估指标，分别为：家禽高致病性禽流感H5N1流行形势(评估指标6项)、家禽宿主潜在风险(评估指标6项)、生态-自然-社会环境潜在风险(评估指标11项)、职业暴露风险(评估指标8项)、职业人群感染与发病风险(评估指标4项)。(2)风险因素识别：自行编制专家咨询表，邀请安徽、浙江和江苏3个省20名专家从列出风险因素的“重要性(0~10分)”、“必要性(0~10分)”和“可操作性(0~10分)”3个方面进行评分，并提出修改建议。然后根据专家对列出风险因素此3个方面的评分分值计算综合评分(满分10分)。综合评分=0.3ד重要性”评分+0.3ד必要性”评分+0.4ד可操作性”评分。反应专家评分集中趋势指标选用了综合评分均值(mean, M)和变异系数(coefficient of variation, CV)，M值大且CV值相对小，则该风险因素可入选模型，反之删除或重新修改；专家意见的一致性，选用协调系数(Kendall′s W)指标，其值介于0~1，越接近1表明专家认同度高，协调性好，结果可取。每轮均依据统计结果和专家反馈建议，选取或修改进入模型的风险因素。经过反复“咨询-修改-咨询”等过程，最后确定纳入模型的风险因素。(3)确定权重和筛选高危风险因素：用层次分析法，将筛选后的风险因素构建成层次结构模型，构造判断矩阵，邀请专家用Satty1~9比率标度法进行评价，权重计算采用最大特征根及特征根向量方法，并同时使一致性指数(consistency index, CI) < 0.10和随机一致性比率(consisteny ratio, CR) < 0.10；然后根据指标层评估指标的组合权重排序，来筛选高危风险因素。(4)制订评估指标风险量化标准：参照文献^[5-7]，应用知识经验或统计学方法(数量指标应用经验知识和统计方法建立等级划分标准，非数量指标主要应用经验知识建立等级划分标准)，经专家商讨，确定本模型中各评估指标风险量化标准。即各评估指标设立高风险、较高风险、中度风险、较低风险和低风险5个等级标准，分别赋分值1.0、0.7、0.4、0.2和0。

根据模型中的评估指标，通过查阅资料、现场调查等方法采集有关信息，对照评估指标风险量化标准，转换成5级风险赋值，将各评估指标风险赋值与其组合权重相乘，计算各指标的分值，相加后获得风险评估得分。

应用SPSS 13.0统计软件计算各风险因素的专家综合评分均值(M)、变异系数(CV)、专家协调系数(Kendall′s W)、专家权威系数(Cr)等评价指标；应用yaaph V7.5软件构造判断矩阵，计算权重、CI值和随机CR值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

共邀请20名咨询专家，其中男性13人，女性7人；年龄29~65岁，平均年龄(45.10±8.49)岁；博土2人，硕土8人，本科7人，大专3人；高级职称16人，中级职称4人；从事疾病预防控制16人(省级6人、市级8人、县级2人)，从事动物疫病防治4人；专业工作年限(6~38)年，平均专业工作年限(20.40±8.03)年。专家权威系数为0.71~0.98，平均专家权威系数为(0.85±0.073)。

表 1

表 1 3轮咨询专家意见的协调程度 咨询 轮数 准则层 指标层 指标 项数 Kendall′s W χ2值 P值 指标 项数 Kendall′s W χ2值 P值 第1轮 5 0.363 32.589 < 0.05 35 0.376 126.186 < 0.05 第2轮 9 0.466 62.154 < 0.05 33 0.384 215.271 < 0.05 第3轮 9 0.547 93.526 < 0.05 30 0.409 232.954 < 0.05

表 1 3轮咨询专家意见的协调程度

表 2

表 2 3轮专家对模型准则层和指标层的综合评分均值(M)和变异系数(CV)比较 咨询 轮数 准则层 指标层 综合评分 均值(M) 变异系 数(CV) 综合评分 均值(M) 变异系 数(CV) 第1轮 6.62±0.873 0.13±0.058 7.00±0.852 0.13±0.040 第2轮 6.68±0.801 0.12±0.077 7.46±0.760 0.11±0.063 第3轮 7.74±0.697 0.09±0.029 7.64±0.600 0.08±0.033 F值 4.125 3.790 6.264 8.304 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05

表 2 3轮专家对模型准则层和指标层的综合评分均值(M)和变异系数(CV)比较

经3轮专家咨询，最后讨论确定进入模型有9个风险准则和30个评估指标。1~3轮专家咨询表回收率均为100.00%，1~3轮的专家协调系数(Kendall′s W)差异均有统计学意义(P < 0.05)，且呈渐大趋势，说明专家意见协调性好，评估结果可取。1~3轮模型准则层和指标层的风险因素综合评分均值(M)和变异系数(CV)比较，M值越来越大，CV值越来越小，差异均有统计学意义(均P < 0.05)。

表 3

表 3 禽职业暴露人群H5N1禽流感风险模型框架与风险因素 风险因素及 权重系数 组合权重 d=a×b×c 组合权 重排序 a1感染来源(0.354 2) b1家禽高致病性禽流感H5N1流行形势(0.569 4) c1域内高致病性禽流感H5N1疫情 0.750 0 0.151 3 1 c2周边地区高致病性禽流感H5N1疫情 0.250 0 0.050 4 8 b2禽饲养风险(0.139 9) c3家禽养殖密度 0.261 3 0.012 9 17 c4禽流感免疫密度 0.377 9 0.018 7 13 c5禽饲养户中，混养(≥2种禽或禽畜同圈)户所占百分比 0.125 7 0.006 2 22 c6水禽养殖比例 0.074 2 0.003 7 26 c7禽舍粪便(≥1次/周)清理率 0.160 9 0.008 0 21 b3禽交易风险(0.200 3) c8域内市场推行活禽“杀白”上市率 0.277 1 0.019 7 12 c9活禽交易规模与数量 0.181 1 0.012 8 18 c10活禽交易市场中H5型流感检出阳性市场所占百分比 0.348 7 0.024 7 11 c11活禽及禽制品上市前检疫合格率 0.066 2 0.004 7 24 c12市场内活禽集中(或定点)宰杀加工率 0.030 3 0.002 1 28 c13市场内活禽日清率 0.030 3 0.002 1 29 c14市场日消毒率 0.066 3 0.004 7 25 b4候鸟迁徙引入风险(0.056 5) c15域内候鸟活动情况 0.250 0 0.005 0 23 c16饲养户中放养户所占百分比 0.750 0 0.015 1 16 b5自然生态环境(0.033 9) c17季节气候因素 0.687 4 0.008 3 20 c18水系数量 0.183 0 0.002 2 27 c19湿地和自然保护区数量与面积 0.129 6 0.001 6 30 a2传播途径(0.299 0) b6人群暴露状况(0.600 0) c20最近1周内病死禽暴露率 0.665 0 0.119 3 3 c21农村家禽饲养户中人禽同室(卧室、休息室、客厅)混居率 0.087 4 0.015 7 14 c22规模饲养场中饲养区与生活区或办公区规范隔离率(≥5 m距离隔离带或严密的物理隔离) 0.087 4 0.015 7 15 c23日平均活禽暴露时间 0.160 2 0.028 7 10 b7人群防护状况(0.400 0) c24最近1周内接触活禽坚持戴医用口罩人群所占百分比 0.500 0 0.059 8 6 c25最近1周内接触活禽及禽制品后坚持洗手人群所占百分比 0.500 0 0.059 8 7 a3人群易感(0.346 8) b8新发H5N1禽流感病毒株特征(0.666 7) c26跨种属(禽-人)间传播能力 0.600 0 0.138 7 2 c27致病力 0.400 0 0.092 5 4 b9暴露人群特征(0.333 3) c28≤40岁年龄组暴露人群所占百分比 0.109 6 0.012 7 19 c29孕妇、儿童、患基础性及慢性疾病者、家族中有人禽流感患者等特殊暴露者所占人群比例 0.581 3 0.067 2 5 c30平均职业暴露年限 0.309 1 0.035 7 9

表 3 禽职业暴露人群H5N1禽流感风险模型框架与风险因素

风险模型共分3层，目标层1项，准则层9项(分“感染来源”、“传播途径”和“人群易感”3个环节)，指标层30项，各风险矩阵的一致性指数(CI)和随机一致性比率(CR)均 < 0.10。准则层9项包括：b₁家禽高致病性禽流感H5N1流行形势(0.569 4)、b₂禽饲养风险(0.139 9)、b₃禽交易风险(0.200 3)、b₄候鸟迁徙引入风险(0.056 5)、b₅自然生态环境(0.033 9)、b₆人群暴露状况(0.600 0)、b₇人群防护状况(0.400 0)、b₈新发H5N1禽流感病毒株特征(0.666 7)、b₉暴露人群特征(0.333 3)。指标层30项指标组合权重排序显示，c₁域内高致病性禽流感H5N1疫情(0.151 3)、c26跨种属(禽-人)间传播能力(0.138 7)、c₂₀最近1周内病死禽暴露率(0.119 3)、c₂₇致病力(0.092 5)和c₂₉特殊暴露者所占人群比例(0.067 2)位居权重前5位，为主要高危因素。

表 4

表 4 金华市2011-2014年禽职业暴露人群H5N1禽流感风险评估得分情况 风险因素 权重 组合 权重 评估得分(分) 2011年 2012年 2013年 2014年 a1感染来源 0.354 2   b1家禽高致病禽流感H5N1流行形势 0.569 4 0.201 7 0.01 0.01 0.01 0.01   b2禽饲养风险 0.139 9 0.049 5 0.03 0.03 0.03 0.02   b3禽交易风险 0.200 3 0.070 8 0.05 0.06 0.04 0.01   b4候鸟迁徙引人风险 0.056 5 0.020 1 0.01 0.01 0.01 0.01   b5自然生态环境 0.033 9 0.012 1 0.00 0.00 0.00 0.00 a2传播途径 0.299 0   b6人群暴露状况 0.600 0 0.179 4 0.14 0.14 0.09 0.09   b7人群防护状况 0.400 0 0.119 6 0.12 0.12 0.08 0.08 a3人群易感 0.346 8   b8新发H5N1禽流感病毒株特征 0.666 7 0.231 2 0.05 0.05 0.05 0.05   b9暴露人群特征 0.333 3 0.115 6 0.05 0.05 0.04 0.04 合计 1.000 0 0.46 0.47 0.35 0.31

表 4 金华市2011-2014年禽职业暴露人群H5N1禽流感风险评估得分情况

将查阅、调查与走访采集的评估指标信息转换成风险等级赋值(1.0=高风险，0.7=较高风险，0.4=中度风险，0.2=较低风险, 0=低风险)引入到风险评估模型中，计算评估得分，结果显示，金华市2011-2014年禽职业暴露人群H5N1禽流感风险评估得分分别为0.46、0.47、0.35、0.31分(总分为1分)，差异无统计学意义(F=0.414, P>0.05)；禽饲养风险、禽交易风险、人群暴露状况、人群防护状况、新发H5N1禽流感病毒株特征、暴露人群特征为金华市风险评估得分的主要获分项。

风险评估通常是将专家经验知识和现代数学相结合，对具有不确定性的事件或结果进行逻辑判断。风险评估已广泛应用于经济管理、生物安全、信息工程等领域，近年在传染病疫情或重大事件的卫生决策中应用也越来越受重视^[8-11]。层次分析法是将研究问题所确定的指标体系划分层次结构，并计算出各指标的权重，实现主观意见的量化分析，对问题进行优劣比较并排序，为最佳方案选择提供依据^{[8, 12]}。Delphi法采用匿名发表意见方式，经过多轮次征询专家对研究问题的看法，再反复归纳和修改，达成一致意见，作为最终的决策^[13]。本研究中建模分为3步，第1步通过文献查询与梳理列出风险识别因素；第2步通过反复地“咨询-归纳-修改-咨询”过程来筛选纳入模型中风险因素(指标)；第3步用筛选风险因素(指标)构建模型并确定权重。建模过程是将层次分析法与Delphi法结合使用，减少了评价人的主观因素影响，弥补单纯用层次分析法建模的不足之处^[12]。本研究邀请了20名专家参与，专家专业层次结构合理；专家积极系数1.0，专家权威系数Cr>0.7，符合Delphi法使用要求^[14]。1~3轮专家咨询，每轮专家意见协调性均较好，专家意见渐趋一致(专家评分的平均值渐大、变异系数渐小)，判断矩阵一致性指数(CI)和随机一致性比率(CR)均 < 0.10。提示，建立的风险评估模型可信、可取^{[8, 13, 15]}。

目前全球高致病禽流感H5N1疫情形式仍十分严峻，人感染风险将持续存在，人感染H5N1禽流感风险因素较为复杂，病死率较高^{[4, 16]}。从事禽饲养、销售、宰杀、运输等人群是禽流感病毒暴露前哨人群，开展该类人群风险评估研究，将有助于采取科学有效防范措施，减少禽流感病例发生。本研究发现，职业暴露人群H5N1禽流感风险评估30项指标中，组合权重位居前5位的指标依次为，“域内高致病性禽流感H5N1疫情(0.151 3)”、“跨种属(禽-人)间传播能力(0.138 7)”、“最近1周内病死禽暴露率(0.119 3)”、“致病力(0.092 5)”和“孕妇、儿童、患基础性及慢性疾病者、家族中有人禽流感患者等特殊暴露者所占人群比例(0.067 2)”。提示，降低禽职业暴露人群禽流感风险的关键是防控禽流感疫情，开展禽职业暴露人群健康教育，加强禽暴露者的个人防护，劝阻孕妇、儿童、患基础性及慢性疾病者及家族中有人禽流感患者等人员尽量不要从事禽饲养、销售等工作，降低暴露与感染风险。另外，还要密切关注新发H5N1禽流感病毒株的传播力与致病力变异方向，及时开展风险评估与预警工作。

本研究应用该模型对金华市2011-2014年禽职业暴露人群H5N1禽流感风险进行评估，得分为0.31~0.47分(总分为1分)。随着人感染H7N9禽流感疫情事件对金华市禽饲养和销售业的冲击，社会对涉禽人员健康安全意识得到一定程度重视，因此，2013和2014年的风险评估得分降低，但各年度间风险评估得分差异无统计学意义。本研究结果显示，暴露与防护、涉禽人群特征、禽交易与饲养方式、新发H5N1禽流感病毒株特征是金华市涉禽人群人禽流感风险的主要来源，与相关研究结果一致^[16-18]，提示倡导科学的禽饲养和交易模式，加强金华市禽职业暴露人群风险管理十分必要。

综上所述，基于文献查询、专家咨询和层次分析法建立禽职业暴露人群H5N1禽流感风险评估模型可行，有实用价值；但模型中少数非量化评估指标在风险等级赋值过程中主要依据评估人的知识经验，所以各地得到风险评分结果存在评估人的主观因素影响，不利于相互比较。