结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是常见的消化道恶性肿瘤之一，研究显示结直肠癌的发生发展与营养膳食因素密切相关，饮食因素影响结直肠癌发生占50%的作用^[1]。随着人们生活方式的改变、生活水平的提高，结直肠癌的发病率逐年上升，在中国现已排在恶性肿瘤第4位^[2]，福建省肠癌发病率以6.2%的年平均速度在增长^[3]。预防结直肠癌尤为重要。近年来关于膳食纤维与结直肠癌的研究，西方国家多数研究支持膳食纤维可降低结直肠癌发病风险^[4]，国内研究发现不同食物来源的膳食纤维与结直肠癌的发病关系不同^[5-6]，考虑到各地饮食文化的差异和各研究结果不一，需要进一步研究。本研究于2013年12月-2015年12月采用病例对照方法探讨福建省膳食纤维等相关饮食因素与结直肠癌发病风险之间的关系，现将结果报告如下。

2013年12月-2015年12月在福建医科大学附属协和医院、福建省肿瘤医院、福建医科大学附属第一医院收集新入院经病理组织学确诊为结直肠癌的患者，福建籍且长期居住者200例为病例组。排除标准：结直肠癌为非原发癌或者患者有其他恶性肿瘤史者；病情严重或存在认知障碍或沟通障碍而无法完成问卷者。按1：1匹配的正常对照组为在福建省疾病监测点调查的居民。选择同居住地、同性别、年龄相近(±3岁)的非肿瘤患者，福建籍且长期居住者200人。排除标准：有消化道肿瘤史或非现患消化道肿瘤病人；病情严重或存在认知障碍或沟通障碍而无法完成问卷者。调查前，与调查对象签署《居民生活与健康调查知情同意书》。

采用自行设计问卷，包括(1)基本信息：出生日期、性别、文化程度、婚姻状况、职业。(2)生活方式：吸烟饮酒情况、饮茶情况、静态行为时间(不包括睡觉时间)、睡觉时间。(3)性格特征：采用A型性格量表了解被调查对象的个性特征^[7]。(4)饮食情况：半定量食物频率法，包括研究对象过去1年里16类食物的食用频率和食用量。运用1：1匹配病例对照研究的方法，采用半定量食物频率法对结直肠癌患者进行面对面流行病学调查，询问研究对象最近一年的饮食情况。征得知情同意后，在医生的配合下开展调查，对于某些基本信息和客观指标通过医院的病历录入系统获得资料。对调查人员进行严格选择和培训，以减少不必要的误差。

按照调查设计方案进行预调查，根据调查中发现的问题，及时修改调查内容，完善调查流程，确定最佳方案；调查开始前，对所有的调查员进行培训，统一对调查表的理解和填表的标准；每位调查员备有专门的调查员手册作为统一询问和填表的标准；问卷调查时有专门的质量监控人员进行现场质量控制，同时负责对当天收回的调查表进行逻辑检查，如发现错误则重新调查。随机抽取10%调查对象于调查后1周内，以同样的方式对调查对象进行二次调查，并对2次的调查结果进行Kappa一致性分析，以确保资料的真实性和可靠性。

根据研究对象进食的食物品种，按照《中国食物成分表2004》^[8]得出各品种每100 g对应的膳食纤维，进而计算出粮谷类纤维、蔬菜纤维、水果纤维、豆制品纤维等的日平均摄入量。

采用Epi Data 3.1软件进行双人双份独立录入，双输入后用一致性检验命令进行校对更正，建立数据库。采用SPSS 18.0统计软件进行数据的分析，其中单因素分析主要根据资料的不同类型分别采用t检验(方差不齐的用t′检验)、χ²检验、非参数检验等，a=0.05；单因素分析对初步筛选有意义的因素及专业上认为有意义的因素(进入标准为0.05，剔除标准为0.10)再纳入到多因素条件logistic回归模型采用Backward:LR法进行多因素分析，并计算出各因素与肠癌的odds ratio (OR)值和95% confidence interval (CI)。

表 1

表 1 一般情况统计表 变量 对照组(n=200) 病例组(n=200) P值 人数 % 例数 % 性别 男性 123 61.5 123 61.5 1.000a 女性 77 38.5 77 38.5 文化程度 小学毕业及以下 115 57.5 111 55.5 0.356b 初高中毕业 77 38.5 68 34.0 大专毕业及以上 8 4.0 21 10.5 婚姻状况 已婚 191 95.5 194 97.0 0.670a 丧偶 5 2.5 4 2.0 其他 4 2.0 2 1.0 职业 生产操作人员 64 32.0 56 29.8 0.000a 商业、服务业人员 18 9.0 14 7.0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 20 10.0 48 24.0 专业技术人员 6 3.0 9 4.5 家务等其他劳动者 50 25.0 9 4.5 未就业 5 2.5 2 1.0 离退休人员 37 18.5 62 31.0 注：a为χ2检验，b为非参数检验。

表 1 一般情况统计表

本次共调查200对病例和对照，每组男性123例(人)，女性77例(人)，病例组平均年龄(58.1±10.5)岁，对照组为(58.0±10.5)岁(P=0.931)；按病变部位分为结肠97例和直肠103例，病理类型均为腺癌。病例组与对照组在研究对象的年龄、性别、婚姻状况、文化程度等方面的均衡性较好，在研究对象的职业方面，病例组中从事国家机关、办公行业、离退休人员所占比例明显高于对照组(P=0.000)。

表 2

表 2 结直肠癌单因素分析结果 变量 对照(n=200) 病例组(n=200) χ2值 P值 人数 % 例数 % 薯类(土豆/芋头/红薯)纤维(g/d) 0.000 73 36.5 34 17.0 24.14 0.000 0.001~0.100 90 45.0 97 48.5 0.115~ 37 18.5 69 34.5 最近1年摄入甘薯纤维(g/d) < 0.030 61 30.5 39 19.5 8.86 0.012 0.030~0.313 99 49.5 101 50.5 > 0.313 40 20.0 60 30.0 10年前甘薯纤维(g/d) < 0.090 61 30.5 36 18.0 9.40 0.009 0.090-0.904 97 48.5 106 53.0 > 0.904 42 21.0 58 29.0 地瓜干纤维(g/d) ≤0.002 169 84.5 131 65.5 19.25 0.000 > 0.002 31 15.5 69 34.5 猪肉(g/d) < 28.493 30 15.0 77 38.5 31.94 0.000 28.493~100 139 69.5 99 49.5 > 100 31 15.5 24 12.0 牛羊肉(g/d) < 1.644 36 18.0 62 31.0 56.88 0.000 1.644~14.247 112 56.0 107 53.5 > 14.247 52 26.0 31 15.5 禽肉(g/d) < 12.192 32 16.0 68 34.0 106.60 0.000 12.192~28.750 115 57.5 85 42.5 > 28.750 53 26.5 47 23.5 蔬菜纤维(g/d) < 6.166 121 60.5 62 31.0 44.94 0.000 6.166~12.332 72 36.0 100 50.0 > 12.332 7 3.5 38 19.0 豆制品纤维(g/d) < 0.965 118 59.0 57 28.5 47.23 0.000 0.965~1.481 57 28.5 68 34.0 > 1.481 25 12.5 75 37.5 吸烟情况 不吸烟 168 84.0 141 70.5 10.37 0.001 吸烟 32 16.0 59 16.0 饮酒情况 不喝酒 147 73.5 131 65.5 3.02 0.082 喝酒 53 26.5 69 34.5 静态时间(h/d) 0~5 31 15.5 89 44.5 53.51 0.000 6~10 82 41.0 79 39.5 > 10 87 43.5 32 16.0 睡眠时间(h/d) < 6 73 36.5 88 44.0 3.72 0.054 7~8 0 0.0 4 2.0 > 8 127 63.5 108 54.0 性格类型 A型 169 84.5 99 49.5 61.95 0.000 非A非B 13 6.5 47 23.5 B型 18 9.0 54 27.0

表 2 结直肠癌单因素分析结果

饮食情况：病例组与对照组在摄入薯类纤维(近1年和10年前甘薯摄入量、地瓜干)、蔬菜纤维、豆制品纤维和肉类(猪、牛羊肉)等方面差异有统计学意义，而摄入谷类纤维、水果纤维、水产品、奶类等方面差异无统计学意义。在生活方式方面，病例组与对照组在吸烟情况、饮酒情况、静态活动时间和睡眠时间方面的差异具有统计学意义；而饮茶、三餐是否定时、粪便性状方面差异无统计学意义。

表 3

表 3 结直肠癌多因素条件logistic回归分析结果 变量 参照 β Sx Wald χ2 OR值 95%CI 最近1年摄入甘薯纤维(g/d) 0.030~0.313 < 0.030 -1.836 0.683 7.230 0.159 0.042~0.608 > 0.313 -1.138 0.697 2.668 0.321 0.082~1.256 10年前甘薯纤维(g/d) 0.090~0.904 < 0.090 -2.989 0.856 12.196 0.050 0.009~0.269 > 0.904 -1.682 0.750 5.030 0.186 0.043~0.809 地瓜干纤维(g/d) > 0.002 ≤0.002 -1.091 0.327 11.110 0.336 0.177~0.638 > 0.002 -1.643 0.576 8.134 0.193 0.063~0.598 牛羊肉(g/d) 1.644~14.247 < 1.644 2.305 0.830 7.709 10.025 1.970~51.020 > 14.247 2.217 0.965 5.281 9.178 1.386~60.791 豆制品纤维(g/d) 0.965-1.481 < 0.965 -1.458 0.548 7.074 0.233 0.079~0.681 > 1.481 -3.154 0.702 20.204 0.043 0.011~0.169 静态时间(h) 6~10 0~5 2.275 0.634 12.893 7.968 1.901~33.402 > 10 3.509 0.834 17.708 21.225 3.966~113.600 性格类型 非A非B A型 -2.418 0.651 13.781 0.089 0.025~0.319 B型 -1.376 0.588 5.474 0.253 0.080~0.800

表 3 结直肠癌多因素条件logistic回归分析结果

以是否患病为因变量，单因素分析结果中有意义的因素及专业上认为有意义的因素为自变量，进行二分类logistic多因素分析，结果显示，最近1年摄入甘薯纤维、10年前摄入较多甘薯纤维、地瓜干纤维、豆制品纤维、慢性性格为肠癌的保护因素，牛羊肉的摄入、静态时间长是结直肠癌的危险因素。未发现粮谷类纤维的摄入、蔬菜纤维、水果纤维与肠癌的发病有关联。

膳食纤维是不易被消化酶消化的多糖类食物成分(主要来自于植物的细胞壁)，包含纤维素、半纤维素、树脂、果胶及木质素等。膳食纤维主要来源于蔬菜、水果、谷物、薯类的食物中。大量学者对膳食纤维及其来源与结直肠癌发病的关系进行了研究，但结果却不相一致。大多数研究显示, 甘薯纤维对结直肠癌有保护作用^[9-10]，李菊花等^[11]研究显示，薯类纤维不降低结直肠癌的风险。本次研究发现甘薯纤维、地瓜干纤维对结直肠癌有保护作用，可能与薯类中富含膳食纤维，它进入人体后在肠道内无法被消化吸收，可刺激肠壁，促进胃肠蠕动，缩短有害物质与肠壁的接触时间，有助于排便有关。大多数研究显示，豆制品对结直肠癌有保护作用^[12-14]，但Zhong等^[5]研究显示大豆纤维不降低结直肠癌的风险。本次研究结果显示，豆制品纤维可降低结直肠癌的发病风险。可能原因是大豆膳食纤维主要包括纤维素、果胶质、木聚糖、甘露糖等，即那些不能为人体消化酶所消化的大分子糖类，可影响大肠功能，缩短食物在大肠中的通过时间，增加粪便量及排便次数，稀释大肠内容以及为正常存在于大肠内的菌群提供可发酵的底物，进而有效地防治结肠癌。大量研究发现蔬菜纤维可降低结直肠癌的发病风险^[13-17]，也有许多研究报道未发现蔬菜纤维能降低结直肠癌的发病风险^[18-19]。Banqué等^[17]研究结果表明，蔬菜是结直肠癌发病的保护因素，然而水果却与结直肠癌发病无明显关联。冯斐等^[18]研究未发现食用新鲜蔬菜水果为结直肠癌的保护因素。本次研究未发现新鲜蔬菜水果与结直肠癌之间的关系。可能是因为福建地区为华东沿海地区，蔬菜水果较为丰富，本地居民食用频率较高而致病例组和对照组在该因素上的暴露率较为一致。Schatzkin等^[20]研究认为粮谷类食物的摄入与结直肠癌的发病有一定的相关性，粮谷类纤维可预防结直肠癌的发生。而刘敏等^[21]对8篇有关食物摄入与肠癌患病风险影响的文献进行meta分析，研究得到的谷物与直肠癌关系的合并OR值为0.94(95%CI=0.75~1.17)。有研究对88 757名妇女进行了前瞻性研究，其研究结果也未显示谷物纤维与结直肠癌发病风险之间的关系^[22]。本次研究也没有发现粮谷类食物及其纤维与结直肠癌发病之间的关系，可能是因为人们现阶段经常吃的是精制的谷物，而这些谷物里面的膳食纤维与维生素已经基本上被过滤掉了，从而没有发挥出相应的抗癌作用。大多数研究支持红肉的摄入可增加结直肠癌的风险^[23-24]。Sandhu等^[24]研究结果表明：红肉类每日的摄入量增加100 g，患肠癌的风险增加12%~17%。本次研究也得出与其一致的结论。长期高蛋白饮食，会使胆汁分泌增多，进而产生的有致癌或协同致癌作用的次级胆酸增多，使肠癌患病风险增大。因此，在日常生活中，提倡适量摄入蛋白质以减少肠癌发生的可能性。

与以往大多数研究结果相同^{[15, 25]}，本次研究发现静态行为时间(≥6 h)是肠癌发病的危险因素，可能原因是随着网络的日益普及，在电脑前办公、购物等所占时间的比例越来越大，长时间处于静态行为状态，肠蠕动减少，食物及其代谢产物在肠内滞留时间变长，其中有害成分可刺激肠粘膜和肠壁；肛周血液循环减缓，易患痔疮、便秘，进而增加肠癌的危险性。

大多数研究发现A型性格是结直肠癌发病的危险因素^[26-27]，A型性格者其特征为进取心强，雄心勃勃，欲望强烈，工作出色，正确对待挫折，但缺乏耐心，易于激动，偏于外向型性格更容易患癌。本次研究也发现急性子者相较于慢性子者更容易患结直肠癌，所以，在日常生活中，应尽可能的保持恬静的心境，欢乐的情绪，少忧伤，少发愁，少生气发怒，少懊丧后悔，做到张弛有道，就显得更为重要。