宫颈癌在女性生殖系统肿瘤中发病率仅次于乳腺癌，研究表明，HPV感染是导致宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌的主要致病因素，因此，了解人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染的危险因素，早期筛查及治疗HPV感染对预防宫颈癌有重要意义。本研究通过对2013年1月-2016年1月河北省承德市8县3区自愿参加本研究并接受问卷调查的4 250名女性进行HPV检测，分析承德地区女性宫颈HPV感染情况及相关危险因素，为HPV感染及宫颈癌的防控提供科学依据。

于2013年1月-2016年1月在承德市8县3区(包括承德市双桥区、双滦区、营子区、承德县、隆化县、兴隆县、平泉县、围场县、宽城县、滦平县、丰宁县)进行妇女病普查，平均每个地区抽取400名女性，选取其中自愿参加本研究并愿意接受问卷调查的4 250名女性作为研究对象。研究对象均为本地户口，且符合下述标准：年龄18~69岁，有性生活史，非妊娠期、月经期和哺乳期，近6个月无激素治疗史，无肿瘤史，无宫颈手术及放化疗史，无HPV感染治疗史，无免疫系统疾病、严重内外科合并症及免疫抑制状态。检查前3 d未进行阴道冲洗及上药，检查前72 h无性生活。

通过问卷调查收集研究对象的一般资料。问卷为自行设计，内容包括患者本人及性伴侣的一般情况，如年龄、就诊原因、居住地、职业、文化程度、不良嗜好、婚姻状态等；性生活及生育情况，包括初次性生活年龄、生育及流产情况、性伴侣数目、避孕措施；本次就诊情况及生殖道感染情况及家族遗传史等。问卷调查由统一培训合格的调查员与调查对象面对面进行，调查以自填问卷为主，询问为辅，患者需填写知情同意书，调查者和研究人员需对患者填写的信息保密，问卷调查内容由经过专业培训的专业人员统一整理。

HPV DNA检测采用凯普生物科技有限公司HPV核酸扩增分型检测系统，采用HybriMax技术检测21种HPV亚型，根据致病性不同分为高危型15种和低危型6种，高危型为16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68，低危型为6、11、42、43、44、CP8304；液基薄层细胞学检查(thin prep cytologic test, TCT)采用英硕力公司宫颈脱落细胞学液基检测法；阴道镜检查及病理组织活检：细胞学提示非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells-undetermined significance, ASCUS)、非典型腺上皮细胞(atypical glandular cells, AGC)及以上、HPV16/18型阳性者、有接触性出血、肉眼观察可疑癌变者进行阴道镜检查，对涂醋酸及碘液后可疑区域(醋白上皮、镶嵌、异常血管及碘不着色、芥末黄区域)取组织活检，若无可疑部位，常规取宫颈3、6、9、12点组织活检，所取组织均送病理检查。

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，以±s表示，计数资料采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。危险因素分析采用多因素logistic回归分析，检验水准为α=0.05。

4 250名对象中HPV感染819例，感染率为19.27%；其中，单纯高危型感染711例，占18.16%，低危型感染108例，占1.11%；单一亚型感染593例，占13.96%，多重亚型感染225例，占5.31%；在HPV感染构成中单一亚型及多重亚型感染率分别为72.44%(593/819)和27.56%(225/819)；单纯高危型及低危型感染率分别为94.23%(711/819)和5.77%(108/819)。共检出21种基因亚型，其中高危型15种，低危型6种，最常见5种HPV型别依次为16、58、52、39、51型。

表 1

表 1 不同宫颈疾病HPV及高危型HPV感染情况比较 宫颈病理 例数 HPV感染 高危型HPV感染 例数 % 例数 % 炎症 304 198 65.13 154 50.66 CINⅠ 116 95 81.89 87 75.00 CINⅡ 98 91 92.86 89 90.82 CINⅢ 76 73 96.05 71 93.42 宫颈鳞癌 3 3 100.00 3 100.00 宫颈腺癌 1 1 100.00 1 100.00 合计 598 461 77.09 405 67.73 注：CIN为宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia)。

表 1 不同宫颈疾病HPV及高危型HPV感染情况比较

HPV及高危型HPV感染率随宫颈病变程度加重逐渐增加。

表 2

表 2 不同亚型HPV在不同宫颈疾病中感染情况 分型 例数 宫颈病理检查结果 炎症(n=304) CINⅠ(n=116) CINⅡ(n=98) CINⅢ(n=76) 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 高危型 16 193 41 13.49 20 17.30 30 31.60 46 60.53 18 44 11 3.62 6 5.17 5 6.10 2 2.63 31 39 6 1.90 7 6.03 8 8.60 4 5.26 33 73 11 3.62 3 3.20 8 8.60 4 5.26 35 16 0 0.00 1 0.90 0 0.00 0 0.00 39 81 8 2.60 1 1.00 2 2.80 1 1.32 45 3 2 0.60 1 1.00 0 0.00 0 0.00 51 78 11 3.62 4 3.45 3 3.10 0 0.00 52 109 17 5.60 12 10.34 10 10.20 8 10.53 53 73 9 2.90 5 5.10 5 5.70 0 0.00 56 21 3 0.90 3 3.10 2 2.80 1 1.32 58 130 27 8.80 14 12.60 11 11.22 7 9.21 59 13 2 0.60 5 5.10 3 3.30 0 0.00 66 44 2 0.60 5 5.20 2 2.80 0 0.00 68 18 5 1.60 2 1.90 0 0.00 0 0.00 低危型 6 29 13 4.50 2 2.10 1 1.70 0 0.00 11 21 13 4.30 2 2.10 0 0.00 0 0.00 CP8304 31 13 4.50 2 1.90 1 1.10 1 1.32 42 3 2 0.70 0 0.00 0 0.00 0 0.00 43 3 2 0.70 0 0.00 0 0.00 0 0.00 44 13 1 0.30 1 1.00 0 0.00 1 1.32

表 2 不同亚型HPV在不同宫颈疾病中感染情况

宫颈炎及CINI中21种HPV亚型均有分布，常见感染型别依次为16、58、52、33、31、18型；CINII、CINIII和宫颈癌中常见亚型依次为16、58、52、31、33型；HPV16型在不同宫颈病变中所占比例均最高，感染率随病变程度加重逐渐增加；宫颈鳞癌3例，2例为16型感染，1例为58型感染；宫颈腺癌1例，为16型感染。

表 3

表 3 不同年龄组HPV及高危型HPV感染情况 年龄(岁) 例数 HPV 高危型HPV 例数 % 例数 % ＜20 46 11 23.91 10 21.74 20~29 1 125 176 15.64 165 14.67 30~39 1 553 338 21.76 321 20.67 40~49 1 137 241 21.20 230 20.23 50~59 354 45 12.71 39 11.02 ≥60 35 8 22.86 7 20.00 合计 4 250 819 19.27 772 18.16

表 3 不同年龄组HPV及高危型HPV感染情况

＜20岁年龄组HPV感染率最高，20岁后逐渐下降，30~39岁年龄组再次达到高峰，持续至49岁，50岁后逐渐下降，≥60岁年龄组再次达到高峰。

表 4

表 4 HPV感染影响因素单因素分析 项目 人数 感染 χ2值 P值 例数 感染率(%) 受教育程度   小学及以下 1 045 254 24.31 97.26 0.00   初中 1 755 352 20.06   高中 752 93 12.36   大专及以上 698 56 8.02 吸烟   是 252 108 42.68 41.22 0.00   否 3 998 663 16.58 是否了解宫颈癌及HPV   是 985 108 10.96 254.98 0.00   否 3 265 1 240 37.97 初次性生活年龄(岁)   ≤20 1 582 397 25.14 82.05 0.00   ＞20 2 668 374 14.02 性伴侣数(人)   1 3 952 711 17.99 0.86 0.35   ≥2 298 60 20.27 避孕方式   避孕套 1 632 123 7.53 200.62 0.00   非避孕套 2 618 648 24.75 接触性出血   有 352 136 38.59 108.56 0.00   无 3 898 635 16.29 宫颈柱状上皮异位   无 2 811 449 15.97 106.50 0.00   轻度 884 156 17.64   中度 322 73 22.67   重度 213 93 43.52

表 4 HPV感染影响因素单因素分析

是否吸烟、受教育程度、是否了解宫颈癌及HPV、首次性生活年龄、避孕方式、有否接触性出血、有无柱状上皮异位及其程度HPV感染率差异均有统计学意义(均P < 0.05)。

表 5

表 5 HPV感染影响因素多因素非条件logistic回归分析 因素 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 吸烟 否 是 -1.48 0.67 4.82 0.02 0.22 0.05~0.84 初次性生活年龄(岁) ≤20 ＞20 2.35 0.98 22.86 0.00 10.88 4.12~28.27 受教育程度 高中以下 大专及以上 0.78 0.31 5.29 0.02 2.35 1.39~5.19 高中 0.59 0.31 2.63 0.03 2.11 1.14~5.01 是否了解宫颈癌及HPV 是 否 -1.57 0.73 14.99 0.01 0.18 0.43~0.08 是否避孕套避孕 是 否 -0.89 0.34 5.86 0.01 0.41 0.19~0.82 接触性出血 无 有 -0.59 0.17 4.83 0.00 0.54 0.38~0.77 宫颈柱状上皮异位 有 无 0.51 0.23 4.55 0.04 1.66 1.04~2.65

表 5 HPV感染影响因素多因素非条件logistic回归分析

以HPV感染为因变量(否=0，是=1)，以吸烟、初次性生活年龄、受教育程度、是否了解宫颈癌及HPV、是否避孕套避孕、接触性出血、宫颈柱状上皮异位为自变量，采用多因素非条件logistic回归分析，结果显示，受教育程度高中及以下、初次性生活年龄≤20岁和有宫颈柱状上皮异位是HPV感染的危险因素；不吸烟、使用避孕套避孕、无接触性出血和了解宫颈癌及HPV是HPV感染的保护因素。

流行病学资料显示，100%宫颈癌患者的高危型HPV检测阳性，97%宫颈上皮内高度瘤变检测阳性，HPV感染与宫颈癌密切相关^[1-2]，因此，早期诊治HPV感染对防控宫颈癌具有重要意义。一项综合78项研究宫颈细胞学正常人群HPV感染率的meta分析显示，全球范围内HPV感染率为10.41%，非洲地区最高(22.1%)，亚洲地区最低(8.0%)^[3]。另一项针对全球宫颈癌患者HPV型别的meta分析指出，宫颈癌患者的常见HPV型别依次为16、18、45、31、33、58和52型，亚洲地区58和52型高于欧美地区31、33、45型^[4]。不同国家及地区HPV感染率差异较大，范围波动在1.4%~25.6%。国内报道正常宫颈HPV感染率为11%~37%^[5]。本研究结果表明，承德地区妇女HPV感染率为19.27%，高危型HPV感染率为18.16%，宫颈脱落细胞中共检出15种高危型别，最常见5种高危型别依次为HPV16、58、52、39、51型，承德地区女性HPV16、58、52型感染较多，与国内报道相似，但HPV39、51型高感染率与国内其他地区报道有所不同，有明显的区域特点，对研制承德地区HPV疫苗及设计常见感染亚型的监测试剂盒具有临床意义。

高危型HPV感染与CIN及子宫颈癌密切相关，若能早期对宫颈病变患者的HPV感染情况及亚型分布进行调查，并能在宫颈浸润癌发生之前及时治疗，可有效降低宫颈癌的发病率^[6-7]。一项针对25个国家3 085例宫颈癌患者12项研究的荟萃分析指出，宫颈癌患者的HPV总感染率为96%，常见亚型依次为HPV16、18、45、31、33、52、58、35、59、56、39、51、73、68、66型，HPV16和18型累积感染率达70%，前8种亚型累积感染率达89%^[8]。王瑜敏等^[9]对温州地区2 218例女性宫颈HPV感染研究发现，宫颈炎症以HPV16、58、11型为主，宫颈不典型增生以16、52、58型为主，宫颈癌以HPV16型为主。由此可见52和58型人群感染率较高，且引起宫颈癌及癌前病变的比例较高。与上述研究结果不尽相同，本研究中HPV及高危型HPV感染率均随宫颈病变程度加重逐渐升高，宫颈癌为100%；宫颈炎及CINI中21种HPV亚型均有分布，常见型别依次为16、58、52、33、31、18型；CINII、CINIII和宫颈癌中常见亚型依次为16、58、52、31、33型；HPV16型在不同宫颈病变中所占比例均最高，且感染率随病变程度加重逐渐升高，承德地区HPV16、52、58型感染与宫颈癌前病变及宫颈癌密切相关。

HPV感染主要通过性接触传播，性活跃妇女HPV感染率最高。研究显示，高危型HPV感染率的年龄分布呈现先高后低，之后再度升高的现象，年龄曲线呈现明显的双高峰特点，与宫颈癌高发双峰曲线相符。一项针对15~59岁女性HPV感染情况的调查发现，在15~24岁女性中HPV感染达到第1个高峰，在35~54岁达到第2个高峰，高危型HPV感染出现同样的年龄差异，分别于15~24及35~49岁达到高峰，而低危型感染不存在明显的年龄差异^[10-12]。本研究结果显示，承德地区HPV感染在＜20岁女性达到最高峰，于20岁后下降，至30~49岁达到高峰，50岁后逐渐下降，至≥60岁再次升高，本研究＜20岁年龄组感染率最高，与上述研究相符，考虑与年轻女性过早性行为、多个性伴侣及性知识缺乏有关；30~49岁出现高峰考虑与此年龄段妇女性生活活跃有关，此高峰与宫颈癌年龄高峰相符；而≥60岁再次出现高峰考虑与HPV持续感染及老年女性免疫力下降有关。故加强对青少年女性人群宫颈癌及HPV感染知识的宣传教育以及对30~49岁及≥60岁女性加强筛查、治疗及管理，可有效降低本地区HPV感染及宫颈癌的发病率，疫苗接种宜选在＜20岁年龄段。

HPV感染是引起宫颈癌及癌前病变的必要因素，但非唯一因素，宫颈癌的发生是多因素共同作用的结果。研究表明，初次性生活年龄较小、多个性伴侣是HPV感染的重要危险因素，性行为活跃的女性HPV感染率高，性伴侣感染HPV可导致妇女持续或重复性HPV感染，这可能是娱乐场所工作人员HPV感染率增加的原因。另外，年龄、吸烟、教育程度、职业、经济收入、避孕方式、妊娠次数、分娩方式、产次等均可能与HPV感染相关^[13-16]。本研究结果显示，受教育程度高中及以下、初次性生活年龄≤20岁和有宫颈柱状上皮异位为HPV感染的危险因素，不吸烟、使用避孕套、无接触性出血和了解宫颈癌及HPV为HPV感染的保护因素。由于患者受教育程度越高，其对宫颈癌及HPV感染的认知能力越强，对宫颈癌筛查及防范意识也越强，可主动避免引起高危型HPV感染的行为和生活方式，从而降低HPV的感染率。HPV感染易发生于性活跃的女性，故初次性生活年龄过早可增加患HPV感染的机会。本研究发现有接触性出血及宫颈柱状上皮异位患者患HPV感染机会增加，接触性出血为宫颈病变的常见症状，而宫颈柱状上皮异位患者局部宫颈组织防御力下降可能增加HPV感染的机会，故加强接触性出血及宫颈柱状上皮异位患者的筛查和治疗以及对公众加强宫颈癌和HPV感染的宣传及教育，可有效降低HPV及宫颈癌的发病率。

综上所述，HPV感染的发生与性行为、对宫颈癌及HPV感染的认知及宫颈柱状上皮异位等因素密切相关，早期筛查及防治HPV感染，加强HPV感染及宫颈癌防治知识的宣教，加强对HPV高危人群的管理，避免引起HPV感染的生活方式及性行为，可有效降低宫颈癌的发病率。