随着中国取消对外国艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的入境限制后^[1]，来自非洲等艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)流行严重地区的人员也逐渐增多。外籍移民(尤其非法移民)人群的流入，会对流入国的传染病防控造成较大影响^[2]。为掌握广东省广州市AIDS外籍病例流行现状，了解其HIV耐药株的流行情况，本研究对1990-2013年报告的644例AIDS外籍病例数据进行分析，并对其中90例2008-2010年新报告外籍病例血样进行基因型耐药检测。结果报告如下。

收集广州市1990-2013年报告的644例HIV/AIDS外籍病例资料、其中收集2008-2010年经广州市疾病预防控制中心检测外籍病例血样共计90份，进行耐药检测。

从全国艾滋病综合防治信息系统中艾滋病疫情网络直报模块下载自1990年1月-2013年12月31日的历史卡片，根据国家艾滋病综合防治信息系统的相关定义，在所下载历史卡片信息中选择“按照报告地区浏览”，筛选病例报告地为“广州”、“病例类型”为“外籍”的所有报告病例，删除重卡并对病例资料进行核实后，获得定义为“外籍”的报告病例共计644例，非“外籍”病例5 589例；从2008-2010年广州市疾病预防控制中心HIV确证阳性感染者数据库中随机选取90例新确证的外籍病例数据进行分析。

采用巢式聚合酶链反应(nested polymerase chain reaction，PCR)法从90份广州市2008-2010年新确证的外籍HIV抗体阳性样本中扩增目的基因，第一轮扩增反应采用一步法反转录PCR (reverse transcription-PCR，RT-PCR)，以所提取的RNA为模板。第二轮PCR扩增反应以第一轮扩增产物为模板，扩增HIV-1 pol区部分基因序列，包括全部蛋白酶(protease, PR)和部分反转录酶(reverse transcriptase，RT)基因, 目的基因被分成3个重叠的片段分别扩增，各片段的长度及位置(相对HXB2)分别为677个碱基对(base pair, bp)(nt：2 141~2 817)、681 bp (nt：2586~3266)和680 bp (nt：3 210~3 889)。PCR产物经1%琼脂糖凝胶电泳鉴定无误后，交测序公司进行序列测定, 将获得的每个样本的3段重叠的pol区序列片断利用MEGA 5.0软件进行编辑、校正拼接，整理后与从美国Los Alamos实验室HIV核酸序列库^[3]下载的国际参考序列比对，应用斯坦福大学HIV耐药数据库提供的耐药序列分析软件HIV db Program^[4]进行分析, 辨别耐药突变位点，分析耐药性。

使用Excel 2007建立数据库，运用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析。对社会人口学特征、疫情分布等方面进行统计性描述，运用χ²检验进行组间差异的比较，运用趋势χ²检验对历年疫情特征变化进行分析比较，以P < 0.05差异有统计学意义。

广州市于1990年报告第1例AIDS外籍病例，截至2013年12月31日累计报告644例。2003年以来病例报告数明显上升，尤其是2008年以来，年报告数均高于51例。

图 1

图 1 广州市1990-2013年外籍HIV/AIDS病例时间分布

644例报告为“外籍”的病例中，未注明国籍者占28.1%(181/644)，有明确国籍者占71.9%(463/644)。其中，最多为非洲籍病例占36.6%(236/644)、其次为亚洲籍病例占25.2%(162/644)、其他国籍病例(包括欧美、澳洲等)占10.1%(65/644)。将历年的报告病例以“病例现居住地址”进行归类，“病例现居住地址”为非本地与本地者分别占71.7%(462/644)及28.3%(182/644)，广州市12个区(县级市)均有病例报告，现住址病例主要集中在经济发达、交通便利、人口稠密的中心城区和新兴郊区，如荔湾区(75例)、越秀区(73例)、海珠区(75例)、天河区(45例)和白云区(102例)、番禺区(66例)；历年报告中现住址为广州的外籍病例所占比例呈不断增长的趋势(趋势χ2=62.12，P=0.000)。

以男性为主，占62.9%(405/644)、女性占37.1%(239/644)；年龄最小的1.2岁，最大的93.0岁，平均年龄为(37.3±13.9)岁；已婚有配偶者占42.2%(272/644)、未婚者占29.3%(189/644)、丧偶或离异者占4.5%(29/644)、不详者占23.9%(154/644)；文化程度最多为初中及以下程度，占49.5%(319/644)、其后依次为高中或中专占23.0%(148/644)、大专及以上占16.0%(103/644)和不详占11.5%(74/644)。

感染途径最多为异性传播，占44.9%(289/644)、其后依次为注射毒品传播占9.0%(58/644)、同性传播占4.3%(28/644)、血液传播占2.2%(14/644)、性接触+吸毒传播占1.7%(11/644)、母婴传播占0.5%(3/644)和其他或不详占37.5%(241/644)。

医疗机构检测占61.6%(397/644)、羁押人员体检占14.6%(94/644)、其他检测占11.6%(75/644)、咨询检测占10.7%(69/644)、阳性者配偶及子女检测占1.4%(9/644)。

表 1

表 1 广州市1990-2013年外籍HIV/AIDS病例发现途径情况 病例发现途径 病例数 构成比(%) 医疗机构检测a 397 61.6 羁押人员体检 94 14.6 其他检测 75 11.6 咨询检测 69 10.7 阳性者配偶及子女检测 9 1.4 合计 644 100.0 注：a医疗机构检测包括术前检测、受血(制品)前检测、性病门诊、其他就诊者检测、婚前检查和孕产期检查；其他检测包括专题调查、出入境人员体检。

表 1 广州市1990-2013年外籍HIV/AIDS病例发现途径情况

病例报告时疾病状态为HIV感染者占81.7%(526/644)、AIDS病例占18.3%(118/644)，外籍AIDS病例所占比例低于非外籍报告病例中的比例，差异有统计学意义(χ²=67.16，P=0.000)；外籍病例中AIDS病例所占比例呈逐年增长的趋势(趋势χ²=4.65，P=0.031), 而非外籍病例中AIDS病例所占比例则呈逐年减少的趋势(趋势χ²=181.59，P=0.000)。

表 2

表 2 广州市外籍与非外籍HIV/AIDS疫情疾病状态构成 疾病分类 报告病例分类 外籍病例 非外籍病例 χ2值 P值 例数 % 人数 % AIDS病例 118 18.3 1 918 34.3 67.16 0.000 HIV感染者 526 81.7 3 671 65.7 合计 644 100.0 5 589 100.0

表 2 广州市外籍与非外籍HIV/AIDS疫情疾病状态构成

共获得90例外籍HIV-1抗体阳性者PR和RT序列，总体耐药率为23.33%，其中对蛋白酶抑制剂(protase inhibitors, PIs)耐药率为15.56%，且集中表现为对奈非那韦(nelfinavir，NFV)耐药，对核苷类逆转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NRTIs)耐药率为6.67%，对非核苷类逆转录酶抑制剂(non nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTIs)耐药率为5.56%；发现1例对除地瑞那韦(darunavir，DRV)外的所有其他PIs耐药，4例对所有NNRTIs耐药，2例对所有NRTIs耐药；发生频率较高的突变是L10I/V和K20I。

中国针对外籍人群的HIV相关研究结果十分匮乏，仅集中于出入境检验检疫等少数领域^[5-8]，缺乏长期、系统的监测数据，因而无法为本地外籍人群HIV防控工作提供可靠的数据支持。本次调查结果显示，广州市HIV/AIDS外籍病例报告数量从2003年开始呈快速增长状态，病例报告数量上升趋势明显，至2008-2009年报告数量达到顶峰，但在2011年以后有所减少。地区分布方面，广州市的外籍病例以非洲地区为主，占36.6%，而不详比例占28.1%；估计与语言障碍，信息沟通不畅有关；对外籍病例以“现住址”进行归类，显示绝大部分病例现住址均非广州(占71.7%)，提示外籍病例的流动性较大，但进一步深入分析显示，历年报告的外籍病例中现住址在广州者所占比例呈不断增长的趋势这表明本地常住外籍人群中的HIV疫情在不断扩散；而在感染途径方面，历年报告的外籍病例以性途径感染为主，这与本地疫情构成相一致；值得注意的是，与本地疫情比较^[9-10]，外籍病例中母婴传播病例的构成比例较本地要高，不排除已有外籍病例通过婚育造成了二代传播的可能；而从发现途径来看，广州市外籍病例的发现机构主要以医院为主，提示医疗机构是发现外籍病例的主要场所，应加强医疗机构尤其是综合性医疗机构的检测后告知及转介工作能力。

与本地病例相比较，外籍病例的晚发现比例呈逐年上升趋势(趋势χ²=4.65，P=0.031), 这与语言、文化背景及生活方式间的巨大差异，使外籍HIV病例难以像我国居民一样获得艾滋病相关健康监测及诊疗服务，到出现典型症状前往医疗机构就诊才被发现有关。外籍HIV感染病例数的不断增长及其难以获取本地艾滋病相关健康监测及诊疗服务，大大增加了疫情在本地传播的风险^[11-12]。与此同时，在欧美国家的研究结果也显示，外籍移民(尤其非法移民)人群的HIV、梅毒等传染性疾病感染率及无保护性行为等危险行为发生率明显高于本地居民^[11-14]；而语言、文化背景、生活方式及非法入境等原因，使该人群对流入国的医疗卫生服务利用率远低于本国居民，从而会对流入国的公共卫生状况造成巨大的隐患^{[2, 15]}。此外，广州市对库存的90例外籍HIV抗体阳性样本进行耐药性检测结果显示，外籍病例总体耐药率高于中国治疗病例^[16]，集中表现为对PIs的耐药率远高于中国治疗病例(15.56%vs 0.53%)，且存在耐多药的病毒株。由此推测广州市外籍病例中可能存在服用抗病毒药物时间较长且用药方案与中国的病例不同。这表明，外籍病例中存在耐药株的流行，尤其是耐多药毒株的存在，增加了广州市耐药毒株传播的风险，也应加以重视。

就广州而言，常住广州的非洲籍人员约有10~20万人(平均约15万人)^[17]，。如果按非洲地区成人AIDS流行率4.4~5.0%(平均为4.7%)^[18]估算，广州市常住非洲人中的HIV感染者数约为4 400~10 000人(平均为7 050人)，然而目前广州市发现的非洲籍病例只有236例。因此，如何及时、有效发现广州市常住外籍尤其是非洲籍病例，并提供后续随访、诊疗等相关服务，防止疫情向本地扩散，是今后工作中需要关注并加以解决的问题。