获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染引起的慢性致死性传染疾病，目前尚无法治愈，高效抗反转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)是迄今已被证实的最有效的控制病毒复制的方法之一，HAART可有效减少AIDS患者出现各种机会性感染和肿瘤^[1-2]，通过有效抑制HIV的复制，起到阻断HIV传播的作用^[3-4]。然而仍有部分接受HAART的HIV感染者和AIDS病人在治疗后发生死亡。自2003年12月-2014年12月底，辽宁省累计治疗HIV感染者和AIDS病人(HIV/AIDS)4 896人，其中，治疗后累计死亡310人，本研究对该部分HIV/AIDS的死亡情况及影响因素进行描述和分析，现将结果报告如下。

辽宁省2003年12月-2014年12月接受过HAART且已死亡的HIV/AIDS，死亡年龄>16岁，共310例调查对象纳入本研究。AIDS诊断按照《艾滋病诊疗指南》^[5]进行判定，接受HAART的HIV/AIDS均按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》^[6]进行规范HAART治疗。

采用回顾性队列研究方法。通过中国疾病预防控制系统艾滋病综合防治信息系统上报的网络直报数据收集信息，内容包括调查对象的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、感染途径、HIV感染的确认时间、治疗开始时间、死亡时间、死亡原因、实验室检测指标，包括开始治疗时的基线CD4⁺T淋巴细胞计数、世界卫生组织(World Health Organization, WHO)临床分期^[6]及身体质量指数(body mass index, BMI)等。研究对象开始治疗的时间为进入队列时间，发生AIDS相关死亡为结局事件，发生自杀、意外等非AIDS相关死亡为截尾事件，治疗后生存时间定义为从开始接受HAART至发生死亡所经历的时间，观察终点是2014年12月31日。

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析；采用寿命表描述生存分布；采用Kaplan-Meier法估算中位生存时间，各组资料生存时间比较采用Log-rank检验，将P < 0.1者纳入Cox回归模型进行生存时间影响因素筛选。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2003年12月-2014年12月辽宁省接受HAART且死亡HIV/AIDS共310例，其中，AIDS相关死亡187例(60.32%)，意外死亡和自杀等非AIDS相关死亡123例(39.68%)；男性279例(90.00%)，女性31例(10.00%)；死亡时平均年龄为(47.56±13.64)岁，最小17岁，最大84岁，221例(71.29%)介于30~60岁；已婚或同居160例(51.61%)，单身150例(48.39%)；感染途径以性传播为主，为235例(75.81%)，其中，同性传播131例(42.26%)，异性传播104例(33.55%)；文化程度以初中最多，为116例(37.42%)。

310例死亡病例总体中位生存时间为3.00(95%CI=2.00~4.00)个月，其中，AIDS相关疾病死亡占60.32%(187/310)，中位生存时间为2.00(95%CI=2.00~4.00)个月；非AIDS相关死亡占39.68%(123/310)，中位生存时间为4.00(95%CI=4.00~6.00)个月。以6个月为单位划分观察时间，利用寿命表法描述研究对象的生存分布情况。结果显示，接受治疗后的前6、6~12、12~18个月AIDS相关疾病死亡者的累积生存率分别为(57±3)%、(44±3)%、(36±3)%。患者死亡多集中于开始治疗的前6个月，随着时间延长，死亡速度减缓。

表 1

表 1 HIV/AIDS治疗后死亡病例的生存分析 观察时 间(月) 观察 例数 截尾 例数 有效观 察例数 死亡 例数 死亡 率(%) 生存 率(%) 累积生 存率(%) 累积生 存率Sx 0~ 310 68 276 119 43 57 57 0.03 6~ 123 22 112 26 23 77 44 0.03 12~ 75 6 72 13 18 82 36 0.03 18~ 56 6 53 5 9 91 32 0.03 24~ 45 6 42 5 12 88 29 0.03 30~ 34 3 33 5 15 85 24 0.03 36~ 26 2 25 2 8 92 22 0.03 42~ 22 3 21 5 24 76 17 0.03 48~ 14 1 14 2 15 85 14 0.03 54~ 11 2 10 3 30 70 10 0.03 60~ 6 1 6 1 18 82 8 0.03 66~ 4 0 4 0 0 100 8 0.03 72~ 4 1 4 0 0 100 8 0.03 78~ 3 1 3 0 0 100 8 0.03 84~90 2 1 2 1 67 33 3 0.03

表 1 HIV/AIDS治疗后死亡病例的生存分析

WHO临床分期I期或Ⅱ期组治疗中位生存时间为14.359(95%CI=11.031~17.686)个月，Ⅲ期或Ⅳ期为6.832(95%CI=5.104~8.561)个月；基线CD4⁺T淋巴细胞 < 50个/μL组治疗中位生存时间为5.288(95%CI=3.568~7.007)个月，50~199个/μL组为14.277(95%CI=10.330~18.224)个月，≥200个/μL组为15.232(95%CI=11.281~19.184)个月。Log-rank检验显示，不同年龄、感染途径、婚姻状况、文化程度、BMI组间治疗后生存时间差异均无统计学意义；而性别、文化程度、确认HIV感染到开始治疗时间间隔、WHO临床分期、基线CD4⁺T细胞计数分组间差异有统计学意义(P < 0.05)。

表 2

表 2 HIV/AIDS治疗后生存时间的单因素分析结果 影响因素 例数 % 生存时间(d) 95%CI χ2值 P值 性别 8.128 0.004  男性 279 90.00 8.946 7.181~10.712  女性 31 10.00 19.613 12.554~26.671 年龄(岁) 1.548 0.461   < 30 32 10.32 7.313 3.853~10.772  30~59 221 71.29 9.905 7.785~12.025  >59 57 18.39 11.947 7.328~16.566 文化程度 17.670 0.001  小学及以下 41 13.23 15.463 9.032~21.894  初中 116 37.42 11.603 8.666~14.541  高中及中专 52 16.77 6.462 4.226~8.697  大专及以上 51 16.45 10.412 5.340~15.484  不详 50 16.13 5.140 1.911~8.369 感染途径 4.903 0.086  同性接触 131 42.26 7.847 5.548~10.147  异性接触 104 33.55 11.471 8.013~14.929  其他 75 24.19 11.773 8.025~15.522 婚姻状况 0.002 0.962  已婚或同居 160 51.61 20.080 15.655~24.505  单身(未婚、离异、丧偶) 150 48.39 21.516 15.572~27.459 WHO临床分期 18.832 0.000  Ⅰ期和Ⅱ期 131 42.26 14.359 11.031~17.686  Ⅲ期和Ⅳ期 179 57.74 6.832 5.104~8.561 基线CD4+T细胞计数(个/μL) 36.359 0.000   < 50 153 49.35 5.288 3.568~7.007  50~199 101 32.58 14.277 10.330~18.224  ≥200 56 18.06 15.232 11.281~19.184 确认HIV感染到开始治疗时间间隔(d) 20.578 0.000  ≤30 115 37.10 5.548 3.440~7.656  31~90 67 21.61 10.881 6.427~15.334  91~180 22 7.10 10.000 4.208~15.792  >180 106 34.19 14.311 10.997~17.626 基线BMI 5.955 0.114   < 18.5 62 20.00 7.758 4.201~11.315  18.5≤BMI < 24 122 39.35 8.549 6.062~11.036  ≥24 16 5.16 11.750 4.926~18.574  不详 110 35.48 12.655 9.182~16.127

表 2 HIV/AIDS治疗后生存时间的单因素分析结果

将P < 0.1的变量纳入COX回归模型进行多因素分析，WHO临床分期和基线CD4⁺T细胞计数分组间差异有统计学意义(P < 0.05)。WHO临床分期Ⅲ期或Ⅳ期患者的死亡风险是Ⅰ期或Ⅱ期患者的1.973倍，基线CD4⁺T淋巴细胞为50~199、≥200个/μL组患者的死亡风险分别是 < 50个/μL组的0.442倍和0.512倍。

表 3

表 3 HIV/AIDS治疗后生存时间的多因素Cox回归分析结果 变量 对照组 β Sx Wald χ2 P值 HR值 95%CI 性别  女性 男性 -0.356 0.242 2.169 0.141 0.701 0.436~1.125 文化程度  初中 小学及以下 -0.195 0.247 0.624 0.429 0.823 0.508~1.334  高中及中专 0.213 0.285 0.557 0.456 1.237 0.707~2.165  大专及以上 0.085 0.294 0.083 0.773 1.089 0.612~1.937  不详 0.656 0.268 6.004 0.014 1.927 1.140~3.256 感染途径  异性接触 同性接触 0.179 0.193 0.861 0.354 1.196 0.820~1.744  其他 -0.144 0.211 0.464 0.496 0.866 0.573~1.309 确认HIV感染到开始治疗时间间隔(d) ≤30  31~90 0.071 0.215 0.108 0.743 1.073 0.704~1.635  91~180 -0.345 0.353 0.954 0.329 0.708 0.354~1.416  >180 -0.125 0.221 0.320 0.572 0.882 0.572~1.362 WHO临床分期  Ⅲ期和Ⅳ期 Ⅰ期和Ⅱ期 0.680 0.173 15.431 0.000 1.973 1.406~2.770 基线CD4+T细胞计数(个/μL) < 50  50~199 -0.817 0.206 15.641 0.000 0.442 0.295~0.662  ≥200 -0.670 0.265 6.388 0.011 0.512 0.304~0.860

表 3 HIV/AIDS治疗后生存时间的多因素Cox回归分析结果

本研究结果显示，AIDS抗病毒治疗后死亡患者的中位生存时间为3.00(95%CI=2.00~4.00)个月，与郝连正等^[7]的研究结果3.10 (95%CI=2.28~3.92)个月相近，而远低于江洪波等^[8]对湖北省AIDS患者生存时间的研究(发病后中位生存时间约6.9年)和吕繁等^[9]对中部两省经血感染人群的研究(发病后中位生存时间约9.9个月)，原因为研究对象性质不同，本研究只纳入治疗后死亡的患者而没有纳入治疗后尚存活的患者所致。生存分析结果显示，患者死亡主要集中在开始治疗的前6个月，随着时间延长，死亡速度减缓，这与国内有关研究^{[7, 10]}相似。单因素分析显示不同性别、文化程度、确认HIV感染到开始治疗时间间隔对生存时间的影响差异具有统计学意义，而多因素分析结果无统计学意义，与国内有关研究^[7-8]不一致，可能与不同人群、地域、社会压力、社会保障等情况有关，有待进一步研究。多因素回归分析显示，基线CD4⁺T淋巴细胞水平、WHO临床分期是影响治疗患者生存时间的重要因素。基线CD4⁺T淋巴细胞越低、WHO临床分期为Ⅲ期和Ⅳ期时开始治疗，艾滋病死亡风险越高，这与国外有关研究结果相似^[11]。

辽宁省抗病毒治疗后死亡患者开始治疗时，49.35%的患者基线CD4⁺T淋巴细胞计数低于50个/μL，57.74%的患者处于临床Ⅲ期和Ⅳ期，提示患者发现晚和治疗晚可能是导致死亡的重要原因，也是抗病毒治疗前6个月患者死亡相对集中的重要原因。因此，加强AIDS监测与检测，及时发现符合治疗标准的感染者和病人是提高抗病毒治疗效果、减少死亡的关键。

本研究中，辽宁省抗病毒治疗后死亡患者除死于AIDS相关疾病外，还有39.7%的患者自杀和意外死亡，这一比例远高于赖文红等^[12]对四川省抗病毒治疗患者生存时间的研究(17.5%)及邱涛等^[13]对江苏省AIDS抗病毒治疗死亡病例的研究(14.0%)，应引起有关部门重视。有研究表明^[14-15]，大众人群对AIDS持歧视和偏见态度的现象仍普遍存在，对AIDS的危害性认识不足和盲目恐惧并存，导致部分AIDS患者因社会歧视、疾病病痛、缺乏心理支持等原因放弃治疗，甚至寻求自杀。因此，有关部门应采取多种形式开展注重实效的AIDS健康教育，普及AIDS防治知识，引导大众人群消除恐惧心理，减少歧视，科学理性防治AIDS，针对部分心理脆弱患者以珍爱生命的角度进行心理疏导，减少非AIDS相关死亡，延长患者生存时间。