中国报告的艾滋病病毒感染者(human immunodeficiency virus，HIV)/艾滋病病人(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)病例中，同性和异性传播的构成比均呈逐年上升趋势，性途径传播所占比例从2006年的33.1%上升到2011的75.2%^[1]。福建省历年报告病例传播途径均以性传播为主，截止2014年11月30日，福建省报告的病例94.2%是经性传播。本研究收集自1987年福建省报告首例经性传播的病例-2014年11月30日，共6 146例为研究对象，通过对福建省性传播HIV/AIDS的生存状况及影响因素进行分析，以期为艾滋病防治策略的提供依据。

数据资料来源于艾滋病综合防治信息系统，纳入本研究的对象为1987年-2014年11月30日现住址为福建省的HIV/AIDS；感染途径为经性传播的病例并有首次随访的病例，首次随访有助于核实病例的传播途径等相关信息。共6 146例为研究对象。

采用回顾性队列研究方法，研究起始时间为研究对象首次确诊HIV抗体阳性的时间，1987年福建省报告首例经性传播的病例；研究截止时间为2014年11月30日，结局事件为研究对象死于AIDS及其相关并发症，(2013年之前AIDS综合防治信息系统对于AIDS死因的归类有：AIDS，自杀，吸毒过量，其他。2013年之后以国际疾病分类(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision，ICD-10)为框架，采用新死因分类，将病例死因归为：AIDS相关死亡，AIDS无关死亡以及无法判断，本次分析研究对象死于AIDS及其并发症的有：2013之前年判定为AIDS以及2013年之后判定为AIDS相关死亡的病例)。截尾事件为研究对象在随访期间失访、死于非AIDS相关疾病(心血管疾病、自杀、药物毒副反应等)、到研究截止时间仍然存活。

从中国疾病预防控制信息系统艾滋病防治信息系统下载病例报告和随访数据库，采用SPSS 15.0对数据进行统计分析。用Kaplan-Meier法计算平均生存时间、中位生存时间；用寿命表法分析生存率、死亡率；用Cox比例风险回归模型进行单因素和多因素分析，单因素采用Enter法，多因素采用向前逐步回归(forward stepwise，LR)法进行分析，进入标准α为 < 0.05，移除标准P为 > 0.10。

纳入本次研究的HIV/AIDS共6 146例，其中男性4 776例，女性1 370例，男女比例3.49:1；首次确诊HIV抗体阳性时最小年龄15岁，最大85岁，5~24岁年龄组1 126例，占18.32%，25~49岁年龄组3 719例，占60.5%，≥50岁年龄组1 301例，占21.17%；婚姻状况：已婚有配偶3 232例，占52.59%，离异或丧偶748例，占12.17%，未婚2 057例，占33.47%，不详109例，占1.77%；文化程度：文盲359例，占5.84%，小学1 446例，占23.53%，初中2 228例，占36.25%，高中或中专1 100例，占17.90%，大专及以上1 001例，占16.29%，不详例12，占0.20%；感染途径：异性传播4 790例，占77.92%，同性传播1 357例，占22.08%。

截止到2014年11月30日，6 146例研究对象中死于AIDS相关疾病的有614例，占9.99%，死于其他AIDS无关疾病的有513例，占8.35%，失访61例，占0.99%，到观察截止点4 958例仍在访，占80.7%。6 146例研究对象平均生存时间为(189.91±7.58)月，中位生存时间216月；累积生存率：1年生存率为91.46%，5年生存率为84.99%，截止观察终点，10年生存率为74.67%。

采用单因素Cox比例风险模型比较不同组别的生存时间，结果显示首次确诊HIV抗体阳性时的年龄、研究对象的婚姻状况、文化程度、感染途径、样本来源、首次检测的CD4⁺T淋巴细胞计数以及是否接受抗病毒治疗均影响HIV/AIDS的生存时间。

表 1

表 1 福建省性传播HIV/AIDS生存时间单因素分析 影响因素 参照组 β Sx Wald值 P值 OR值 95.0% CI 年龄(岁) 15~24 ≥50岁 -1.84 0.18 101.77 < 0.001 0.16 0.11~0.23 25~49 -0.72 0.09 68.58 < 0.001 0.49 0.41~0.58 性别 女性 男性 -0.06 0.09 0.49 0.490 0.94 0.78~1.12 婚姻 离异或丧偶 未婚 0.75 0.16 21.11 < 0.001 2.11 1.53~2.90 已婚有配偶 1.09 0.12 83.90 < 0.001 2.97 2.35~3.75 文化程度 大专及以上 文盲 -1.91 0.25 59.31 < 0.001 0.15 0.09~0.24 高中或中专 -0.79 0.17 20.78 < 0.001 0.45 0.32~0.64 初中 -0.49 0.15 10.73 0.000 0.61 0.46~0.82 小学 -0.12 0.15 0.60 0.440 0.89 0.66~1.20 感染途径 异性传播 同性传播 1.86 0.21 75.91 < 0.001 6.39 4.21~9.70 样本来源 其他 医疗机构 -0.28 0.16 3.07 0.080 0.76 0.55~1.03 羁押人群 -1.56 0.45 12.01 < 0.001 0.21 0.09~0.51 重点人群 -1.25 0.11 132.45 < 0.001 0.29 0.23~0.35 首次CD4(个/μL) < 50 > 500 3.12 0.37 72.78 < 0.001 22.62 11.05~46.32 50~199 2.04 0.38 29.29 < 0.001 7.73 3.68~16.21 200~500 1.02 0.37 7.48 0.010 2.78 1.34~4.80 治疗 未治疗 治疗 1.67 0.10 307.59 < 0.001 5.30 4.40~6.39

表 1 福建省性传播HIV/AIDS生存时间单因素分析

将单因素分析中结果有统计学意义的指标：首次确诊HIV抗体阳性时的年龄、研究对象的婚姻状况、文化程度、感染途径、样本来源、首次检测的CD4⁺T淋巴细胞计数以及是否接受抗病毒治疗纳入多因素Cox比例风险模型。回归模型的假设检验χ²=448.14，P < 0.001，模型有统计学意义。结果显示，首次确诊HIV抗体阳性时的年龄、文化程度、样本来源、首次检测的CD4⁺T淋巴细胞计数以及是否接受抗病毒治疗对HIV/AIDS的生存时间影响有统计学意义。首次确诊HIV抗体阳性时年龄15~24岁组和25~49岁组的死亡风险低于年龄≥50岁组(95%CI=0.13~0.42, 0.32~0.56)；文化程度为大专以上的病例死亡风险较低(95%CI=0.20~0.87)；重点人群、羁押人群发现的病例死亡风险低于医疗机构发现的病例(95%CI=0.47~0.88, 0.10~0.98)；首次检测的CD4⁺T淋巴细胞计数 < 50、50~199、200~500个/μL的病例死亡风险均高于CD4⁺ > 500个/μL的病例(95%CI=19.04~83.03、6.17~28.33、1.89~8.26)，未治疗组死亡风险高于治疗组(95%CI=4.12~7.21)。

表 2

表 2 福建省经性传播HIV/AIDS生存时间的多因素分析 影响因素 参照组 β Sx Wald值 P值 OR值 95.0%CI 年龄(岁) 15~24 ≥50 -1.44 0.29 24.36 < 0.001 0.24 0.13~0.42 25~49 -0.87 0.14 35.77 < 0.001 0.42 0.32~0.56 文化程度 大专及以上 文盲 -0.89 0.38 5.43 0.020 0.41 0.20~0.87 高中或中专 -0.61 0.32 3.74 0.053 0.54 0.29~1.01 初中 -0.19 0.26 0.53 0.470 0.83 0.50~1.37 小学 0.06 0.26 0.06 0.810 1.06 0.64~1.76 样本来源 其他 医疗机构 0.03 0.27 0.02 0.900 1.03 0.61~1.76 羁押人群 -1.18 0.59 3.95 0.046 0.31 0.10~0.98 重点人群 -0.44 0.16 7.36 0.010 0.64 0.47~0.88 首次CD4(个/μL) < 50 > 500 3.68 0.38 96.09 < 0.001 39.76 19.04~83.03 50~199 2.58 0.39 44.11 < 0.001 13.22 6.17~28.33 200~500 1.37 0.38 13.33 < 0.001 3.95 1.89~8.26 治疗 未治疗 治疗组 1.70 0.14 140.73 < 0.001 5.45 4.12~7.21

表 2 福建省经性传播HIV/AIDS生存时间的多因素分析

年龄是影响HIV/AIDS预后的最主要的个体因素。年龄在HIV感染者的生存时间中发挥着重要作用。随着年龄的增大, 从HIV感染发展到AIDS的时间逐渐缩短, 死亡风险也显著增加^[2-3]。本研究中年龄 < 50岁的病例死亡风险均低于年龄≥50岁的病例，在福建省经性传播的病例中≥50岁的病例有较高的比例占21.17%，提示应对≥50岁人群持续关注，加强艾滋病的宣传教育，引导其采取安全性行为。本研究显示，大专及以上文化程度的病例死亡风险低于其他文化程度的病例，文化程度影响患者的生存时间可能是文化程度高，患者对疾病的认识和及早就医意识较高，对于及早就医和延长生存时间有一定的积极作用^[4]。从医疗机构发现的病例死亡风险是羁押人群中发现病例的3.13倍，是重点人群中发现病例的1.56倍，相关研究表明医疗机构开展检测咨询是发现患者的重要手段，但迟发现的比例远较其他人群检测的比例高^[5]，提示应加强艾滋病相关防治知识的宣传，加强主动检测咨询，争取在疾病的早期进行检测，以便进一步采取相应的防治措施。

CD4⁺T淋巴细胞水平是判定艾滋病病毒感染者病程、预测临床进展、是否纳入抗病毒治疗以及评价抗病毒治疗效果的重要指标；CD4⁺T淋巴细胞计数与患者的生存时间有很强的相关性，CD4⁺ T淋巴细胞水平越低下, 预示着免疫水平越低下, 发生机会性感染的几率越高, 患者的死亡率越高, CD4⁺T淋巴细胞 < 200个/μL时，病人会出现各种各样的严重机会性感染；而当CD4⁺T淋巴细胞 < 50个/μL时, 病人生存时间明显缩短，病死率极高^[3、6-8]。本研究结果CD4⁺T淋巴细胞≤500个/μL的病例死亡风险均高于CD4⁺T淋巴细胞 > 500个/μL的病例，且CD4⁺T淋巴细胞值越低，死亡风险越高，这与以上研究结果相符合。提示加强艾滋病监测检测，尽量在疾病早期发现感染者；应加强患者CD4⁺T淋巴细胞检测，并根据CD4⁺T淋巴细胞结果进一步采取相应的防治措施，中国现行的免费抗病毒治疗标准在CD4⁺≤500个/μL，不论其WHO临床分期，都应及早进行免费抗病毒治疗。随着国务院“四免一关怀”政策的出台，福建省从2005年开始推广免费高效抗病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HARRT)。国内外研究表明接受抗病毒治疗的病人生存期限延长，生存状况和质量得到显著改善^[2、9-10]。本文研究显示，未经治疗的病例死亡风险是治疗组病例的5.45倍。提示应该按照我过免费抗病毒治疗的政策及时对患者开展抗病毒治疗；开展HARRT治疗的时机选择、HARRT治疗持续时间、HARRT治疗依从性对治疗效果均有影响。

综上所述，应加强艾滋病防治知识的宣传，提高主动检测意识，并在医疗机构等报告病例较多的机构根据“知情不拒绝”的原则，尽可能的进行艾滋病抗体检测，做到“早发现”，在确诊之后尽早安排CD4⁺T淋巴细胞检测，并根据CD4⁺T淋巴细胞结果按照中国现行的免费抗病毒治疗标准进行抗病毒治疗，以期提高患者的生存时间。