艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染引起的一种传染性疾病, 给世界各国造成了沉重的疾病负担^[1]。目前艾滋病的疫苗研发^[2]和治愈方法^[3-4]尚无突破，因而只能通过切断传播途径和保护易感人群阻碍二代传播控制疫情蔓延，国内外在此方面的研究和实践已经取得了许多成果。近年来，中国艾滋病的流行模式发生了重大变化，亟需寻找和采取针对高危人群有效措施。本文梳理了国外艾滋病预防的主要成果，并总结了中国3类高危人群的预防措施及研究进展，以期为进一步改善中国艾滋病疫情提供参考。

中国HIV感染率为0.058%^[5]，艾滋病病毒感染者/艾滋病患者(people living with HIV/AIDS, PLWHA)基数达49.7万，位列感染人数最多的国家之一^[1]。艾滋病流行模式已经从早静的脉注射吸毒传播为主，逐渐演变为吸毒和性传播并重，继而发展到了目前的经性传播为主，特别是在女性工作者(female sexual workers, FSW)、注射吸毒者(injection drug users, IDU)和男男性行为者(men who have sex with men, MSM)等人群流行较为集中^[6-7]，本文将这3类人群称为“高危人群”。中国一向重视艾滋病防控，先后发布了《传染病防治法》、《艾滋病防治条例》和《中国遏制与防治艾滋病行动计划》等法规文件，落实了包括自愿咨询检测(voluntary counseling and testing, VCT)和抗逆转录酶疗法(antiretroviral therapy, ART)在内的“四免一关怀”政策^[8]。全国艾滋病监测和报告系统与遍布城乡的安全套发放点，清洁针具发放点，自愿检测咨询站点，筛查实验室，定点诊疗机构等一起构成了中国的艾滋病防治服务网络。同时，卫生部正在通过艾滋病综合防治示范区等形式探索符合各地实际情况的艾滋病综合防治机制，各部门也在不断加强血制品管理、打击商业性行为、控制药物滥用。总体而言，中国艾滋病防控逐步呈现出依法防治和多部门共同参与的局面。由于艾滋病在中国主要流行于FSW、IDU和MSM等高危人群，他们自身的感染风险分别高达一般人群的12倍、50倍和19倍^[1]，而且常常作为桥梁将疾病扩散到一般人群，因此高危人群预防是中国艾滋病防控的关键。但是他们具有特殊的暴露特征，而且基本的艾滋病预防措施往往难以有效覆盖这些人群，因而实施针对性的防控项目至关重要。中国于2005年就成立了“高危人群干预工作队”，发布了《高危行为干预工作指导方案(试行)》，方案中明确提出要针对FSW、MSM、IDU等高危人群实施综合防控。

艾滋病的防控主要从行为干预和医学干预两个方面入手。行为干预是指针对个体或群体中与HIV有关的危险行为及其影响因素实施一系列干预措施，促使干预对象避免或减少健康有害行为、采取或加强对健康有益行为，使之保持低危或安全行为，从而达到预防疾病促进健康的目的。Fishbein等^[9]人认为，HIV感染是由危险行为导致的，因而行为干预可以减少艾滋病感染和传播的风险。目前行为干预在理论和实践上都得到了极大的发展，经典的理论包括：社会认知理论、理性行为理论/计划行为理论、健康信念模式、行为转变模式、知信行模式。这些理论模型以心理学、行为科学、社会科学等领域的理论为基础，或研究影响行为改变的决定因素以及这些因素之间的关联关系，或研究行为形成的变化进程, 从各自的角度为解释和预测AIDS相关行为的产生及改变提供了指导。经典的行为干预主要聚焦于个体层次的行为改变，Coates等^[10]人指出个体行为干预虽然能够在一定程度上减少高危行为和疾病发生，但更好的预防效果则有赖于综合措施。随后的研究中干预层次和干预方法不断扩展，相继将“结构因素”等纳入了干预理论^[11]。Kaufman等^[12]人基于生态学观点将现有的个体、人际、社区、卫生系统和结构因素等不同层次的理论模型统一归纳为了“社会生态模式”。

上述行为干预的理论涉及HIV咨询检测、HIV传播阻断、疾病治疗和患者生存质量改善等方面，它们经过验证后已经被广泛应用于各国的防控实践中。例如，美国疾病预防控制中心(Center for Disease Control, CDC)在2000年就构建了一套将HIV/AIDS预防的研究成果向实践转化的模式，他们通过系统综述现有的干预研究，形成基于证据的干预措施(evidence-based interventions)后向各地推广实施，目前这些措施已经覆盖全美大部分地区, 成为了美国艾滋病防控的重要策略。

医学干预主要是指HIV的检测和艾滋病的治疗。传统上艾滋病的预防与治疗等被区别看待，如今随着新方法的提出，艾滋病预防已经进入到了关注暴露到死亡的各个时间窗口, 涵盖方法研究、推广实施和效果评价等各项事项的新纪元^[13-14]。“治疗即预防”(treatment as prevention, TasP)的提出就是打破艾滋病预防与治疗界限的开端。它是一种通过对HIV阳性者实施ART以降低其向阴性性伴侣传播病毒风险的预防策略，经过HIV预防性试验网络052试验(HIV Prevention Trials Network Study 052)等研究证实后, 该策略得到了学术界的认可和世界卫生组织、美国政府等官方组织的支持^[15]。“暴露前预防”(pre-exposure prophylaxis, PrEP)策略进一步将抗逆转录病毒药物的适用对象扩展到了HIV阴性人群，已经有多项研究证实了PrEP的有效性，该方法也获得了美国Food and Drug Administration (FDA)批准和CDC推荐。此外杀微生物剂(阴道杀菌剂)、男性包皮环切术、“感染状态配对”和“策略定位”等方法也都有了新的研究进展。

中国FSW人群的HIV感染率为0.26%，低级性场所的FSW感染情况更加严重^{[5, 16]}。多性伴行为是FSW遭受艾滋病威胁的主要风险来源，使用安全套是降低该风险的最有效方法之一，但是由于认识不足、获取不便和嫖客反对等原因^[17]，致使她们往往不能获得必要保护^{[5, 18]}。

中国已经实施了以“100%安全套使用项目”^[19]为代表的专项举措，某些地区还增加了娱乐场所周边安全套发放网点的数量，希望以此提高安全套的认知程度、可获得性和使用率。女用安全套也为FSW提供了另外的选择。调查显示该方法的虚拟接受意愿达67.3%，具备较多艾滋病知识且有男安全套使用习惯的中年女性接受度更高^[20], 在性传播疾病高流行地区推广女用安全套可以产生良好的成本-效益^[21]。中国CDC发布的《娱乐场所服务小姐预防艾滋病性病干预工作指南(试用本)》对安全套的推广使用，以及针对FSW的宣传教育、同伴教育、娱乐场所干预、性病诊疗和生殖健康服务等都给予了详细指导。有望用于FSW预防的新方法包括杀微生物剂和PrEP。中国FSW对杀微生物剂持积极态度，而且使用时无需征求性伴同意，因为它有望作为安全套的补充措施^[22-23]，但是这类制剂尚处于临床试验阶段，目前还没有成熟产品上市。董薇^[20]、谢培彦等^[24]调查了FSW人群中PrEP的知晓率和接受意愿，结果提示虽然在中国PrEP的知晓率较低但是接受意愿很高, 同伴教育被认为是推广PrEP的有效方式。

中国IDU人群的HIV感染率为6.4%^[5]，虽然已经有所降低，但依然不容乐观。面对注射吸毒给艾滋病防控和社会稳定带来的挑战，中国已经进行了许多针对IDU人群艾滋病防控的工作部署。比如，提供及时可持续的健康教育、VCT、ART，以及通过清洁针具交换和社区美沙酮维持治疗(methadone maintenance treatment，MMT)降低IDU人群HIV感染和二代传播的风险、减少他们对毒品的依赖。中国于1997年首次在云南省开展清洁针具交换项目，2005年该项目的费用开始纳入中央财政专项转移支付，此后清洁针具交换点不断增设，目前覆盖19个省(市、自治区)的清洁针具交换点每年发放清洁针具的数量已经超过1 200万支^[5]。研究显示，清洁针具交换不仅能够减少HIV感染，提高吸毒者的生活质量，而且具有很高的成本效益比^[25-26]。MMT在中国也已经实施了12年，目前基本覆盖了登记阿片类吸毒人数在500人以上的区县，卫计委报告称参加MMT的IDU人群HIV感染率下降到了0.30%左右^[27]。此外，有调查提示PrEP在中国吸毒人群中具有较好的接受性和推广可行性^[28]，这些研究将为政策制定者提供参考。

中国男同性恋者人数逐渐增多，MSM人群的HIV感染率也在持续增长^[29]。报告称2012年该人群的感染率已经达到了6.7%^[30]，2013年1-9月新发感染者中经同性传播感染的比重高达20.8%^[31], 可见MSM给中国带来的疾病负担已经相当沉重。MSM人群普遍存在高危行为，表现在：性伴侣多且不固定，性交易大量存在；性交方式多样化，无保护性行为普遍^{[5, 32]}。此外，防护意识淡薄、频繁流动和社会歧视等也是导致MSM自己患病和婚内外异性感染增多的因素。

中国MSM人群预防工作相对滞后，《男男性行为人群艾滋病高危行为干预工作指南(试用本)》2007年才获得发布。由于MSM长期处于隐匿状态，接触该人群是实施预防的首要困难，因而开展同伴教育等人际层次、社区层次的干预十分必要^[33]，这也是指南中提出的主要干预措施。研究显示以同伴教育等为核心的预防措施对提高安全套使用率、艾滋病认知程度等都起到了一定的积极作用^[34-35]。

一些新的预防措施也正在进入国内学术研究和政策咨询的视野中。何佳桐^[36]、钟珣等^[37]团队都对在MSM人群实施PrEP给与了积极期待，日前政府也已经提出将探索使用抗病毒治疗药物预防MSM人群HIV传播的有效模式。感染状态配对是指人们选择与自己感染状态相同的人发生无保护性行为，它源自MSM社区降低二代传播的理念，已经被世界卫生组织推荐给不愿使用安全套的人群。在中国西南地区该方法接受度良好，已经有自发采取这种预防方法的范例^[38]，但是目前国内在这方面的研究并不深入。

此外，一些国际组织和和国际合作也为中国的艾滋病防控做出了贡献。例如，中国全球基金艾滋病项目、中美艾滋病防治合作项目、中国-盖茨基金会艾滋病防治合作项目和中国-默沙东基金会艾滋病防治合作项目都取得了积极成果，特别是对消除歧视和推动NGO发展起到了重要作用。

艾滋病防控不仅是医学问题，也是社会问题。在政府和社会各界的共同努力下，中国艾滋病疫情一直维持在低流行态势，艾滋病预防的覆盖率和服务水平不断提高, FSW^[39]、IDU^[40]、MSM^[41]人群在HIV/AIDS知识知晓率、安全套使用率和HIV检测率等方面都有所提高。但是中国高危人群的预防工作仍然面临诸多困难，许多方面有待改进。比如，应该更加注重发挥社区和非政府组织(non-government organization，NGO)的作用，在以社区管理模式为导向的基础上开展多层次的“社会生态模式”干预。PLWHA面临的歧视和污名化等结构因素伤害也敦促政府进一步加强法规保护和推动观念转变。此外，中国艾滋病预防的成本-效果研究相对薄弱，这在一定程度上为预防效果评估和防控经费管理带来了困难。新的疫情形势对中国艾滋病防控的组织管理能力、法律法规建设和科学技术水平等提都出了更高要求，只有全社会共同参与才能向“零”艾滋迈进。