近年来，男男性行为者(men who have sex with men, MSM)已成为艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者增长速度最快的群体，根据2014年中国艾滋病防治进展报告，MSM中HIV抗体阳性率上升趋势明显，由2003年的0.9%，到2008年的5.0%，上升至2013年的7.3%^[1]，每年新发的HIV感染者中经由同性性传播的所占比例高达28.25%^[2]。更值得注意的是，由于来自社会、家庭及其他方面的压力，超过90%的MSM已经与女性结婚或者认为自己不可避免地与异性结婚^[3]，而仅有22.9%的MSM在与异性发生性行为时能够坚持每次使用安全套^[4]。因此，MSM群体背后更为弱势和隐秘的一个群体——“男男性行为者的异性配偶(简称同妻)”也得到了公共卫生界学者的关注。本文通过查阅2005-2016国内外关于同妻的文献，对同妻HIV易感的原因、同妻HIV防治策略最新进展做一综述。

1 同妻的概念及规模

同妻，狭义上指同性恋者的妻子，在本文中泛指与MSM发生过性行为的女性，包括同妻、前同妻、同女友、前同女友。在美国及一些西方发达国家，同性婚姻已合法化，MSM的在婚率相对较低，美国是4%~9%，加拿大约为4%，澳大利亚约为7.9%^[5]。而在我国，同性婚姻尚未得到法律的认可，社会大众深受“传宗接代”等传统文化的影响，因此我国的MSM人群大都深藏“柜”中。张北川等^[6]于2005年所开展的一项针对中国9个城市的MSM的调查显示，在婚MSM的比例为24.3%。综合其他研究可知，我国在婚或有固定异性性伴的MSM约占6.8%~54.9%不等^[7-12]。在一些发展中国家和不发达国家，MSM与异性结婚的比例也相对较高。如在非洲某3个国家所做研究中，在婚及有固定异性性伴的MSM约占33.9%^[13]；在印度的MSM人群中，与异性结婚者约为41.8%^[14]。据张北川等^[15]的估测，中国同妻(包括前同妻)的数量极可能达到或超过1 400万。

2 同妻HIV易感原因 2.1 个人因素 2.1.1 男性性伴的不安全性行为

对中国几个不同地区的MSM人群的调查显示，近6个月与异性发生性行为的MSM所占比例在10.6%~62.4%^{[9-10, 12, 16]}，这可能与所调查的MSM人群的年龄有关，随着年龄的增大，进入异性婚姻的MSM所占比例可能越高。Setia^[17]在研究报告中阐述，就HIV的感染状况而言，已婚MSM感染状况(13%)较未婚的MSM (8%)严重。而与同性发生性行为时，MSM坚持每次使用安全套的MSM约占45.5%^[7]，但在与异性发生性行为时，坚持每次使用安全套的MSM仅占16.4%~39.8%^{[8-9, 18-19]}不等，相对较低。可能的原因有：(1) MSM与异性配偶之间有生育孩子的意愿；(2)夫妻或固定异性性伴在发生性行为时如果使用安全套，可能会引起对彼此忠诚度的怀疑^[16]，从而影响家庭的稳定；(3) MSM倾向于认为，与同性性伴相比，妻子感染HIV的可能性相对较小，在发生性行为时也较为放心，从而安全套的使用率也相对较低^[20-21]；(4)从社会心理认知行为来看，MSM认为与同性性伴透露自己的同性性向及使用安全套的意向更为自然，对妻子透露则较为不易^[22]。基于以上原因，已婚MSM在与异性发生性行为时安全套使用率较低，高危性行为发生率较高，已婚MSM人群成为了将HIV从MSM传播至女性群体的桥梁人群，从而增加了同妻感染HIV的风险。

2.1.2 同妻自身对艾滋病防范意识低

大部分同妻在婚前没有过性行为、甚至是恋爱经验，对于两性交往的相处了解很少。根据宋懿^[23]对同妻所做的调查，部分同妻与丈夫之间没有或者很少有边缘性性行为(如拥抱、接吻、耳鬓厮磨等)，且对于安全性行为知之甚少。并且，大多数同妻对于艾滋病性病的知识了解也不多，部分同妻不知道如何预防艾滋病，在知晓丈夫真实的性向并且获得相关知识之前，她们很少主动去做HIV检测，在她们得知自己的同妻身份后，仍有部分同妻没有意识到自己存在感染HIV的风险，即便掌握一定的知识，多数同妻仍对HIV的检测持消极态度，她们会选择减少性行为的次数以及增加安全套的使用来预防艾滋病^[24]。在张北川^[25]的调查中，虽然81.2%的同妻认为MSM的女伴应该去做HIV检测，但实际只有28.5%的同妻做过相关检测。

2.1.3 同妻的婚外性行为

既往研究调查显示，同妻婚内性生活次数相对较少。近6个月夫妻性生活>8次/月的同妻仅有6.4%，而在我国 < 40岁的在婚夫妻中，>2次/周的夫妻约占60%^[26]。性是人的本能，当女性的性欲在婚内不能得到满足时，往往就会在婚外寻求满足。张北川^[25]调查发现，在与MSM是固定性伴期间，有30.5%的同妻发生过婚外性行为，明显高于中国一般女性的婚外性行为发生率9.7%^[26]。长期性欲的压抑和得不到满足，使得她们很难抗拒这样的刺激甚至主动去寻求刺激来满足自己的欲望。有研究表明，女性在婚外性行为中安全套的经常使用率仅有20.6%^[27]。与婚外男性发生性行为时安全套的低使用率无疑会增加同妻感染HIV的风险。

2.2 社会因素 2.2.1 性别

男女两性在生理上、社会文化上、经济上等的不平等性，导致二者对于HIV的易感性也不同。在生理层面，由于女性生殖器官的解剖学构造，发生一次阴道插入式性行为，女性对HIV的易感性是男性的两倍多，但由于担心名誉受损或失去工作往往不愿去正规医院接受治疗^[28]；在社会文化层面，男性通常作为性行为的主动方，以及安全套使用与否的决策方，因而使得女性在性健康维护方面处于弱势；同时与男性相比，女性在家庭中也更容易成为性虐待的受害方，性暴力会给女性带来生物学上的HIV易感性^[28].；在经济层面，女性一般较男性收入低，更容易在经济上依附于男性，从而降低女性在家庭地位和安全性行为中的话语权和决策权，经济水平的弱势地位使得女性在寻求及接受医疗服务时的机会也更少，从而增加了女性对HIV的易感性^[29]。

2.2.2 社会和传统压力

20世纪90年代以来，社会对同性恋的认知经历了“非刑事化-非病理化-逐渐人性化”的过程。1997年的新刑法删除了惩处同性性行为的“流氓罪”及“鸡奸罪”，实现了同性恋的非刑事化。2001年，同性恋从《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》的精神病名单中除名，实现了其非病理化^[30]。社会对于同性恋的接受程度越来越大，但在中国传统的婚恋观中，异性恋仍然占主体地位。在大多数人眼中，同性恋仍然是“性变态”、“道德堕落”、“艾滋病传播”的代名词，能真正做到为追求自己的幸福而拒绝进入异性婚姻的MSM还是少数。同时在传统的价值观中，男性承担着传宗接代的责任，“不孝有三，无后为大”等这样的传统婚姻家庭观同样也逼迫MSM进入异性婚姻，与妻子发生无保护的性行为，以满足传统家庭对男性孕育后代的要求^[31]。

2.2.3 性教育的缺失

中国性教育体系的不完整与不成熟，使人们对性知识、安全性行为的认知较低。在张北川^{[25, 32]}的调查中，85%的同妻认为我国的性教育严重不足，92.7%的同妻认为社会有必要加强性教育。性知识的缺乏使得同妻对于自己的同妻身份不能识别，只有8.5%的同妻于婚前知道对方为男同且愿意与之结婚，有83.9%的同妻为在婚后发现，甚至有3.4%的是在离异后发现的。另一方面，社会大众对于安全套的使用也存在误区，认为夫妻间使用安全套是彼此不忠诚的表现^[24]，使用安全套的目的是避孕，而非疾病的预防^[33]。在潘绥铭^[26]的大范围调查中，夫妻间安全套的经常使用率为9.7%，社会大众都倾向认为“夫妻间就是安全的”。而数据显示，我国HIV感染者中约1/3是通过夫妻间传播的^[34]。

2.2.4 法律保护缺失

《艾滋病防治条例》^[35]第三十八条规定：艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式故意传播艾滋病；第六十二条规定：艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。但对于婚内感染HIV，很难界定其传播性质，对于高危人群婚内传播HIV的相关法律领域仍是空白。此外，《艾滋病防治条例》也并未对“故意传播艾滋病者”以及“婚内传播艾滋病者”的惩处机制进行规制。目前已有法律界人士发声建议对故意传播HIV行为进行刑法规制，发布更合理的司法解释^[36]。由于相关法律法规的不完善，使同妻的健康权受到威胁，无形中纵容了同妻被感染HIV的风险。

综上所述，同妻极易是HIV的易感人群，但是目前学术界关于“同妻艾滋病易感性”的说法尚存在争议，也尚未检索到同妻艾滋病易感性相关的实证研究报告。一种观点认为同妻群体的HIV易感性很高，此观点受到了学术界的大多数支持^{[17, 37-38]}，可能原因如下：MSM人群HIV易感性较高，MSM与女性发生性行为时较少使用安全套，从而推测出同妻也是HIV的易感人群^[37]。另一种观点认为同妻群体HIV易感性一般^[39]。Chow^[39]基于现有的流行病学调查研究结果，利用数学模型估算同妻HIV感染率为0.088%，远低于血清单阳夫妇(0.52%)以及女性性工作者(3.4%)的HIV感染率，此模型的一个重要变量是“MSM与同妻发生性行为的频率”。而目前只有1篇关于同妻与MSM性行为的频率的研究报告，因此在结果估算上可能也存在一定的偏差。

3 同妻艾滋病防治策略探讨

方鹏骞^[40]对我国HIV感染的高易感人群的界定包括暗娼、吸毒者、男性同性恋者、性病门诊就诊者、既往有偿供血员等，目前中国疾病预防控制中心对艾滋病的防治和监测工作的重心也主要放在了这些群体上，对于同妻的关注度仍然不大。通过查阅国内外文献，发现目前在学术界已经有部分学者开始关注“同妻”这一群体，但大部分都是关注其生存质量^[41]、婚姻困境^[42]、法律保障^[43-44]等社会学问题，较少涉及到关于此女性群体的艾滋病防治情况。

3.1 加强政策支持，支持文化重构

相关医疗卫生机构、教育机构、法制部门、媒体、社区等应该加强性与生殖健康知识的教育和宣传，提升决策者、服务者和民众对性别和同性恋的科学认知，建立多元、包容的文化环境，创建有利于MSM、同妻群体生存的社会环境。呼吁MSM人群选择自尊、自信、自爱、平等、负责任的生活方式，对自身的性向有正确的认知，洁身自爱，尊重女性及他人的基本权利，拒绝步入传统异性婚姻；呼吁已婚MSM尊重和善待妻子。同时呼吁男同的亲长充分尊重后代对婚姻的态度和婚姻选择的自主权，尊重多元文化的存在。

3.2 加强宣传教育，提高疾病监测

宣传教育是目前艾滋病防治的最有效措施^[45]。宋懿^[23]在调查中发现，大多数同妻对于安全性行为及艾滋病的认知及预防知识的知晓率不高。相关的组织如妇联或同妻的虚拟社区等可以着手编写宣传手册或杂志，于社区或者同妻的虚拟社区中进行发放，以提高同妻对艾滋病知识的知晓率。加强女性群体特别是同妻的艾滋病性病防治宣传；倡导并鼓励感染HIV的MSM支持其配偶或女性性伴侣进行HIV检测；疾病预防控制中心应增设“女性感染者有无MSM性伴”的调查数据，以便监测HIV的传播方式^[46]。

3.3 鼓励同伴教育，争取社会支持

成立更多关爱同妻的线上组织及社会其他草根组织，规范管理流程，给予同妻正面的关爱，相互支持。有关部门如疾病预防控制中心、妇联等与同妻草根组织合作，为同妻提供艾滋病性病咨询与检测、社会支持及法律方面的服务。同妻群体的隐秘性和排他性使得很难在实体社区中进行与同妻群体有关的工作，她们大多是通过QQ群、百度贴吧、豆瓣小组等虚拟社区来线上交流，少有线下聚会，故而在虚拟社区中进行相关的健康知识的宣教及干预就是尤为必需的。在同妻的虚拟社区中可以进行综合性的干预措施，如进行同伴教育，相关的专业人员如在虚拟社区中进行健康咨询服务。志愿者组织可以开展“同妻热线电话服务”，为同妻提供艾滋病及安全性行为相关知识，心理咨询及法律援助等相关服务，以引导同妻寻求更规范的卫生健康服务。

3.4 加强学科合作，增加研究产出

同妻的艾滋病易感性问题是复杂问题，单一学科不能解决此问题，应注重多学科合作，公共卫生学、法学以及社会学的专家进行合作，加大对同妻HIV易感性的研究，开展面向同妻的艾滋病性病大规模的实证调研。

4 小结

由此可见，我国对同妻的研究尚处于起步阶段，现有的对同妻群体的研究仅限于其生存困境、婚姻困境等方面，较少涉及到此群体对HIV的易感性问题。目前尚缺乏对同妻HIV感染情况的大范围实证研究，同妻也不是同质群体，应有不同亚群及亚文化，如前同妻、同妻与同女友这些亚群，不同亚群对HIV的易感性亦或不同，在今后的同妻HIV易感性的研究中可以就此着手开展。对同妻艾滋病问题的研究一方面有助于引起社会各界对同妻的关注，另一方面也有助于将艾滋病防治干预措施有效拓展至同妻群体，从而针对此群体开展健康促进和健康干预活动，以维护此群体的健康权。