自从1981年Gottlieb报告了首例获得性免疫缺陷综合征病例(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)以来^[1]，AIDS已经成为世界范围内严重危害人类健康的公共卫生和社会问题^[2]，在妊娠、分娩或哺乳过程中，感染艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)的孕产妇发生母婴传播的概率为15%~50%，大约90%的儿童HIV感染是因母婴传播而造成^[3]。近年来，中国HIV经性传播的比例呈逐年上升趋势，已成为传播AIDS的主要渠道，AIDS疫情从高危人群向一般人群扩散，增加了妇女和儿童感染HIV风险。目前福建省关于儿童感染HIV病毒的研究报道相对较少。本研究对2003-2105年福建省新发现的儿童HIV/AIDS病例进行调查分析，结果报告如下。

2003年1月1日-2015年12月31日福建省新发现的儿童HIV/AIDS病例。纳入标准：(1)报告病例符合WS 293-2008《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》^[4]；(2)现住址为福建省；(3) HIV抗体确证阳性时的年龄 < 15岁；(4)艾滋病综合防治信息系统中可查询到报告病例完整的随访记录；(5)具有明确的可能感染途径，如为母婴传播，应在艾滋病综合防治信息系统中可查询到其亲生母亲的HIV抗体检测确证阳性和法定传染病报卡记录。剔除标准：随访状态为查无此人和失访。研究的起始时间为研究对象首次接受HIV抗体检测且确证阳性的时间，随访截止时间为2015年12月31日，结局变量为随访期间因AIDS及相关疾病等原因导致的死亡，排除因自杀和车祸等导致的死亡。

按照《全国艾滋病检测技术规范》(2009年修订版)^[5]和WS293-2008《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》^[4]进行HIV抗体检测和疾病诊断，对确证阳性且符合疫情报告标准的HIV/AIDS病例按要求完成法定传染病报告、个案流行病学调查和随访管理。HIV感染者每6个月随访1次，AIDS病人每3个月随访1次。收集和核实儿童HIV/AIDS病例的基本人口学特征、感染途径、病程变化、CD4⁺T淋巴细胞检测和抗病毒治疗等信息。参与调查研究的人员均为各级疾病预防控制中心从事AIDS防治工作的专业技术人员，都接受过统一的培训，确保个案流行病学调查和随访资料的准确和完整。

收集和整理HIV/AIDS病例的调查信息，利用SPSS 19.0软件进行统计分析，对儿童HIV/AIDS病例的基本情况进行描述性分析。采用寿命表法计算报告病例的生存率和累计生存率。应用Kaplan-Meir法计算平均生存时间及95%可信区间(confidence interval，CI)，运用log-rank法比较不同组别生存时间的差异。在单因素分析的基础上，将差异有统计学意义的变量建立Cox比例风险回归模型，采用向前逐步回归(forward stepwise)法进行多因素分析，计算影响因素的风险比(hazard risk，HR)(95%CI)值，以P < 0.05为差异有统计学意义。Cox模型纳入标准α=0.05，排除标准β=0.10。

福建省于2003年首次报告儿童感染HIV病例，截止到2015年12月31日，累计报告儿童HIV/AIDS病例67例，占累计报告HIV/AIDS病例总数的0.77%，其中，HIV 31例，AIDS 36例(当年报告即为AIDS 26例，既往HIV转变成AIDS 10例)。所有病例均为通过母婴传播途径感染HIV，男童37例，占55.2%，女童30例，占44.8%。平均年龄(4.04±3.30)岁，最小年龄9个月，最大年龄13岁。汉族64例，占95.5%，仡佬族、苗族和畲族各1例，分别占1.5%。小学17例，占25.4%，初中2例，占3.0%。散居儿童48例，占71.6%。从历年病例报告数据来看，除2005年无报告新病例外，2009年及以前的报告病例数相对较少，随后每年新报告病例数开始缓慢增多。2003-2009年报告病例19例，占28.4%，2003-2009年报告病例48例，占71.6%，增幅达到152.6%。

表 1

表 1 福建省2003-2015年儿童HIV/AIDS病例报告 疾病状态 2003 2004 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 HIV 1 1 3 1 1 2 9 3 4 3 4 9 AIDS 2 3 0 3 0 2 3 1 5 3 1 3 死亡 0 1 0 1 1 2 4 3 1 1 3 0

表 1 福建省2003-2015年儿童HIV/AIDS病例报告

55例病例接受了CD4⁺T淋巴细胞计数检测，占82.1%(55/67)，从HIV抗体确证阳性到首次接受CD4⁺T淋巴细胞检测的最短时间为0 d，最长为1 623 d，首次CD4⁺T淋巴细胞检测计数 < 200个/μL有13例，占23.6%，200~349个/μL有8例，占14.5%，≥350个/μL 34例，占61.8%。39例病例接受抗病毒治疗，占58.2%(39/67)，从HIV抗体确证阳性到启动抗病毒治疗的最短时间为0个月，最长为55个月。

截止到2015年12月31日观察终点，报告死亡病例17例，尚存活病例50例，全死因死亡率为7.34/100人年。在报告死亡病例中，64.7%(11/17)病例死于AIDS相关疾病，35.3%(6/17)死于其他原因。58.8%(10/17)的病例在1年随访期间内发生死亡，随访 > 1年发生死亡的病例占41.2%。52.9%(9/17)的病例的确证时的年龄 < 3岁，确证时的年龄为≥3岁有8例，占47.1%。在12例未接受CD4⁺T淋巴细胞检测和抗病毒治疗的病例中，11例病例发生死亡，占91.7%，其中，HIV抗体确证后3个月内死亡5例，占45.4%，HIV抗体确证后>3个月死亡6例，占54.6%。Kaplan Meir分析显示福建省儿童HIV/AIDS病例的平均生存时间为102月(95%CI=84~120)，由于到观察终点时>50%的病例尚存活，故无法计算中位生存时间。研究对象的最长生存时间为147个月，最短为0个月，寿命表法分析显示，福建省儿童HIV/AIDS病例第1、2、3、4、5和10年的累计生存率分别为84%、80%、80%、77%、71%和56%。

表 2

表 2 福建省2003-2015年儿童HIV/AIDS病例生存分析 时间(月) 期初例数 期间删失例数 有效观察例数 死亡例数 生存率(%) 累计生存率(%) 累计生存率(Sx) 0 67 12 61.0 10 0.84 0.84 0.05 12 45 3 43.5 2 0.95 0.80 0.05 24 40 6 37.0 0 1.00 0.80 0.05 36 34 7 30.5 1 0.97 0.77 0.06 48 26 2 25.0 2 0.92 0.71 0.07 60 22 11 16.5 0 1.00 0.71 0.07 72 11 1 10.5 0 1.00 0.71 0.07 84 10 1 9.5 2 0.79 0.56 0.11 96 7 2 6.0 0 1.00 0.56 0.11 108 5 3 3.5 0 1.00 0.56 0.11 120 2 0 2.0 0 1.00 0.56 0.11 132 2 1 1.5 0 1.00 0.56 0.11 144 1 1 0.5 0 1.00 0.56 0.11

表 2 福建省2003-2015年儿童HIV/AIDS病例生存分析

单因素分析显示儿童HIV/AIDS病例的性别、年龄和HIV抗体确证年份不是其生存时间的影响因素，但不同疾病状态和是否接受抗病毒治疗均为生存时间的影响因素，AIDS病人和未接受抗病毒治疗的死亡率明显大于HIV感染者和接受抗病毒治疗患者，且差异有统计学意义。将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Cox比例风险回归分析，结果显示，AIDS病人的死亡风险是HIV感染者的8.089(1.826~35.841)倍，未接受抗病毒治疗病例的死亡风险是接受抗病毒治疗病例的13.330(3.749~47.396)倍。

表 3

表 3 福建省2003-2015年儿童HIV/AIDS病例生存时间单因素分析 变量 观察病例数 死亡病例数 生存时间(月) 95%CI χ2值 P值 性别  男性 37 9 86.74 69.41~104.08 0.003 0.957  女性 30 8 102.18 77.53~126.82 年龄(岁)   < 3 29 9 89.91 68.52~111.29 0.190 0.663  ≥3 38 8 110.60 88.33~132.88 HIV抗体确证年份  2009及以前 19 10 86.03 58.23~113.8 2.778 0.096  2010年及以后 48 7 60.19 52.84~67.54 疾病状态  HIV 31 2 100.87 89.92~111.82 7.453 0.006  AIDS 36 15 82.66 59.66~105.67 抗病毒治疗  否 28 14 47.13 28.51~65.74 21.022 < 0.001  是 39 3 132.67 117.59~147.74

表 3 福建省2003-2015年儿童HIV/AIDS病例生存时间单因素分析

表 4

表 4 福建省2003-2015年儿童HIV/AIDS病例生存时间多因素Cox回归分析 变量 参照组 β Sx Waldχ2值 HR值 95%CI P值 疾病状态 AIDS HIV 2.091 0.759 7.577 8.089 1.826~35.841 0.006 抗病毒治疗 否 是 2.590 0.647 16.015 13.330 3.749~47.396 < 0.001

表 4 福建省2003-2015年儿童HIV/AIDS病例生存时间多因素Cox回归分析

自从1987年福建省报告首例AIDS病例以来，除男男性行为人群外，福建省AIDS疫情一直保持较低水平的流行态势，尽管每年新发现的HIV/AIDS病例数逐年增多，但经母婴传播途径感染HIV的病例仅占较低的比例。然而，与2009年及以前(2003-2009年)相比，每年新发现的儿童HIV/AIDS病例呈逐年缓慢上升趋势，尤其是在2010和2015年，当年新发现的病例数更是达到12例。究其原因，可能有以下2个方面：(1)福建省大约95%的HIV/AIDS病例是通过性接触途径感染HIV，随着AIDS疫情从高危人群向一般人群扩散，HIV对家庭的影响开始逐渐显现出来，使得育龄妇女和孕产妇感染HIV的机会增加。(2)孕产妇在妊娠过程中接受HIV抗体检测的比例低，在不知晓自身感染状况的情况下，往往不会采取综合母婴阻断干预措施以降低HIV母婴传播概率。方利文等^[6]研究发现2009年全国孕产妇HIV抗体检测率为85.5%，其中孕期检测率仅为50%。甚至还有许多孕产妇没有认识到HIV抗体检测的重要性，在产时或产后才发现自己的HIV感染状况^[7]。

国内外研究表明早期HIV诊断和抗病毒治疗可以明显增加AIDS儿童的CD4⁺T淋巴细胞数量，减少早期婴儿病死率和AIDS相关疾病^[8-9]。本研究发现福建省儿童HIV/AIDS病例的全死因死亡率为7.34/100人年，累计生存率也在HIV抗体确证阳性后1年内出现明显下降。在报告的死亡病例中，绝大部分没有接受过CD4⁺T淋巴细胞检测和抗病毒治疗并在HIV抗体确证阳性后1年内死于AIDS相关疾病。38.8%的儿童病例在HIV抗体确证阳性当年的疾病状态就是AIDS病人，Cox回归分析显示儿童AIDS病例的死亡风险是儿童HIV病例的8.089倍，提示福建省儿童HIV/AIDS病例发现延迟，相当病例在检出时就已经出现AIDS相关疾病的临床表现并在较短时间内发生死亡，导致无法为儿童病例提供定期的CD4⁺T淋巴细胞检测以监测其病情变化，失去最佳治疗时机。因此，有必要进一步加强婴幼儿HIV感染的早期诊断，尽早知晓其感染状况和病情进展，以便为启动抗病毒治疗争取更多有利的时间。

许多研究结果都证明抗病毒治疗能最大限度地抑制病毒复制，重建HIV/AIDS患者免疫功能，降低其病死率和AIDS相关疾病的发病率，提高生活质量^[10-11]。本研究观察到接受抗病毒治疗的儿童HIV/AIDS病例的生存时间为132.67个月，明显大于未接受抗病毒治疗的儿童，Cox回归分析显示为接受抗病毒治疗的儿童HIV/AIDS病例的死亡风险是接受抗病毒治疗的16.015倍，因此，在加强婴幼儿HIV感染早期诊断的基础上，应做好儿童HIV/AIDS病例随访管理工作，定期进行CD4⁺T淋巴细胞检测，对符合治疗指征的病例要尽快启动规范的抗病毒治疗，延长患者的生命。

综上所述，当前福建省儿童AIDS疫情仍处于较低水平，但开始呈现缓慢上升的趋势，应继续完善和优化我省AIDS监测检测系统，密切关注其疫情的动态变化情况，以便为制定和调整防治政策和措施提供参考依据。同时，要进一步加强孕产妇HIV抗体检测和婴幼儿早期诊断工作，尽早发现感染HIV的病例，以便能够及时采取母婴阻断综合干预控制措施，减少HIV母婴传播的概率，遏制AIDS疫情的蔓延扩散。