结核病是威胁人类健康的重大传染病，中国是全球22个结核病高负担国家之一，年肺结核发病约100万^[1]。学生多处于青少年阶段，不仅易感发生肺结核，而且由于集体学习和生活使得其一旦出现肺结核病例容易引发聚集性发病，从而影响学生身心健康和学业，还可能造成较大社会影响^[2-3]。为了给学校结核病控制提供依据，本研究对2006—2013年天津市确诊登记所有学生肺结核患者2 676例进行分析，以了解学生人群肺结核发现情况和发病特征。

2006—2013年，天津市结核病控制管理信息系统登记的肺结核病例信息，包括人口学资料、病案信息。人口数据来源于各年度天津市统计年鉴，各年度在校学生数来源于天津市教委统计报表^[4-5]。

采用描述性研究方法，分析学生肺结核病人性别、年龄、症状和临床特征，病人发现方式和时间分布特点；利用χ²检验将学生患者特征与非学生患者进行比较，α=0.05。学生肺结核报告发病率(1/10万)=(新登记的学生肺结核患者数/同期在校学生数)×10万，计算不同年级学生活动性肺结核、涂阳肺结核报告发病率。利用趋势χ²检验构成比年度变化，Cox-Stuart趋势检验判断发病率年度趋势，采用SAS 9.13进行统计学分析。

2006—2013年，天津市全市登记活动性肺结核31 662例，其中学生2 676例(8.45%)；登记涂阳肺结核11 645例，学生占604例(5.19%)。2006—2013年，活动性肺结核患者中，学生占7.70%~9.40%，各年度构成比差异无统计学意义(χ²=9.79,P=0.20)，趋势亦无统计学意义(χ_趋势²=0.21,P=0.65)；在涂阳肺结核患者中，学生占3.30%~6.45%，各年度构成比差异有统计学意义(χ²=22.55,P<0.01)，但趋势无统计学意义(χ_趋势²=0.46,P=0.50)。学生患者中，男生1 610例(60.16%)，女生1 066例(39.84%)；涂阳肺结核604例(22.57%)，涂阴肺结核1 637例(61.17%)，结核性胸膜炎435例(16.26%)；初治2 615例(97.72%)，复治61例(2.28%)；学生患者年龄非正态分布(U=0.08，P<0.01)，呈负偏态分布(偏度系数=-0.13)，平均(19.33±2.91)岁，中位数19岁(17，21)，其中5~9岁7例(0.26%)，10~14岁128例(4.78%)，15~19例1 252例(46.79%)，20~24岁1 208例(45.14%)，≥25岁81例(3.02%)。

学生肺结核患者以大学生所占例数最多，为1 459例(54.52%)，其次为高中生，占769例(28.74%)，小学、初中、中专和研究生分别占40例(1.49%)、260例(9.75%)、107例(4.00%)和40例(1.49%)。2006—2013年，学生活动性肺结核报告发病率21.00/10万，涂阳肺结核4.74/10万；以高中生及大学生发病率最高，其活动性肺结核报告发病率分别为50.16/10万和43.39/10万，其涂阳肺结核报告发病率分别为12.31/10万和9.07/10万。小学、初中、中专和研究生的肺结核报告发病率分别为0.95/10万、11.52/10万、10.14/10万和12.55/10万；其涂阳肺结核报告发病率分别为0.12/10万、3.01/10万、3.03/10万和1.57/10万。2006—2013年，学生活动性肺结核报告发病率在18.24~26.66/10万上下波动，Cox-Stuart趋势检验无统计学意义(P=0.31)；涂阳肺结核报告发病率在3.27~6.13/10万上下波动，Cox-Stuart趋势检验无统计学意义(P=0.31)。

表 1

表 1 2006—2013年天津市学生肺结核患者报告发病率(1/10万) 年度 活动性肺结核 涂阳肺结核 小学 初中 高中 中专 大学 研究生 合计 小学 初中 高中 中专 大学 研究生 合计 2006 2.42 13.62 43.46 9.67 41.69 19.60 19.98 0.19 2.53 10.63 1.49 8.39 3.27 4.08 2007 1.86 11.75 59.72 7.36 43.92 19.61 22.06 0.19 3.69 18.15 3.68 11.32 0.00 6.13 2008 1.54 15.16 74.36 13.25 51.24 14.81 26.66 0.19 2.97 17.95 3.68 9.06 0.00 5.39 2009 0.79 11.85 34.66 15.33 42.37 5.31 19.03 0.20 2.79 8.00 5.75 8.13 0.00 4.17 2010 0.40 8.05 48.61 5.89 43.80 14.63 20.12 0.20 2.19 10.26 0.74 10.02 0.00 4.46 2011 0.39 10.31 51.76 6.27 40.69 13.03 20.26 0.00 1.91 9.71 1.57 5.78 2.17 3.27 2012 0.19 12.47 54.07 10.13 42.91 10.32 21.80 0.00 5.46 15.45 3.38 10.57 2.06 6.02 2013 0.00 8.05 32.54 12.63 41.44 7.90 18.24 0.00 2.68 7.42 3.61 9.39 3.95 4.39 合计 0.95 11.52 50.16 10.14 43.39 12.55 21.00 0.12 3.01 12.31 3.03 9.07 1.57 4.74

表 1 2006—2013年天津市学生肺结核患者报告发病率(1/10万)

学生肺结核患者中，因症就诊668例(24.96%)，转诊1 524例(56.95%)，健康检查437例(16.33%)，集中推荐42例(1.57%)，接触者5例(0.19%)。在转诊患者中，首就诊综合医院占1 240例(81.36%)，非结核专科医院93例(6.10%)，社区中心或乡镇医院112例(7.34%)，校医院79例(5.18%)。在集中推荐患者中，首诊为校医室39例(92.86%)，村卫生所或社区站3例(7.14%)。咳嗽咳痰≥2周、咯血或血痰症状的患者1 056例(39.46%)，其他症状1 216例(45.44%)，无症状患者404例(15.10%)。学生活动性肺结核患者发现月份呈现两个高峰，分别为4月份和10月份前后；但涂阳肺结核患者发现月份分布差异较不明显，4月份前后略高于其他月份。

登记报告的肺结核患者中，比较学生与非学生人群的性别分布和临床特征。学生肺结核患者中男女比例为1.51:1，低于其他非学生患者的2.13:1(P<0.01)。与非学生的其他患者相比，学生患者涂阳比例、复治比例均较低，胸片合并空洞比例更小(P<0.01)。在就诊时症状来看，学生患者无症状比例高于非学生患者，而“咳嗽、咳痰≥2周或咯血、血痰”肺结核主要症状的比例低于其他患者(P<0.01)。在临床上合并其他疾病、糖尿病的比例，学生患者均低于其他患者(P<0.01)。但合并其他部位结核，如胸膜炎、肺外结核的比例，学生患者与非学生患者差异无统计学意义(P>0.05)。

表 2

表 2 2006—2013年天津市活动性肺结核患者中学生与非学生的特征比较 因素 学生 非学生 χ2 值 P值 人数 % 人数 % 性别 男性 1 610 60.16 19 733 68.08 69.82 ＜0.01 女性 1 066 39.84 9 253 31.92 涂片 涂阴 2 072 77.43 17 945 61.91 253.77 ＜0.01 涂阳 604 22.57 11 041 38.09 治疗类型 初治 2 615 97.72 23 783 86.40 283.92 ＜0.01 复治 61 2.28 3 744 13.60 胸片空洞 有 390 14.99 4 835 17.99 14.59 ＜0.01 无 2 211 85.01 22 042 82.01 症状 咳嗽、咳痰≥2周，或 1 056 39.89 15 163 55.44 606.35 ＜0.01 咯血、血痰其他症状 1 216 45.94 11 052 40.41 无症状 375 14.17 1 136 4.15 合并症a 有 155 8.06 3 957 21.75 200.72 ＜0.01 无 1 769 91.94 14 233 78.25 合并结核b 有 273 14.35 2 508 14.22 0.03 0.87 无 1 629 85.65 15 130 85.78 注：a 包括糖尿病、高血压等现患疾病；b合并两种以上结核病类型，如Ⅲ+Ⅳ，Ⅲ+Ⅴ。

表 2 2006—2013年天津市活动性肺结核患者中学生与非学生的特征比较

2011年中国在校学生肺结核报告发病率为20.16/10万，低于全人群的70.09/10万^[6]。浙江省2012年学生肺结核报告发病率为17.85/10万，低于全人群的59.55/10万^[7]。西安市2005—2011年学生肺结核和涂阳肺结核发病率分别为19.75/10万和5.18/10万^[8]。天津市尽管全人群肺结核疫情处于全国较低水平，但学生肺结核报告发病率与上述报道接近，发病数占全人群的8.45%，高于全国和浙江约4%的比例，接近青岛市约8%~9%的比例，低于西安市11.25%的比例^[6-11]。该特点与天津市每年输入的生源中有大量来自于结核病高疫情地区有关，因此凸显了学生肺结核的比重^[11]。不仅如此，在全人群肺结核疫情下降的情况下，学生肺结核疫情下降却不明显^[7-9]。因此，在全人群疫情下降或维持低水平的情况下，学生肺结核还应该引起足够重视。

全国第四、五次肺结核调查显示，20~24岁年龄段是肺结核患病的小高峰^[12-13]。与这一结果相近，19岁上下年龄组的高中及大学生占学生患者数的80%以上，其报告发病率高于或接近于全人群，而较低年级的初中以下学生、年级相近的职业中专学生和较高年级的研究生的发病率均低于全人群。其原因，一方面高中生和大学生处在身体发育期，课业相对紧张，营养、锻炼等缺乏使其机体抵抗力下降而易感发生肺结核；另一方面，大学生中许多来自于肺结核疫情相对较高的地区^{[6, 11]}。因此，高中和大学学生是学校结核病防治重点人群，尤其来自高疫情生源地的学生。

转诊是学生肺结核患者的主要发现方式^{[8, 10, 14]}。在转诊病人中，80%以上的学生患者首诊为综合医院，校医院仅占约5%。因此，结防机构应加强与校医院的合作以提高学生肺结核病人的发现和到位率^[15]。除转诊外，因症就诊和健康检查也占了相当的比重，结合学生患者的临床特征看，14%的学生患者无明显症状，该比例高于普通人群，体现了健康检查在学生肺结核发现中的重要作用^[12]。此外，密切接触者检查发现的病例仅占1%，说明学生患者的密切接触者登记、检查和随访仍需加强^[16]。在时间分布上，4月和10月前后是病人发现的高峰，与其他报道结果一致^[7]。其原因除了这两个时间段是体检较多的月份外，还因与传染病发病高峰季节相重合，促进了学生的就医行为。因此，在学生结核病人的发现方面，还需加强校医院在转诊和集中推荐中的作用，做好学生健康检查和接触者筛查工作，特别注意4月和10月前后的病人发现高峰期。

在临床表现上，学生患者涂阳和复治比例均低于其他人群，与其他报道一致^[6-8]。其他临床特征看，学生患者胸片可见空洞比例、临床合并症也更少见。其原因，一方面可能与学生患者处于低年龄段肺结核病情较轻有关，另一方面与学生患者中相当比例来自于健康体检，更早期发现有关。但近15%的学生患者同时合并胸膜炎或其他肺外结核，与其他人群无差异，该部分学生往往抗结核治疗时间延长，因此还应加强在临床治疗和督导化疗的管理^[17]。