根据云南省艾滋病疫情统计数据,截止2014年底，云南省新报告艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者和病人经性途径传播比例达到了89.7%,国内外相关研究报道夫妻间HIV传播已成为当前艾滋病性传播的主要途径之一^[1-2]。单阳家庭配偶阳转加大了艾滋病对家庭和社会的危害，为阻断HIV通过配偶间传播，云南省全面实施了感染结果告知、随访干预，感染者配偶告知、定期HIV检测、安全套推广以及单阳配偶早期抗病毒治疗等策略和措施，但每年仍有单阳家庭配偶发生阳转。目前对单阳家庭配偶阳转影响因素研究较为分散，缺乏系统性研究。本研究于2014年7月—2015年9月对云南省德宏等6个州、33个县(市、区)单阳家庭配偶HIV阳转的影响因素进行病例对照研究，现将结果报告如下。

分为单阳家庭配偶阳转组(阳转夫妻109对)和未阳转组(单阳夫妻对照组)(114对)。阳转组的研究对象为2012年7月1日—2015年9月30日配偶阳转的所有存活的可随访的双阳配偶。在同一调查点采用分层随机方法抽取确证阳性时间与阳转家庭先证阳性方在同一年份、且调查时仍未阳转的夫妻(对照组)进行调查。调查对象自愿参加,签署知情同意书。阳转组的入组条件：有配偶或固定性伴且未变更；配偶检测结果阴性和检测结果阳性时间间隔≥3个月，且2次检测结果均有实验室依据；配偶阳转时间在2012年7月1日—2015年9月30日。排除有婚外性行为、共用注射器吸毒者。未阳转组入选条件：有配偶或固定性伴且未变更；当年配偶接受了HIV检测且最近1次检测结果为阴性；阳性方HIV确证检测时间与阳转组先证阳性方时间接近(同一年报告HIV阳性)。

采用病例对照方法在云南省德宏(5个县)、红河(5个县)、大理(6个县)、临沧(6个县)、楚雄(7个县)和文山(4个县)共6个州、33个县(市、区)进行回顾性问卷调查。采用自行设计问卷，内容包括配偶双方的基本情况、家庭生活基本状况、夫妻关系、配偶告知和HIV检测情况、性行为、吸毒行为、安全套使用及接受治疗的关怀服务的情况。

问卷内容录入Epi Data 3.1软件，用SPSS 15.0软件进行χ²检验和单因素相关分析，计算OR值及95%CI。检验水准α=0.05。

共调查单阳家庭夫妻114对、双阳家庭夫妻109对。除单阳阴性配偶和双阳阳转方的年龄构成外，2类家庭人口学特征均无统计学差异(χ²=0.031~8.821,均P>0.05)。2类家庭均以汉族、农民、小学及初中文化为主，居住地主要为农村本地人口，家庭月收入在1 000~3 000元的单阳家庭占70.18%(80/114)，双阳家庭占63.88%(69/108)；先证阳性方均以男性为主。单阳阳性方的年龄范围为23~76岁，≥30岁人群占79.82%(91/114)；双阳先证阳性方的年龄范围为25~74岁，≥30岁人群占87.15%(95/109)。单阳阴性配偶年龄范围为22~65岁，≥30岁占76.31%(87/114)，双阳阳转方年龄范围24~74岁，≥30岁占80.73%(88/109)，年龄构成有明显差异(χ²=9.713，P=0.046)。异性性途径感染在单阳阳性方和双阳先证阳性方中构成比分别为74.56%(85/114)和83.49%(91/109),其次为注射吸毒感染，分别为21.06%(24/114)和14.68%(16/109),其他分别占4.39%(5/114)和1.83%(2/109)。

2类家庭的婚龄构成有统计学差异(χ²=8.821,P=0.032)。结婚≤10年单阳家庭的比例高于双阳家庭，结婚>30年双阳家庭比例高于单阳家庭(χ²=7.884,P=0.005)。

表 1

表 1 先证阳性方的婚龄构成 先证阳性方类别 婚姻持续时长(年) ≤10 11~20 21~30 31~60 合计 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 单阳家庭阳性方 60 53.10 23 20.35 23 20.35 7 6.19 113a 100.0 双阳家庭先证阳性方 44 40.74 27 25.00 18 16.67 19 17.59 108a 100.0  注：a 年龄空项的问卷未统计在内。

表 1 先证阳性方的婚龄构成

单阳家庭阳性方回答夫妻关系好的比例为71.93%，高于双阳家庭先证阳性方(52.29%)(χ²=9.151,P=0.0021,OR=0.428，95% CI=0.246~0.745)；单阳阴性配偶认为夫妻关系好的比例为62.28%，高于双阳阳转方(48.62%)(χ²=4.210，P=0.040，OR=0.573，95% CI=0.336~0.977)。

表 2

表 2 家庭夫妻关系 调查对象类型 夫妻关系a 好 一般 差 合计 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 单阳阳性方 82 71.93 31 27.19 1 0.88 114 100.00 双阳先证阳性方 57 52.29 45 41.28 7 6.42 109 100.00 单阳阴性配偶 71 62.28 39 34.21 4 3.51 114 100.00 双阳阳转方 53 48.62 49 44.95 7 6.42 109 100.00  注：a夫妻关系好、一般、差为调查对象的自我感觉。

表 2 家庭夫妻关系

单阳阳性方回答配偶在知晓对方感染后更加关心对方的比例为30.97%，高于双阳先证阳性方(11.01%)(χ²=13.250,P=0.000,OR=0.276，95%CI=0.134~0.567)。单阳阴性配偶回答知晓对方阳性后更加关心的比例为29.82%，明显高于双阳阳转方的16.51%(χ²=5.521,P=0.019,OR=0.465，95%CI=0.244~0.887)。90.35%(103/114)的单阳阳性方和98.14%(106/108)的双阳先证阳性方在检出阳性后仍有性行为，差异有统计学意义(χ²=6.116,P=0.013,OR=0.177,95%CI=0.038~0.817)。近3年内发生婚内性行为的比例单阳阴性配偶为91.89%(102/111)，低于双阳阳转方98.15%(106/108)(χ²=4.491,P=0.034)。85.96%(98/114)的单阳阴性配偶在接受HIV检测后与配偶发生过性行为，明显低于双阳阳转方97.22%(105/108)(χ²=8.901,P=0.003，OR=0.175，95%CI=0.049~0.619)。每次性行为使用安全套的比例单阳阳性方为66.35%，高于双阳先证阳性方23.52%。单阳阴性配偶在知晓配偶阳性后婚内性行为每次使用安全套的比例为 82.24%，高于双阳阳转方(20.75%)。

表 3

表 3 单阳和双阳家庭权力、配偶在知晓对方感染状况后的态度、性行为情况 调查内容 单阳阳性方 双阳先证阳性方 单阳阴性配偶 双阳阳转方 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 人数 构成比(%) 夫妻性生 自己 22 19.30 32 29.36 14 12.28 20 18.35 活谁做主 配偶 16 14.04 14 12.84 23 54.00 29 26.61 双方 76 66.67 63 57.80 77 67.83 60 55.05 合计 114 100.00 109 100.00 114 100.00 109 100.00 χ2=3.090,P=0.213 χ2=3.750,P=0.153 配偶知晓 更加关心 35 30.97 12 11.01 34 29.82 18 16.51 后的态度 和以前一样 69 61.06 84 77.06 65 57.52 71 65.14 冷淡 9 7.96 13 11.93 5 4.39 8 7.34 痛恨他/她,想离开他/她 0 0.00 0 0.00 10 8.77 12 11.01 合计 113 100.00 109 100.00 114 100.00 109 100.00 χ2=13.385，P=0.001 χ2=5.953，P=0.114 婚内性行为 每次都用 69 66.35 20 23.52 88 82.24 22 20.75 使用安全 经常用 28 26.92 33 38.82 15 14.02 33 31.13 套的频率 偶尔用 7 6.73 30 35.29 3 2.80 38 35.85 从来不用 0 0.00 2 2.35 1 0.93 13 12.26 合计 104 100.00 85 100.00 107 100.00 106 100.00 χ2=39.829，P=0.000 χ2=86.511,P=0.000

表 3 单阳和双阳家庭权力、配偶在知晓对方感染状况后的态度、性行为情况

剔出问卷空项后，112例单阳阳性方中76.79%(86/112)的病例在检出阳性后与配偶讨论过如何预防夫妻间传播，明显高于双阳先证阳性方54.13%(59/109)(χ²=12.568,P=0.000，OR=0.357,95%CI=0.200~0.636)；73.68%(84/114)的单阳阴性配偶回答与配偶讨论过如何预防夫妻间传播，明显高于双阳阳转组58.72%(64/109)(χ²=5.593,P=0.018，OR=0.508，95%CI=0.289~0.894)。

得知自己阳性后单阳阳性方和双阳先证阳性方生育过的比例差异无统计学意义,单阳阴性配偶和双阳最近3年生育过的比例差异无统计学意义(均P<0.05)；单阳阳性方有生育愿望的33人中生育过的有28人，100%接受了抗病毒治疗，其中17人为女性，她们中13人接受过母婴阻断服务，占76.47%(13/17)；双阳先证阳性方中31人有生育愿望，其中24人生育过，79.17%(19/24)接受了抗病毒治疗，其中12人为女性，她们中8人接受过母婴阻断服务，占66.67%(8/12)。接受抗病毒治疗比例差异有统计学意义(χ²=604 54，P=0.011，OR=0.792，95%CI=0.645~0.972)。

单阳配偶阳转与性别、民族、文化程度、职业、家庭月收入、户籍和现住址以及先证阳性方的年龄构成无关，与夫妻双方在家庭性生活的决定权无关，与配偶年龄有关，年龄越大阳转风险越大。杨小艺等^[1]报道在性传播高发区，男传女与女传男无差异，本次调查地区均为云南省艾滋病高流行区。朱琳等^[3-4]报道配偶阳转与先证阳性方年龄无关，李洁等^[5]报道单阳配偶阳转与家庭收入无关。明帅等^[6]报道单阳配偶阳转与配偶文化程度相关，与本研究有所不同。单阳家庭与双阳家庭的婚龄构成比差异有统计学意义。提示，配偶阳转与婚龄有关，婚龄越长，配偶阳转的风险越大，这与结婚后夫妻间发生性行为的机会增多有关。郭振华等^[7]报道婚龄越长丙肝通过性传播给配偶的风险越大，而艾滋病与丙肝有着相似的传播途径。建议加强对婚龄人群的安全性行为教育，从婚检和孕检和新报告病例着手加强对单阳家庭的配偶双方安全性行为的持续性咨询和干预。

本研究结果显示，夫妻关系越好、阴配对阳性方越关心、配偶之间讨论过如何预防夫妻间传播均有利于阻断夫妻间传播。建议对单阳家庭的综合干预应从夫妻关系着手，把夫妻作为一个整体进行干预，开展伴侣咨询^[8]，针对先证阳性方和阴性配偶进行咨询，促进夫妻双方向着积极应对的方向努力，构建和谐夫妻关系，引导配偶双方从家庭发展的角度出发，开诚布公地讨论本家庭内部哪些行为是危险的、如何预防以及针对预防中存在的困难和问题如何克服，制定相应的行动计划，进行积极自我管理^[9]。本研究结果还显示，在得知自己阳性后先证阳性方与配偶发生性行为的比例超过90%，且单阳家庭明显低于双阳家庭,阳转夫妻性生活安全套使用率、使用的频度、每次使用的比例均明显低于单阳夫妻。提示，禁欲对于夫妻是很难做到的,但节制夫妻性生活有利于预防配偶间传播；坚持每次性生活使用安全套是预防夫妻间传播最重要的保护性因素,相关研究证明坚持每次正确全程使用安全套可以有效降低性传播感染的风险^[10-12]。本研究结果显示，不用套的原因有要小孩、性生活时身边无套，觉得太麻烦、担心影响性生活质量、以前从来不用、难以坚持每次都用所以不用、担心对方不高兴以及家中无套等。建议在今后的宣传、咨询和随访服务中应进一步加强安全套使用的内容和生育问题的讨论，提高单阳家庭配偶双方对配偶间传播危害性和安全套使用的重要性的认识，促进其理性权衡利弊，制定切实可行安全套使用行动计划，避免疏漏。单阳家庭配偶阳转与夫妻是否有生育愿望和是否生育过无关。本研究通过对有过生育经历的单阳和阳转夫妻的分析发现，单阳家庭阳性方接受抗病毒治疗服务的比例高于双阳家庭先证阳性方。提示，生育对夫妻间传播的风险可以通过接受抗病毒治疗得到很大程度的降低，这与2011年以来云南省贯彻执行国务院关于艾滋病“五扩大，六加强”措施，及时启动了单阳家庭阳性方提前抗病毒治疗策略有关。研究表明早期接受抗病毒治疗将有利于减少因怀孕带来的HIV传播风险^[13-16]。建议今后在宣传教育、咨询与艾滋病病毒感染者和病人的随访中，加强对生育问题的关注，及时发现感染人群中生育愿望的个体，对有生育愿望和生育计划的人群及时提供抗病毒治疗动员咨询和转介服务。