据报道，中国7~18岁儿童青少年的超重肥胖率在近30年有明显变化，且增长较为突出^[1]。由于该阶段的儿童青少年处于生长发育和学习成长的关键时期，罹患超重或肥胖将影响该阶段儿童青少年的生理健康^[2]、心理健康^[3]和社会适应^[4]。但目前已发表的系统性评价儿童青少年超重肥胖影响因素文献的研究对象仅限于中国大陆地区0~14岁^[5-6]、7~14岁儿童青少年^[7]或仅限定为“小学生”^[8]，这些研究均未涵盖所有学龄期儿童，且其检索数据库仅限于中文数据库，可能遗漏其他语种文献或港澳台地区儿童青少年超重肥胖影响因素文献。为探讨中国7~18岁儿童青少年超重肥胖的危险因素，以为控制儿童青少年时期超重肥胖提供参考依据，本研究通过收集2003年1月-2016年4月有关中国7~18岁儿童青少年超重肥胖影响因素的相关文献，对中国7~18岁儿童青少年超重肥胖的危险因素进行meta 分析。结果报告如下。

在中国生物医学文献数据库(China Biological Medicine, CBM)、中国学术文献总库(China National Knowledge Infrastructure, CNKI)、维普中文科技期刊数据库(Chongqing VIP database, VIP)、万方数据库、Pubmed数据库、Medline数据库和Embase数据库中检索2003年1月—2016年4月公开发表的相关中、英文文献，末次检索日期为2016年5月28日。中文和英文检索主题词分别为：“儿童/青少年”、“超重/肥胖”、“ 危险因素/影响因素”和“child/adolescent/children/teenager”、“obesity/overweight”、“ risk factor/influence factor”、“China/Chinese”。同时辅以手工检索和文献追溯法收集更多相关文献。

纳入标准：(1) 研究类型为按超重肥胖组和非超重肥胖组进行暴露因素分析比较的观察性研究；(2) 超重肥胖组判定标准为中国肥胖问题工作组推荐标准^[9]或采用性别年龄别体质指数>P₈₅为超重、>P₉₅为肥胖；(3) 中国7~18岁无特殊疾病的儿童青少年；(4) 提供效应值估计及其可信区间或其他可供利用的数据。排除标准：(1) 研究的影响因素无明确定义；(2) 重复研究(研究年份、地区或人群相同)；(3) 质量评价判定为低质量文献。

收集文献资料，包括第一作者、发表年份、研究地区、超重肥胖组例数、非超重肥胖组例数、研究因素。由2名研究者对检索到的文献独立进行纳入排除的判断，并交叉核对，意见不一致时请第3名研究者定夺。病例对照研究和队列研究采用Newcastle-Ottawa量表进行质量评价，该量表包括人群选择、组间可比性、暴露或结局三方面共计8个条目，得分0~3分、4~6分、7~9分分别判定为低、中、高质量^[10]；横断面研究采用澳大利亚循证护理中心的评价标准^[11]进行质量评价，该标准共包括10个条目，每个条目0~2分，0分为不符合要求，1分为仅提及但无详细描述，2分为有详细、全面及正确的描述，得分0~10分、11~15分、16~20分分别判定为低、中、高质量^[12]。

采用RevMan 4.4.2软件进行统计分析，效应量采用研究因素OR值及其95% CI进行描述，并作如下换算：estimate=ln OR，SE=[ln(区间上限)－ln(区间下限)/3.92]^[13]。 采用I²和Q检验评估纳入研究间的异质性；若I²＜50%, 且Q检验P>0.05则说明研究间不存在异质性，采用固定效应模型合并OR值；反之，则采用随机效应模型合并^[14]。通过比较固定效应模型和随机效应模型合并效应值的差异分析结果的敏感性，若变化不大则提示较为可靠。对纳入≥5篇文献的危险因素采用漏斗图法分析发表偏倚^[15]，对称的漏斗形提示无发表偏倚。

共检索出相关文献6 008篇(中文文献3 480篇，英文文献2 528篇)，根据纳入和排除标准进行剔除，最终纳入相关文献23篇(中文文献13篇，英文文献10篇)，共累计超重肥胖者22 909人，非超重肥胖者103 654人。对23篇文献进行的质量评价结果为6篇高质量，17篇中等质量。

表 1

表 1 纳入文献基本情况 第一作者 发表年份 研究地区 超重肥胖数 非超重肥胖数 研究因素 评分 Andegiorgish AK[16] 2012 天津 887 2253 性别、居住地、出生体重、父亲体质指数、母亲体质指数、静息时间 16 Chen MY[17] 2006 台湾 300 356 睡眠时间 12 ChenYC[18] 2012 台湾 3 764 4 166 性别、出生体重 17 LiY[19] 2007 全国 458 6 368 性别、静息时间 12 Meng LP[20] 2012 全国 1 448 3 537 睡眠时间 15 Wan Y[21] 2015 上海 550 1 475 性别、父亲体质指数、母亲体质指数 13 Xu F[22] 2007 南京 451 6 397 性别、居住地 6 Yi XQ[23] 2012 西安 258 258 出生体重 16 Yuan ZP[24] 2015 全国 3 366 13 214 性别、出生体重 15 Zhang YX[25] 2013 山东 2 740 16 783 性别 15 顾昉[26] 2015 浙江 1 758 7 036 父亲体质指数、母亲体质指数 15 黄贵民[27] 2014 北京 92 203 性别、静息时间 13 林少倩[28] 2012 山东 171 819 性别、出生体重、静息时间、睡眠时间 14 刘宏[29] 2015 云南 1 259 5 941 性别、居住地、睡眠时间 11 刘卓娅[30] 2012 湖北 371 2 811 性别、静息时间、睡眠时间 13 谭亚菲[31] 2015 全国 1 124 7 875 性别 16 唐雯[32] 2015 全国 392 9 189 性别、居住地、父亲体质指数、母亲体质指数 14 武俊青[33] 2012 无锡 391 2 088 性别、静息时间 16 薛红妹[34] 2014 成都 343 1 760 性别 14 薛勇[35] 2014 全国 255 524 性别 11 张丹[36] 2012 上海 1 394 6 343 性别、父亲体质指数、母亲体质指数 11 张隽[37] 2013 上海 456 2 077 性别、居住地、父亲体质指数、母亲体质指数、静息时间、睡眠时间 13 章英[38] 2015 南昌 681 2 181 出生体重 16

表 1 纳入文献基本情况

(表 2) 异质性检验结果显示，性别、居住地、出生体重、父亲体质指数、母亲体质指数、静息时间各因素相关文献间存在显著异质性(均P＜0.05) ，故采用随机效应模型；睡眠时间因素相关文献间不存在显著异质性(均P>0.05) ，故采用固定效应模型。meta分析结果显示，男性、居住在城镇、出生体重>4 kg、父亲体质指数≥25 kg/m²、母亲体质指数≥25 kg/m²、静息时间>1 h/d和睡眠时间不充足均为中国7~18岁儿童青少年超重肥胖的危险因素。

表 2

表 2 中国7~18岁儿童青少年超重肥胖危险因素meta分析 研究因素 比较组 参照组 研究篇数 异质性（I2) Q值 Q值a P值 95 % CI 性别 男性 女性 18 90. 8% 185.29 ＜0. 001 1. 92 1. 69~2. 18 居住地 城镇 乡村 5 0.913 45. 88 ＜0. 001 1. 68 1. 28~2. 21 出生体重（kg) ≥4 ＜4 6 88. 8% 44.78 ＜0. 001 1. 98 1. 31~2. 99 父亲体质指数(kg/m2) ≥25 ＜25 6 0.622 13.24 0. 020 1. 84 1. 61~2. 10 母亲体质指数(kg/m2) ≥25 ＜25 6 77.0% 21.77 ＜0. 001 2. 28 1. 82~2. 84 静息时间（h/d) ≥1 ＜2 7 0.6 14. 99 0. 020 1. 55 1. 30~1. 85 睡眠时间 不充足 充足 6 0 0. 430 1.47 1. 27~1.69 注：a组间比较Q检验的P值。

表 2 中国7~18岁儿童青少年超重肥胖危险因素meta分析

(表 3) 对纳入分析的8个因素分别采用固定效应模型和随机效应模型进行分析，结果显示2种模型合并OR值及其95%CI结果较接近，表明本研究的meta分析结果稳定性较高。发表偏倚分析结果显示，文献散点分布在轴线两侧，大体对称，提示存在发表偏倚的可能性较小，本研究结果较为可靠。

表 3

表 3 敏感性分析 研究因素 固定效应模型 随机效应模型 OR值 95% CI OR值 95 %CI 性别 1. 88 1. 81~1.95 1.92 1.69~2. 18 居住地 1.55 1.43~1.67 1.68 1.28~2. 21 出生体重 1.58 1.44~1.73 1.98 1.31~2. 99 父亲体质指数 1.78 1.65~1.92 1. 84 1.61~2. 10 母亲体质指数 2. 09 1.91~2. 30 2. 28 1. 82~2. 84 静息时间 1.52 1.41~1.64 1.55 1.30~1.85 睡眠时间 1.47 1.27~1.69 1.47 1.27~1.69

表 3 敏感性分析

本研究系首次以中国7~18岁儿童青少年为研究对象，针对其超重肥胖可能的危险因素行meta分析，纳入了大陆和台湾地区(研究策略限制了香港澳门地区研究的纳入)的儿童青少年，研究较为全面。本研究结果显示，男性、居住在城镇、高出生体重、父母超重、静息时间较长和睡眠时间不充足是中国7~18岁儿童青少年超重肥胖的主要危险因素。

不同性别有不同的超重肥胖倾向，男性儿童青少年超重肥胖的罹患率较高，与其他相关研究结果一致^[39-40]。青少年时期，男、女生的生理构造随体内激素变化而改变，女生主要表现为体脂成分和分布改变，男生则为骨骼肌迅速发育^[41]。此外，每日总能量消耗(total daily energy expenditure, TDEE)和静息代谢率(resting metabolic rate, RMR)男生高于女生，而肥胖儿童一般有较高的TDEE和RMR^[42]。且男、女生对体重和节食的认同不一^[43]，女生对自身体重的评价较低^[44]，即便体重正常也认为自己需要减重^[45]，而男生对自身体重认同度较高^[46]，即便超重也不认为有减重需要。这揭示了男女生超重肥胖的可能差异，提示可加强中小学生对超重肥胖的认知方面以减小这一时期儿童青少年的超重肥胖风险。

居住在城镇的儿童青少年较居住在乡村的儿童青少年发生超重肥胖的可能性更大，与Song 等^[47]研究结果一致。近30年中国城镇化年增长率由1985年的0.52%增至2010年的1.61%^[48]，与儿童青少年超重肥胖率由1985年的0.10%增至2010年的8.03%的变化趋势^[1]相吻合。此外，空气污染增加罹患超重肥胖的可能性^[49]，这在一定程度上也解释了居住在城镇的儿童青少年超重肥胖率更高的原因。在个体层面，居住在城镇的儿童青少年更可能发生超重肥胖的原因在于：其一，外出时更可能选择搭乘机动车，由此可能减少了体力活动能量消耗；其二，城市食物多样化、精细化程度较高，而其可得性和获取便捷性相较乡村更高，因而有更多途径摄入额外热量。

本研究中，高出生体重和父母超重的研究结果与大部分研究相一致^[50-52]。一方面亲代子代因有共同的遗传背景^[53-54]可能导致超重肥胖，另一方面出生体重也可直接影响其后成长中脂肪分布以及体脂肪总量等^[55-56]。此外，由于相同的生活环境和习惯^[57]，超重肥胖呈现一定家庭聚集性。本研究中母亲超重的儿童青少年患超重肥胖的风险高于父亲超重的儿童青少年，与Whitaker等^[58]研究结果一致。母亲体重控制对儿童青少年子女体重的影响更大，这可能与母亲和子女相处的时间较长，因而子女更易受母亲生活饮食习惯的影响有关。因此，父母超重肥胖尤其是母亲超重肥胖以及高出生体重的儿童青少年更应引起关注，控制出生体重在正常范围也势在必行。

与其他研究^[59-60]结果相似，睡眠时间不充足的儿童青少年超重肥胖的可能性较大，其间的关系与性别或年龄段^[61-62]有关，但部分研究提示关联性不大^[63]。值得注意的是，有研究表明，两者存在互相影响的关系，即睡眠不足引起体重增加，而体重增加又会加剧睡眠不足^[64-65]。睡眠产生效应的机制可能在于不同睡眠时间可引起神经行为学以及激素水平的改变^[66-67]，从而影响食欲导致超重肥胖。虽然目前的研究关于睡眠充足与否的时长定义不尽相同^[68-69]，但可以明确的是睡眠时间充分与否在一定程度上可影响儿童青少年的超重肥胖，关注其睡眠不失为预防超重肥胖的途径之一。

关于静态生活方式，大部分研究与本研究结果一致^[70-71]，但仍有部分研究未发现某些静态生活方式与儿童青少年超重肥胖间的关系^[72]。本研究提及的静态生活方式包括利用电视、电子游戏、电脑等，具体到静态生活的方式种类，不同研究略有不同^[73-74]。但静态生活方式一方面减少了机体的能量消耗，降低了机体代谢率；另一方面可能在看电视、玩游戏过程中增加了食物的摄入等，由此与超重肥胖相关联。因此应提倡减少儿童青少年非必要外的静息时间。

综上所述，中国7~18岁儿童青少年超重肥胖与其性别、居住地、出生体重、父母体质指数、静息时间和睡眠时间相关，结果稳定可靠。但本研究尚存在以下局限性：(1) 本研究未纳入香港、澳门地区的相关文献；(2) 仅对7种因素进行了meta分析，其他感兴趣的因素在纳入的文献作为共同研究的因素较少，故暂未对其进行meta分析；(3) 纳入分析的变量因素取值不完全，如，本研究仅对高出生体重进行了分析，而因文献量较少的限制，低出生体重未予以分析；(4) 目前超重肥胖判定标准多样，本研究仅纳入采用中国肥胖问题工作组推荐标准的文献，其特点是在判定超重肥胖时以体质指数为参考，虽然方便但有一定局限性^[75]，在反映超重肥胖的全体儿童青少年方面有所欠缺，后期研究可以考虑纳入不同参考标准分析；(5) 基于文献量和提取到的信息，目前尚不能进一步行分层分析，如，对性别、年龄等分层后进行meta分析探讨不同性别、年龄影响因素差异的大小以及对时间分层以研究随时间的变化等。