目前，由于中国建筑业、矿业及交通运输业快速发展，导致交通意外、高空摔落及矿井事故层出不穷^[1]，使得大部分受害者四肢因受到过度横向或扭转暴力冲击而形成骨折。有研究表明，四肢骨折发生率较高，且损伤累及范围较广^[2]，可伴发多发型骨折或广泛的软组织损伤，从而继发大出血，造成骨折患者因缺血而休克，直至死亡。若四肢骨折后不能接受适当治疗，可致四肢功能受限，造成活动功能障碍甚至肢体残疾^[3]，极大干扰患者的正常生活。四肢骨折矫形术作为临床中治疗四肢骨折的常规手术，可有效纠正断骨复位，其采用内外固定方式给予复位骨折端稳固固定支持，便于患者断骨快速愈合。但多数患者术后常出现至少持续2个月的疼痛感觉，医学上将其称为慢性手术后疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)^[4]，其产生机制较为复杂，发生率较高，可严重干扰患者术后正常生活。为了解四肢骨折矫形术后患者CPSP发生的危险因素，为临床骨折患者术后康复提供参考依据，本研究收集2011年1月—2015年1月在山东省滨州市中心医院实施四肢骨折矫形手术治疗的389例患者病历资料、手术资料及术后随访资料进行了CPSP危险因素分析。结果报告如下。

资料来源于2011年1月—2015年1月在山东省滨州市中心医院实施四肢骨折矫形手术治疗的389例患者的病历资料、手术资料及术后随访资料。所有患者均为四肢骨折患者，排除骨科肿瘤导致骨折、合并风湿性关节炎及其他慢性疼痛性疾病的患者以及伴有精神性疾病、认知功能障碍的患者。

由统一培训的调查员收集四肢骨折矫形术后患者病历资料、手术资料及术后随访资料中与CPSP有关的相关信息，内容包括：性别、年龄、致伤原因、骨折部位、骨折类型、是否二次手术、麻醉方式、是否术后镇痛、是否合并骨质疏松、是否发生CPSP等。其中，本研究中发生CPSP指患者行矫形术后发生持续疼痛≥1个月。致伤原因中低能量致伤主要指摔伤、自行扭伤等；高能量致伤主要指车祸、重物砸伤、暴力打击伤害等。

应用SAS 9.1统计软件进行一般描述性分析、 χ²检验和多因素非条件logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

调查的389例四肢骨折矫形术后患者中，男性224例(57.6%)，女性165例(42.4%)；年龄19~69岁，平均年龄(49.8±12.9) 岁，其中≤50岁219例(56.3%)，＞50岁170例(43.7%)；低能能致伤189例(48.6%)，高能量致伤200例(51.4%)；上肢骨折176例(45.2%)，下肢骨折213例(54.8%)；开放性骨折136例(35.0%)，闭合性骨折253例(65.0%)；二次手术97例(24.9%)，非二次手术292例(75.1%)；椎管内麻醉65例(16.7%)，全麻179例(46.0%)，臂丛麻醉145例(37.3%)；术后镇痛283例(72.8%)，术后非镇痛106例(27.2%)；合并骨质疏松33例(8.5%)，未合并骨质疏松356例(915%)。

调查的389例四肢骨折矫形术后患者中，发生CPSP者109例，CPSP发生率为28.02%。不同特征患者CPSP发生情况比较，不同致伤原因、骨折部位、骨折类型、麻醉方式以及是否二次手术、合并骨质疏松患者CPSP发生率差异均有统计学意义(均P＜0.05) 。

表 1

表 1 不同特征四肢骨折矫形术后患者CPSP发生情况比较 特征 调查人数 CPSP发生数 发生率（%） χ2值 P值 性别 男性 224 58 25.89 1.185 0.276 女性 165 51 30.91 年龄（岁） ≤50 219 59 26.94 0.29 0.59 ＞50 170 50 29.41 致伤原因 低能量 189 37 19.58 12.995 ＜0.001 高能量 200 72 36 骨折部位 上肢 176 31 17.61 17.26 ＜0.001 下肢 213 78 36.62 骨折类型 闭合性 253 60 23.72 6.65 0.01 开放性 136 49 36.03 麻醉方式 椎管内麻醉 65 6 9.23 13.735 0.001 全麻 179 58 32.4 臂丛麻醉 145 45 31.03 二次手术 否 292 69 23.63 11.192 ＜0.001 是 97 40 41.24 术后镇痛 否 106 27 25.47 0.469 0.493 是 283 82 28.98 合并骨质疏松 否 356 88 24.72 22.678 ＜0.001 是 33 21 63.64

表 1 不同特征四肢骨折矫形术后患者CPSP发生情况比较

表 2

表 2 四肢骨折矫形术后患者CPSP发生危险因素多因素非条件logistic回归分析 因素 参照组 β Sx Waldχ2值 P值 OR值 95%CI 致伤原因 高能量 低能量 0.726 0.384 4.498 0.025 1.567 1.284~3.729 骨折部位 下肢 上肢 0.383 0.196 5.173 0.017 1.896 1.416~4.290 骨折类型 开放性 闭合性 0.627 0.311 5.58 0.014 1.93 1.571~5.163 麻醉方式 全麻 椎管内麻醉 0.338 0.201 2.204 0.028 1.309 1.108~3.794 臂丛麻醉 0.316 0.197 2.118 0.03 1.295 1.097~3.518 二次手术 是 否 0.916 0.449 4.913 0.002 1.302 1.105~2.627 骨质疏松 是 否 0.375 0.192 6.027 0.01 1.628 1.291~3.926

表 2 四肢骨折矫形术后患者CPSP发生危险因素多因素非条件logistic回归分析

以四肢骨折矫形术后患者是否发生CPSP为因变量(0=否，1=是)，以致伤原因、骨折部位、骨折类型、麻醉方式、是否二次手术、是否合并骨质疏松等6个因素为自变量进行多因素非条件logistic回归分析。结果显示，高能量致伤、下肢骨折、开放性骨折、二次手术、合并骨质疏松、全麻和臂丛麻醉是四肢骨折矫形术后患者发生CPSP的危险因素。

在临床中，四肢骨折患者行矫正术术后易发生CPSP，该并发症往往持续时间为数周至数月之间，不属于术后即刻急性疼痛远期症状^[5-6]。有研究表明，术后CPSP通常和术后急性疼痛无直接关系，其产生机制与多种因素具有相关性^[7]。CPSP主要临床表现为患者骨折处软组织伴发不同程度疼痛感，且疼痛性质及类型表现多样，其中包括紧束样或牵拉样疼痛、闪电样疼痛、烧灼样疼痛和针刺样疼痛等，有≥50%的术后患者可出现≥2种类型的疼痛^[8]。有研究表明，CPSP还合并多种伴随症状，例如焦虑、烦躁、社会家庭适应或睡眠障碍和脏器功能障碍等^[9]，给患者的生活质量带来严重的影响。

本研究多因素非条件logistic回归分析结果显示，四肢骨折矫形术后患者发生CPSP主要与患者的致伤原因及骨折部分有关，其中高能量骨折及下肢骨折患者术后CPSP发生率较高。这可能与高能量骨折可致患者软组织及神经损伤程度更为严重，易产生较重的炎症反应；而下肢骨骨骼结构复杂，尤其膝关节骨质包含神经组织较多，因而神经损伤可释放P物质及兴奋性氨基酸促使外周痛觉感受器高敏感，易对轻微疼痛感敏感性超高等有关。本研究还发现，骨折类型与四肢骨折矫正术后患者发生CPSP也具有相关性，其中闭合性骨折患者CPSP发生率高于开放性骨折患者，这可能是因为闭合性骨折易合并骨髓炎，且骨折端不易复位并相互摩擦，从而增强术后疼痛感。既往研究认为，二次手术等因素认为可能与CPSP发展具有相关性^[10]，与本研究结果一致，这可能是因为二次手术可致骨折愈合的组织、神经再损伤，从而重复刺激外周神经及中枢神经高敏化，从而造成CPSP的发生或恶化。本研究结果还显示，全麻和臂丛麻醉患者四肢骨折矫形术后的CPSP发生率较高，而椎管内麻醉患者CPSP发生率相对较低，这可能是与椎管内麻醉可有效阻断伤害性刺激于脊髓背角的上行传导活性有关。本研究结果还显示，合并骨质疏松的患者四肢骨折矫形术后更易发生CPSP，这可能是因为疏松骨质不利于骨折固定，易诱发再次骨折或错位，因而部分需要注入骨水泥手术，但由于骨质疏松易造成骨水泥局限、渗漏及分散分布疏松骨骼骨缝内，从而使未填充的脆弱区域逐渐被压缩，促使断骨变形摩擦软组织，诱发疼痛感。

综上所述，四肢骨折矫形术后患者发生CPSP主要与致伤原因、受伤部位、骨折类型、麻醉方式以及是否二次手术和合并骨质疏松等因素有关，因此在进行四肢骨折矫形术时应根据这些危险因素进行有针对性的预防干预处理。