伤害已成为一个日益加剧的公共卫生问题，世界卫生组织报道全球每年约有500万人死于伤害，大约占全世界总死亡率的9%，相当于1.7倍艾滋病、结核和疟疾死亡率的总和^[1]。全世界每年约有95万18岁以下的青少年和儿童死于伤害和暴力^[2]。同时，伤害还是导致0～14岁儿童伤残调整生命年损失的主要原因^[2]。骨折是儿童伤害最常见的类型。在全球，每年约有25%的儿童发生外伤，其中有10%～25%为骨折^[3]。由于儿童在各个年龄阶段的生长发育、活动及协调能力存在着不同的特点，从而导致了骨折发生分布的不同。为了解深圳市中小学生骨折发生特点，提出有价值的骨折防控措施，我们收集了2013年9月—2015年6月期间报告至“深圳市学生健康监测信息系统”发生骨折的中小学生信息，并对其进行流行病学相关分析。

选取在2013年9月—2015年6月期间发生骨折，并报告至“深圳市学生健康监测信息系统”中的学生作为本次监测对象，共计426例。所有对象均被医疗机构诊断为骨折。该系统于2006年建立，涵盖37所学校，其中小学16所、中学16所，完全学校5所，在校学生总计53 933人。

“深圳市学生健康监测信息系统”由深圳市疾病预防控制中心研发，学生因病缺课时，由各监测点学校的校医及时将缺课原因和学生的基本情况填入信息系统，经辖区疾病预防控制中心审核有无缺漏项和明显错误，并及时纠正,最后再由市疾病预防控制中心确认。当学生发生骨折时，则进一步实施骨折的深入访谈。

采用自制的半结构式问卷《骨折深入访谈调查》，由经统一培训的校医或疾病预防控制中心工作人员根据问卷内容对发生骨折的学生进行面对面深入访谈。问卷内容主要包括骨折发生的基本情况 (如调查对象的基本信息，骨折发生时间、地点、部位，骨折时正在进行的活动等)和骨折发生时的主、客观情况(如骨折发生时的天气、光线、场地的条件和类型、骨折发生时心情等)。

数据采用Excel 2003录入整理，由SPSS 18.0软件进行统计分析。不同组间率的比较采用χ²检验，检验水准α＝0.05。

2013年9月—2015年6月期间共录得骨折报告病例426例，骨折发生率为7.9‰。其中男性349例(81.9%)、女性77例(18.1%)；骨折学生平均年龄为12岁；初小(6~8岁)54例(12.7%)，高小(9~11岁)108例(25.4%)，初中(12~14岁)198例(46.5%)，高中(15~20岁)66例(15.5%)；独生子女173例(40.6%)；本地户籍222例(52.1%)；父亲的职业以从事商业服务业为主，为139例(32.6%)，母亲以待业／家务为主，为145例(34.0%)；父亲和母亲的文化程度均以大专及以上为主，分别为179例(42.0%)和133例(31.2%)；来自核心家庭295例(69.2%)，大家庭113例(26.5%)，单亲家庭10例(2.3%)和重组家庭1例(0.2%)。

造成学生骨折发生前3位原因依次是玩耍、篮球/足球和行走/跑步。不同活动类型发生骨折的比例在不同学段间差异有统计学意义(χ²＝55.271，P<0.001)，其中，初小在玩耍时骨折发生的比例最高，其次是高小；高中生发生骨折的首要原因是球类运动。不同活动类型发生骨折的比例在不同性别间差异有统计学意义(χ²=14.095,P=0.007)，女生骨折多在玩耍和行走/跑步时发生，男生在玩耍和球类运动时发生骨折较多。

表 1

表 1 深圳市中小学生骨折与活动类型关系 活动类型 学段 性别 合计(n=426) 初小(n=54) 高小(n=108) 初中(n=198) 高中(n=66) 男(n=349) 女(n=77) 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 行走/跑步 11 20.4 20 18.5 47 23.7 15 22.7 70 20.1 23 29.9 93 21.8 玩耍 28 51.9 47 43.5 53 26.8 7 10.6 109 31.2 26 33.8 135 31.7 自行车/滑轮 5 9.3 8 7.4 16 8.1 5 7.6 25 7.2 9 11.7 34 8.0 篮球/足球 3 5.6 14 13.0 53 26.8 30 45.5 94 26.9 6 7.8 100 23.5 其他非球类 7 13.0 19 17.6 29 14.6 9 13.8 51 14.6 13 16.9 64 15.0

表 1 深圳市中小学生骨折与活动类型关系

学生骨折主要发生在操场为209例(49.1%)，其他依次为公共休闲活动场所、小区内、上下学途中和楼梯等地方。骨折发生地点在各学段间差异有统计学意义(χ²=78.301，P<0.001)，其中，高中和初中生骨折多发生在操场，初小学生骨折多发在小区内和公共休闲活动场所。骨折发生地点在不同性别间差异有统计学意义(χ²=21.705,P=0.017)，男生骨折几乎在各个场所均多于女生，尤其是在操场，分别为179例(51.3%)和30(39.0%)。然而，女生在公共休闲活动场所发生骨折的比例高于男生，分别为15例(19.5%)和24例(6.9%)。

表 2

表 2 深圳市中小学生骨折发生地点分布 活动类型 学段 性别 合计(n=426) 初小(n=54) 高小(n=108) 初中(n=198) 高中(n=66) 男(n=349) 女(n=77) 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 教室 1 1.9 3 2.8 8 4.0 5 7.6 14 4.0 3 3.9 17 4.0 走廊 1 1.9 8 7.4 10 5.1 1 1.5 17 4.9 3 3.9 20 4.7 楼梯 2 3.7 10 9.3 15 7.6 3 4.5 29 8.0 2 2.6 30 7.0 厕所 0 0.0 2 1.9 4 2.0 1 1.5 6 1.7 1 1.3 7 1.6 操场 12 22.2 41 38.0 111 56.1 45 68.2 179 51.3 30 39.0 209 49.1 体育馆 0 0.0 1 0.9 0 0.0 1 1.5 1 0.3 1 1.3 2 0.5 宿舍／卧室 3 5.6 1 0.9 2 1.0 2 3.0 5 1.4 3 3.9 8 1.9 上下学途中 2 3.7 10 9.3 15 7.6 3 4.5 23 6.6 7 9.1 30 7.0 小区内 13 24.1 11 10.2 13 6.6 1 1.5 33 9.5 5 6.5 38 8.9 公共休闲活动场所 10 18.5 13 12.0 13 6.6 3 4.5 24 6.9 15 19.5 39 9.2 其他地点 8 14.8 7 6.5 8 4.0 5 7.6 19 5.4 7 9.1 26 6.1

表 2 深圳市中小学生骨折发生地点分布

学生骨折主要发生在手腕部和前臂,其次是踝部、手指和肘部。骨折发生部位在各学段间差异有统计学意义(χ²=86.584,P=0.001)，其中，初中生骨折多发于手腕部，小学生骨折多发于前臂。骨折发生部位在不同性别间差异有统计学意义(χ²=27.882,P=0.046)，女生在上臂、骨盆、膝部、踝部与脚部的骨折发生比例高于男生，其余部位男生均高于女生。

表 3

表 3 深圳市中小学生骨折发生部位分布 活动类型 学段 性别 合计(n=426) 初小(n=54) 高小(n=108) 初中(n=198) 高中(n=66) 男(n=349) 女(n=77) 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 鼻 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 3.0 2 0.6 0 0.0 2 0.5 头颈部 0 0.0 0 0.0 4 2.0 0 0.0 4 1.1 0 0.0 4 0.9 手指 2 3.7 8 7.4 11 5.6 10 15.2 27 7.7 4 5.2 31 7.3 手掌 0 0.0 1 0.9 9 4.5 3 4.5 12 3.4 1 1.3 13 3.1 手腕部 9 16.7 26 24.1 72 36.4 13 19.7 100 28.7 20 26.0 120 28.2 前臂 20 37.0 37 34.3 39 19.7 9 13.6 87 24.9 18 23.4 105 24.6 肘部 4 7.4 9 8.3 13 6.6 4 6.1 25 7.2 5 6.5 30 7.0 上臂 7 13.0 7 6.5 9 4.5 2 3.0 16 4.6 9 11.7 25 5.9 肩部 3 5.6 3 2.8 4 2.0 3 4.5 12 3.4 1 1.3 10 2.3 脊柱 0 0.0 1 0.9 0 0.0 0 0.0 1 0.3 0 0.0 1 0.2 胸部 0 0.0 0 0.0 3 1.5 0 0.0 3 0.9 0 0.0 3 0.7 骨盆 0 0.0 1 0.9 5 2.5 3 4.5 3 0.9 6 7.8 9 2.1 大腿 0 0.0 0 0.0 1 0.5 0 0.0 1 0.3 0 0.0 1 0.2 膝部 0 0.0 2 1.9 2 1.0 4 6.1 6 1.7 2 2.6 8 1.9 小腿 1 1.9 2 1.9 5 2.5 1 1.5 9 2.6 0 0.0 9 2.1 踝部 6 11.1 8 7.4 12 6.1 10 15.2 29 8.3 7 9.1 36 8.5 脚部 2 3.7 3 2.8 9 4.5 2 3.0 12 3.4 4 5.2 16 3.8

表 3 深圳市中小学生骨折发生部位分布

学生骨折发生后主要是寻找校医的帮助，为218例(51.2%)，其次是寻找医疗机构为101例(23.7%)，寻找家长处理为94例(22.1%)。骨折处理情况在各学段间差异有统计学意义(χ²=69.832,P<0.001)，其中，高年级学生如初中和高中学生骨折后更倾向于寻找校医处理，分别为126例(63.6%)和39例(59.1%)；初小骨折后更倾向于寻找家长和其他医疗机构处理，分别为23例(42.6%)和21例(38.9%)。骨折处理情况在不同性别间差异无统计学意义(均P>0.05)。大多数遭受过骨折的学 生目前都处于痊愈状态，为300例(69.4%)，从各个学段的恢复情况来看，高中的痊愈情况最好，为50例(75.8%)，高小骨折后功能受限的最多为30例(27.8%)；男生、女生痊愈例数分别为251例(70.9%)和49例(63.6%)；痊愈例数各学段和性别间差异均无统计学意义(均P>0.05)。

骨折发生时，有154例(36.2%)学生感到情绪低落和沮丧，63例(14.8%)感到情绪良好，54例(12.7%)感到痛苦和疼痛，26例(6.1%)心不在焉，24例(5.6%)感到急躁和焦虑；各学段和性别间差异均无统计学意义(P>0.05)。骨折发生后，有222例(53.0%)学生觉得骨折对他们的心理造成了一定的影响，其中，90例(21.5%)发生骨折后感到焦虑/紧张，62例(14.8%)感到痛苦，67例(16.0%)感到后悔/反思，44例(10.5%)感到悲伤/沮丧，还有11例(2.6%)在骨折后遭遇过失眠。不同学段学生骨折后感到焦虑/紧张和痛苦的比例差异有统计学意义，初小学生更容易感到焦虑/紧张，高小学生更容易有痛苦的感受。

表 4

表 4 深圳市中小学生骨折发生后心理特征 特征 焦虑/紧张(n=90) 痛苦(n=62) 后悔/反思(n=67) 悲伤/沮丧(n=44) 失眠(n=11) 合计 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 学段 初小 20 37.0 10 18.5 10 18.5 3 5.6 2 3.7 54 12.7 高小 25 23.4 26 24.3 23 21.5 16 15.0 1 0.9 108 25.3 初中 34 17.5 21 10.8 21 10.8 16 8.2 6 3.1 198 46.5 高中 11 17.2 5 7.8 13 20.3 9 14.1 2 3.1 66 15.5 χ2值 10.472 13.160 7.414 5.574 1.670 P值 0.015 0.004 0.060 0.134 0.644 性别 男 70 20.4 48 14.0 58 16.9 32 9.3 9 2.6 349 81.9 女 20 26.3 14 18.4 9 11.8 12 15.8 2 2.6 77 18.1 χ2值 1.287 0.967 1.189 2.763 0.000 P值 0.257 0.325 0.275 0.096 0.997

表 4 深圳市中小学生骨折发生后心理特征

本研究结果显示，男生骨折比例明显高于女生，这与国内外研究结果一致^[4-5]。其原因不仅仅是由于男生比女生好动、容易接触危险性大的运动，如篮球、足球等运动；有研究表明男生比女生花费更多时间呆在家里打游戏和看电视，从而增加了碳水化合物和脂肪摄入的机会，这很可能是导致男生骨折比例高于女生的重要原因之一^[4]。Randazzo等^[6]认为，高年级学生在进行球类运动时比低年级学生更容易发生骨折，是由于学生随着年龄的增长也增加了他们对速度和力量的追求，从而使他们更容易在进行球类运动时受到伤害。与一些文献报道相似^[7]，最常见的学生骨折是手腕部和前臂骨折。这可能与上肢活动范围较大、日常使用和暴露比例大有关系^[8]。马小明等^[5]认为，手腕部骨折在儿童青春期早期至中期尤其高发是因为该时期骨骼生长快速，生长调节激素增加，导致骨量的增加速度不能跟上儿童的生长发育速度，造成骨量相对缺乏而容易造成脆性骨折。目前，国内鲜有对中小学生骨折后所遭受的心理特征进行分析报道。陈春珠等^[9]研究结果与本研究相似，认为大部分骨折病人在经历过骨折后表现为恐惧、焦虑、紧张、犹豫等情绪，且其心理活动容易受到骨折后的疼痛刺激、治疗过程、环境改变、生活学习作息规律的改变和骨折预后好坏等因素所影响^[9]。另外，马士学等^[10]认为骨折患儿的紧张和焦虑情绪会进一步影响他们对外界刺激的理性思考和他们对社会的适应性，从而增加了他们再次发生骨折的概率。

综上所述，针对不同中小学生骨折发生的特点，可以通过以下几点干预措施达到控制和预防骨折的目的。(1)根据不同性别和年龄段的学生特点加强安全管理和监护。在校内，学生上体育课或在进行课外活动时，老师应组织好学生作准备活动，以增加机体对激烈运动的适应和应激能力，尤其是针对男生和高年级等较容易在运动中发生骨折的学生，有必要时应要求学生在运动前佩戴好防护设备以预防骨折的发生。在校外，建议家长应履行好监护和教育的职责，尤其是对低年级学生，教育其不要在路上追逐打闹，以防止不必要的伤害发生。(2)加强心理健康教育，普及骨折的防范知识。实践证明，对在校学生进行针对性的伤害健康教育能有效减少伤害发生率^[11]。加强骨折的防范知识宣传，掌握自我保护的知识和技能。尤其是对骨折学生进行心理健康教育，提供心理支持，有利于消除学生的紧张和恐惧心理，进而重新树立信心，防范骨折再次发生。