烟草危害是当今世界最严重的公共卫生问题之一，全球每年因吸烟导致的死亡人数高达600万；中国目前吸烟人数已高达3.16亿，青少年吸烟率为6.3%，青少年尝试吸烟率为23.1%，且青少年吸烟率呈上升、低龄化趋势^[1-2]。青少年吸烟会对其呼吸系统和心血管系统产生严重危害，并且加速其成年后慢性病的发生。多项国际研究表明，烟草广告、促销和赞助形成青少年对烟草使用的正面态度，从而有效地鼓动青少年尝试吸烟，鼓励吸烟者多消费，降低吸烟者戒烟动力，鼓励已戒烟者重新吸烟，创造烟草使用被认为是司空见惯和可以接受的环境，从而显著增加烟草销售量^[3-6]。广告对青少年的影响是成年人的3倍^[7]，接触烟草广告和促销越多，开始吸烟的可能性越大^[8-10]。为此，2014年9—11月，采用全球青少年烟草调查核心问卷对山东省青岛市6 155名初中生进行调查，以期了解烟草广告和促销对青岛市初中生吸烟情况的影响，为开展学校控烟工作提供科学依据。

采用全球青少年烟草调查统一的多阶段分层整群抽样方法，在青岛市11个区(市)中按容量比例概率抽样法从中抽取4所初中学校，共44所学校，然后从每个学校的每个年级中随机抽取1个班级，班级中当日所有在校学生全部参与调查，本次共抽取 6 261名初一至初三学生(莱西市为初二至初四)，总体应答人数6 155人，应答率为98.3%。

使用全球青少年烟草调查统一标准的核心问题以及根据青岛市实际情况增加的部分问题组成青岛市青少年烟草流行调查问卷。问卷包括7 个方面56 个核心问题。7 个方面的问题包括青少年对吸烟的知识和态度、青少年吸烟情况、媒体和广告对青少年吸烟的影响、烟草的可及性、与烟草相关的学校课程设置、吸烟环境和戒烟情况^[11]。 由经过青岛市疾病预防控制中心统一培训的调查员实施调查，学生匿名填写问卷，质控员检查并统一收回。

现在吸烟者为最近的30 d内，至少有1 d吸过烟；尝试吸烟者为到调查时为止，至少吸过一口烟^[12]。烟草广告和促销暴露定义：过去30 d内在任何一种场所(如电视、报纸杂志、烟草零售点、户外广告牌、互联网、体育赛事、展会、音乐会或社区活动)注意到烟草广告或促销，在互联网上看到过能促使人吸烟或者让吸烟看起来有趣/很酷的视频，以及被烟草公司工作人员提供过免费的烟草样品^[13]。为了解烟草广告和促销信息通过各种渠道传播至青少年人群的效力，本研究计算了单个渠道烟草广告的暴露率，即在所有学生中，通过某种渠道见到烟草广告或促销的学生所占的比例^[13]。

采用Epi Data 3.1软件对问卷进行双录入，采用SPSS 19.0软件进行数据清洗、样本加权及计算人口参数估计值及其标准误差。样本的后加权调整使用2014年青岛市初中学生数，按照学校抽样权重、班级抽样权重计算每个调查的基本权重；学生应答率进行调整；再根据各区(市)初中年级学生的所在年级、性别、城乡构成情况，进行事后分层校正调整。每个调查对象的最终权重按照基本权重、未应答调整和后分层校正调整相乘得到。在所有分析中均使用最终权重，得出人群参数估计值。所有计算均使用SPSS 19.0复杂抽样数据分析程序。采用χ²检验比较不同组间初中生的现在吸烟率、尝试吸烟率，以及不同组间烟草广告和促销的暴露率。

本次调查对象均为13~15岁初中生，共有6 155人完成问卷调查。其中，男生3 118人(50.66%)，女生3 037人(49.34%)；初一学生2 074人(33.70%)，初二学生2 083人(33.84%)，初三学生1 998人(32.46%)；城市学生3 244人(52.71%)，农村学生2 911人(47.29%)。青岛市初中生尝试吸烟加权率为7.32%，294人(78%)第一次尝试吸烟发生在13岁以前。男生高于女生，差异有统计学意义(χ²=152.25，P=0.00)；尝试吸烟率随着年级的增加而增加,不同年级吸烟率差异有统计学意义(χ²=15.42，P=0.00)；城市学生吸烟高于农村学生，差异无统计学意义(χ²=3.27，P=0.08)。现在吸烟率男生高于女生，差异有统计学意义(χ²=11.14，P=0.002)；随着年级的升高，现在吸烟率逐渐增加，差异有统计学意义(χ²=11.77，P=0.00)；城市学生的现在吸烟率高于农村学生，差异无统计学意义(χ²=1.71，P=0.20)。

表 1

表 1 不同特征初中生吸烟情况 特征 尝试吸烟情况 现在吸烟情况 尝试吸烟人数 实际率(%) 加权率(%) 现在吸烟人数 实际率(%) 加权率(%) 年级 初一 70 3.43 3.71b 11 0.53 0.65b 初二 138 6.71 6.65 25 1.21 1.09 初三 204 10.40 10.29 54 2.72 2.52 性别 男 312 10.22 10.99b 63 2.04 2.17b 女 100 3.33 3.50 27 0.89 0.89 城乡 城市 240 7.50 8.37 54 1.67 1.80 农村 172 6.02 6.40 36 1.24 1.32 合计 412 6.80 7.32 90 1.47 1.55 注：表中同一特征不同分层间率比较的是经过复杂抽样加权调整后的率，b P<0.001。

表 1 不同特征初中生吸烟情况

过去30 d内，青岛市初中生的烟草广告或促销暴露率男生高于女生，城市高于农村，高年级高于低年级，现在吸烟者高于不吸烟者，尝试吸烟者高于未尝试者，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。学生在电视、录像、视频中看到过吸烟镜头的比例男生高于女生，高年级高于低年级，现在吸烟者高于不吸烟者，尝试吸烟者高于未尝试吸烟者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。表示有自己喜欢品牌的烟草广告的男生比例高于女生，高年级高于低年级，城市高于农村，差异均有统计学意义(均 P<0.05)。现在吸烟者的烟草品牌标志物品拥有比例也远高于未吸烟者，尝试吸烟者远高于未尝试吸烟者。在尚未拥有印着烟草品牌标识物品的学生中，认为自己将来可能会使用的，现在吸烟者高于非吸烟者，尝试吸烟者高于未尝试吸烟者。报告自己有最喜欢的烟草广告的学生中，现在吸烟者高于未吸烟者；尝试吸烟者高于未尝试吸烟者。

表 2

表 2 不同特征初中学生烟草广告和促销暴露情况 人口学特征 看到任意形式烟草营销活动 在电视/录像/电影中看到有人吸烟 拥有印着烟草品牌标志的物品 尚未拥有印着烟草品牌标志的物 品，但认为将来可能会使用 有最喜欢品牌的烟草广告 暴露 人数 实际率 (%) 加权率 (%) 暴露 人数 实际率 (%) 加权率 (%) 暴露 人数 实际率 (%) 加权率 (%) 暴露 人数 实际率 (%) 加权率 (%) 暴露 人数 实际率 (%) 加权率 (%) 性别 男 1 133 36.40 36.33b 1 676 53.79 53.71a 121 3.88 4.20b 385 12.85 13.66b 58 1.86 2.00a 女 946 31.19 31.47 1 421 46.79 47.54 70 2.31 2.50 223 7.52 7.98 28 0.92 0.99 年级 初一 626 30.24 29.63b 956 46.09 45.15b 31 1.50 1.55b 141 6.90 7.14b 19 0.92 0.93b 初二 695 33.40 33.70 1 047 50.29 49.92 65 3.12 3.27 218 10.80 11.31 17 0.82 0.84 初三 758 37.99 37.07 1 094 54.78 55.05 95 4.76 4.56 249 13.10 13.07 50 2.51 2.45 城乡 城市 1 172 36.22 37.03a 1 687 52.02 52.37 128 3.95 4.41a 337 10.83 11.57 53 1.64 1.87 农村 907 31.17 31.30 1 410 48.45 49.24 63 2.16 2.39 271 9.52 10.27 33 1.13 1.20 尝试吸烟情况 尝试吸烟者 225 54.74 55.59b 279 67.72 68.48b 49 11.92 12.36b 102 28.18 29.08b 43 10.46 10.47b 未尝试者 1 809 32.09 32.12 2 770 49.09 49.29 138 2.45 2.63 491 8.92 9.49 39 0.69 0.77 吸烟情况 现在吸烟者 65 72.22 72.08b 65 72.22 73.08b 17 18.89 19.05b 26 35.62 36.71b 18 20.00 20.15b 不吸烟者 1 996 33.15 33.27 3 016 50.04 50.41 172 2.85 3.06 570 9.74 10.37 61 1.01 1.12 合计 2 079 33.83 33.97 3 097 50.33 50.70 191 3.10 3.33 608 10.20 10.87 86 1.40 1.51 注：表中同一特征不同分层间暴露率比较的是经过复杂抽样加权调整后的率，a P<0.05，b P<0.001。

表 2 不同特征初中学生烟草广告和促销暴露情况

烟草广告和促销暴露的比例以电视、录像、视频中看到过吸烟镜头最高，其次为互联网、户外广告牌、电视和报纸杂志，体育赛事、展会、音乐会或社区活动相对最低。在接触过某种暴露渠道的学生中，在烟草销售点暴露的比例最高，其次是报纸、杂志和户外广告牌。

表 3

表 3 烟草广告和促销暴露渠道和形式 暴露渠道/形式 暴露人数 初中生总体暴露 接触过烟草广告和促销渠道的初中生暴露 实际率(%) 加权率(%) 95%CI 实际率(%) 加权率(%) 95%CI 烟草销售点 650 10.56 10.72 9.53~12.04 31.69 31.10 28.30~34.04 电视 695 11.30 11.85 10.68~13.13 14.74 15.27 13.82~16.84 报纸、杂志 711 11.56 11.56 10.51~12.71 20.26 20.13 18.53~21.84 户外广告牌 775 12.60 12.64 11.51~13.86 18.67 18.50 17.15~19.93 体育赛事、展会、音乐会或社区活动 282 4.58 4.76 4.02~5.64 9.65 9.94 8.41~11.70 互联网 778 12.65 12.80 11.74~13.93 17.40 17.36 16.04~18.76 网络视频 386 8.50 6.67 5.72~7.76 8.50 8.92 7.67~10.35 在电视、录像、电影中看到吸烟镜头 3 097 50.33 50.71 48.37~53.04 67.46 67.48 65.73~69.18 得到烟草公司提供的免费烟草产品 80 1.30 1.39 0.80~2.40 — — — 拥有印着烟草品牌标志的物品 191 3.10 3.33 2.57~4.31 — — —

表 3 烟草广告和促销暴露渠道和形式

本调查结果显示，青岛市初中生现在吸烟率为1.55%，尝试吸烟率为7.32%，低于2014年中国青少年烟草调查的现在吸烟率(6.4%)和尝试吸烟率(19.9%)^[14]，说明青岛市多年学校控烟工作使青少年烟草流行情况有所改善。

从烟草广告和促销暴露情况看，在过去30 d内，33.97%的学生报告看到过烟草广告和促销，虽然低于2014年全国数据(48.5%)^[14]，仍提示目前青岛市青少年暴露与烟草广告和促销相当严重。与全球其他开展青少年烟草调查的国家比较^[15]，我国烟草广告和促销呈现出暴露渠道多，但单一渠道暴露比例相比较低的特点。本调查显示，通过互联网暴露的比例最高(12.80%)，与2014年中国青少年烟草调查中电视烟草广告和促销暴露的比例最高(21.3%)不同^[14]。其他媒体暴露情况由高到低分别为户外广告牌(12.64%)、电视(11.85%)和报纸杂志(11.56%)。50.71%的学生在电视、录像、视频中看到过吸烟镜头，3.33%的学生报告自己拥有印着烟草品牌标识的物品。在接触过某种暴露渠道的学生中，在烟草销售点接触烟草广告和促销的比例最高(31.10%)，高于2014年全国数据(17.5%)^[14]，其次是报纸杂志(20.13%)和户外广告牌(18.50%)。提示目前互联网仍是青岛市青少年最常接触烟草广告的渠道，烟草销售点的烟草广告和促销现状严重。作为新兴媒体，网络对青少年具有高度的选择性，且不分性别和教育层次，普遍受到高度暴露，容易受到烟草企业的利用，开展品牌和形象宣传。另，就青岛烟草零售点情况，田小草等^[16]研究发现，青岛市城区烟草零售点密度较高，平均烟草零售点密度为5.7个/1 000人。有研究显示，烟草零售店展示和陈列烟草制品会刺激购买烟草的欲望，促进吸烟行为，并减少戒烟意愿^[17]。因此，提高加强互联网烟草广告的管理和监督，将烟草销售点的陈列展示纳入对《广告法》禁止范围非常必要。

研究表明，影视作品中的吸烟镜头，特别是青少年偶像人物的吸烟形象，会引导青少年模仿吸烟行为^[18-19]。2011年广电总局办公厅《关于严格控制电影、电视剧中吸烟镜头的通知》，要求严格控制电影、电视吸烟镜头。而本调查显示，过去30 d看过电视、录像、视频的学生中，67.48%的看到过吸烟镜头。提示影视作品中的吸烟镜头仍十分常见，相关的法规尚有待认真落实。

美国加州前瞻性研究发现，烟草广告和促销活动与青少年尝试吸烟存在因果关系，34.3%的尝试吸烟可归因于烟草广告和促销活动^[20]。还有研究发现，烟草广告和促销与鼓励青少年吸烟之间存在剂量反应关系，暴露水平越高，导致开始吸烟的风险越大^[21-23]。本调查为横断面调查，存在局限性，无法显示因果关系，但从调查结果也能看出青岛市现在吸烟者的烟草广告和促销暴露率最高(72.1%)，高于不吸烟者(33.3%)；尝试吸烟者的烟草广告和促销暴露率为55.6%，高于未尝试者暴露率(32.1%)。提示烟草广告和促销使学生形成烟草使用的正向态度。

有研究显示，如果中国维持目前的吸烟率，现在的青少年男性中有三分之一将来会死于烟草相关的疾病；开始吸烟的年龄越早，成为常吸者的可能性越大，成年后的吸烟量越大，受烟草的危害也越大，戒烟的可能性越小^[24]。因此，让尚未接触烟草的青少年免受烟草危害，是控烟的重要目标。降低青少年吸烟率是减少一个国家乃至世界烟草使用的关键。虽然我国已经采取了一定措施限制烟草广告和促销，但效果并不理想，需要进一步加强各项措施，尤其是地方政府应该加强各项法规制度的落实。此外，对青少年开展教育，使他们能真正了解烟草烟雾的危害，抵制各种烟草广告和促销的诱惑。保护青少年是全社会应尽之责任。