乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是中国严重的公共卫生问题和社会问题之一^[1-2]。1992年，中国施行新生儿乙肝疫苗免费接种策略以来，HBV对人群健康的威胁已被极大削弱^[3]。但由于社会公众对HBV感染“刻板印象”的根深蒂固，中国HBV感染者/患者、乃至其家属依然长期承受漠视和不公正的待遇^[4-5]，极个别感染者还因此产生厌世和过激行为。消除HBV感染引起的社会偏见和歧视现象亟需有效解决。本研究于2014年在上海市8个区县分层随机抽取4 760名社区居民进行问卷调查，探讨上海市居民对HBV感染产生社会偏见和歧视行为的影响因素。现将结果报告如下。

因既往上海市未系统开展过对居民HBV感染的认知、社会偏见和歧视行为的研究，无可借鉴的指标用于样本含量估算。本次研究暂定上海市居民对HBV感染的社会偏见和歧视行为的发生率为20%，进行样本含量估算。使用以样本率估算总体率的计算公式：

公式参数估计如下：

(1) I类错误概率α取值0.05，则=1.96；(2)暂定本市一般人群对HBV感染的社会偏见和歧视行为发生率为20%，则P=0.20，1-P=0.80;(3)容许误差估计δ暂定0.025；(4)假设每个区(县)抽取居民人数n_j=600，组内相关系数ρ=0.005，则设计效应^[6]deff＝1+(n_j－1)ρ=4.00；(5)拒访率f=20%

本次研究所需的样本量为4 720名社区居民。

采用多阶段分层随机抽样方法，采取知情同意的原则，根据上海市统计局2014年统计年鉴资料，按主要经济指标将上海市17个区县划分为中心城区和郊区，各随机抽取4个区(县)，共计8个区(县)；每个区县按照年龄<30岁、30~59岁和≥60岁分成3层，各层随机抽取社区居民200人进行问卷调研；每个区(县)共计抽取社区居民600人，共抽取社区居民4 800人。

采用自行设计问卷，调查内容包括基础信息：人口学特征(性别、年龄和文化程度等)；肝炎防治知识信息表，包括传染源、传播途径、疫苗接种和肝炎相关知识来源等问题；社会偏见和歧视行为调查表：包括“您不认同乙肝病毒携带者可以像正常人一样生活”和“您惧怕肝炎患者”2个问题；社会歧视调查内容包括“如果您是用人单位领导，您不会录取乙肝病毒携带者”、“您不愿意与乙肝病毒携带者共事”、“如果您是乙肝病毒携带者的亲友，您会刻意疏远他们”，“如果您是家长，您不同意子女与乙肝病毒携带者恋爱结婚”等4个问题。在知情同意的前提下，采用调查对象自行填写问卷的方式完成调查。调查过程中，要求每位调查对象独立完成问卷，避免与他人发生信息干扰。如果被调查对象为文盲，由工作人员采用面对面访谈形式，完成问卷调查。

统一印刷调查工作实施方案和调查问卷，并设立质量控制组。发放和回收问卷的调查员由各级疾病预防控制中心从事肝炎防治领域的专业技术人员担任。在调查开始前，由课题负责人统一进行专项培训，使调查员明确调查目的和意义。回收问卷时调查员进行质量控制，要求调查问卷中关键字段的符合率达到100％。数据缺失比例>5%的问卷作为无效问卷剔除，保存完整的数据集进行量表的分析。

采用Epi Data 3.1软件对原始数据进行双份录入和逻辑核查，核对无误后建立偏见和歧视行为信息数据库。使用 SPSS 19.0软件对数据进行描述性统计分析和多因素非条件logistic回归模型分析。其中，logistic回归模型使用“Enter”法拟合自变量，比值比(odds ratio,OR)>1代表促成因素，<1代表保护因素。 由于居民肝炎防治知识、社会偏见和歧视行为调查表不用于精细化测量及人群推广，所以本次研究不对评分表的具体条目进行信度和效度评估。以调查对象是否存在社会偏见或歧视行为，将其分别纳入“偏见/歧视组”和“非偏见/非歧视组”，将社会偏见和歧视行为的发生率P进行概率logit变换后作为应变量拟合多因素线性模型。

2014年在上海市8个区(县)随机抽取4 800名社区居民作为调查对象。调查过程中40名因调查对象信息缺失比例>5%被剔除，本次研究实际调查4 760名社区居民。调查对象中，男性1 776人，占37.31%，平均年龄(44.19±22.65)岁；女性2 984人，占62.69%，平均年龄(46.88±22.03)岁。按照年龄<30岁、30~59岁和≥60岁进行分层抽样，各层调查人数分别为1 590、1 585和1 585人。文化程度以高中(含专科)学历为主，为1 786人，占37.52%；其次是大学(含专科)及以上学历为1 308人，占27.48%。

调查显示，调查对象对于“您是否愿意接种乙肝疫苗”和“病毒性肝炎具有传染性”等2题的阳性回答率最高，分别为84.47%和77.54%；而多选题“病毒性肝炎的传播途径”阳性回答率最低，仅为15.08%，其中接近30%的调查对象仍然认为“同桌吃饭”、“餐前便后不洗手”和“生食水(海)产品”可感染乙/丙型肝炎；而“共用牙刷和剃须刀”这一项高危行为仅得到49.75%的调查对象的认同。另外调查显示，居民群众获得肝炎防治知识的主要信息来源为电视广播和宣传资料，>50%的调查对象选择上述2个选项。

表 1

表 1 上海市居民肝炎防治知识知晓情况(n=4 760) 防治知识 阳性回答数 阳性回答率(%) 1.病毒性肝炎具有传染性 3 691 77.54 2.乙/丙型肝炎的传播途径 718 15.08 输血及血液制品 4 026 84.58 共用注射器 3 782 79.45 同桌吃饭 1 498 31.47 共用牙刷和剃须刀 2 368 49.75 母婴垂直传播 3 004 63.11 餐前便后不洗手 1 578 33.15 生食水(海)产品 1 592 33.45 3.通过血液途径传播的肝炎型别 1 801 37.84 4.肝炎疫苗有哪几种 1 353 28.42 5.您愿意接种乙肝疫苗 4 021 84.47 6.您获得肝炎防治知识的主要信息来源 电视广播 3 424 71.93 网络 2 226 46.76 报刊 2 263 47.54 书籍 1 775 37.29 朋友 1 307 27.46 医生 2 196 46.13 宣传资料等 2 505 52.63

表 1 上海市居民肝炎防治知识知晓情况(n=4 760)

调查显示，对HBV感染持有社会偏见的调查对象有925人，占19.43%，其中 “不认同乙肝病毒携带者可以像正常人一样生活”和“惧怕肝炎患者”的调查对象各占10.15%和12.73%。对HBV感染存在社会歧视行为的调查对象有1 697人，占35.63%，其中选择“不同意子女与乙肝病毒携带者恋爱结婚”的调查对象最多，占20.17%，其次是“不会录用乙肝病毒携带者”，占18.99%。

表 2

表 2 上海市居民对HBV社会偏见和歧视行为(n=4 760) 社会偏见和歧视行为 阳性回答数 阳性回答率(%) 社会偏见 925 19.43 您不认同“乙肝病毒携带者可以像正常人 一样生活”这一观点 483 10.15 您惧怕肝炎患者 606 12.73 社会歧视 1 697 35.65 如果您是用人单位领导，您不会录用乙肝病毒携带者 904 18.99 您不愿意与乙肝病毒携带者共事 719 15.11 如果您是乙肝病毒携带者的亲友，您会刻意疏远他们 734 15.42 您不同意子女与乙肝病毒携带者恋爱结婚 960 20.17 注：“社会偏见”和“社会歧视”的阳性回答数是指调查对象同时认同下列2项观点或者4项行为的阳性回答数。

表 2 上海市居民对HBV社会偏见和歧视行为(n=4 760)

多因素logisitic回归结果显示，年龄<60岁、具备一定文化程度、知道病毒性肝炎具有传染性、知道乙/丙型感染的传播途径、知道肝炎疫苗有哪几种、愿意接种乙肝疫苗和愿意通过下列途径( 如网络、 报刊、 朋友、；医生和 宣传资料等)获得肝炎防治知识等7项因素为消除社会偏见的保护因素。

表 3

表 3 上海市居民对HBV社会偏见影响因素 变量 参照组 偏见组(n=925) 对照组(n=3 835) Sx Wald χ2值 OR值 95%CI P值 人数 % 人数 % 性别 男性 女性 341 36.86 1 435 37.42 0.08 0.09 1.02 0.87~1.20 0.77 年龄(岁) <30 295 31.89 1 295 33.77 0.12 9.10 0.70 0.56~0.88 0.00 30~59 261 28.22 1 324 34.52 0.10 4.57 0.80 0.66~0.98 0.03 ≥60岁 369 39.89 1 216 31.71 文化程度 大学及以上 242 26.16 1 066 27.80 0.14 0.42 0.91 0.70~1.20 0.52 高中 309 33.41 1 477 38.51 0.13 8.39 0.69 0.53~0.89 0.00 初中 197 21.30 845 22.03 0.13 7.36 0.71 0.55~0.91 0.01 小学或文盲 177 19.13 447 11.66 0a 0 0 病毒性肝炎具有传染性 回答错误 623 67.35 3 068 80.00 0.09 18.87 0.68 0.57~0.81 0.00 乙/丙型肝炎的传播途径 回答错误 68 7.35 650 16.95 0.14 27.22 0.48 0.37~0.63 0.00 通过血液途径传播的肝炎型别 回答错误 283 30.59 1 518 39.58 0.09 2.72 0.87 0.74~1.03 0.10 肝炎疫苗有哪几种 回答错误 172 18.59 1 181 30.80 0.10 17.53 0.67 0.55~0.81 0.00 您愿意接种乙肝疫苗 愿意 660 71.35 3 361 87.64 0.12 49.11 0.42 0.33~0.54 0.00 无所谓 121 13.08 249 6.49 0.16 1.25 0.83 0.61~1.15 0.26 不愿意 144 15.57 225 5.87 您获得肝炎防治知识的主要来源 电视广播 否 609 65.84 2 815 73.40 0.09 0.73 0.93 0.79~1.10 0.39 网络 否 311 33.62 1 915 49.93 0.09 5.44 0.81 0.68~0.97 0.02 报刊 否 288 31.14 1 975 51.50 0.10 27.97 0.61 0.50~0.73 0.00 书籍 否 227 24.54 1 548 40.37 0.10 0.99 0.90 0.74~1.10 0.32 朋友 否 174 18.81 1 133 29.54 0.10 7.23 0.76 0.62~0.93 0.01 医生 否 300 32.43 1 896 49.44 0.09 14.40 0.72 0.60~0.85 0.00 宣传资料等 否 362 39.14 2 143 55.88 0.08 15.70 0.72 0.61~0.85 0.00 注：模型拟合参数-2Log likelihood=4223.41，Nagelkerke R square=0.15。

表 3 上海市居民对HBV社会偏见影响因素

多因素logisitic结果显示，年龄<60岁、知道乙/丙型肝炎感染的传播途径、知道肝炎疫苗有哪几种、愿意接种乙肝疫苗和愿意通过下列途径(如 网络、报刊和宣传资料等)获得肝炎防治知识者等5项因素为消除社会歧视的保护因素。

研究显示，调查对象的文化程度以高中(含专科)学历者为主，平均年龄为(45.87±22.30)岁，各年龄层<30岁、30~59岁和≥60岁的调查对象人数之比为1:1:1，符合本次调查和抽样方案要求。调查发现，调查对象获得肝炎防治知识的主要信息来源为电视广播和宣传资料。居民对于病毒性肝炎的预防已普遍具备较强的自我意识，对于接种乙肝疫苗也已形成正确认识，但对于病毒性肝炎的传播途径等基础知识的理解仍存在一定程度的错误，比如“同桌吃饭”可感染乙/丙型肝炎等。错误的“刻板印象”是导致社会偏见和歧视行为发生的根源。

偏见和歧视行为调查显示，上海市对HBV感染持有社会偏见的调查对象占19.43%，存在歧视行为的调查对象占35.63%，与2011年天津调查结果相似^[7]。由此，不得不反思，中国以“危害”为主题的肝炎宣传模式是否需要及时调整，如果采用“温和”的叙事模式，将大篇幅的“肝硬化”和“肝癌”调整为“肝炎基础知识”的普及，对于肝炎的偏见和歧视行为是否能够减轻。为进一步探讨居民对HBV感染产生社会偏见和歧视行为的影响因素，本研究以调查对象是否存在社会偏见或歧视行为作为判断条件，将其分别纳入偏见/歧视组和非偏见/非歧视组。多因素非条件logisitic回归分析显示，年龄<60岁、熟悉肝炎防治基础知识、愿意接种乙肝疫苗，以及愿意通过网络、报刊和宣传资料等途径获得肝炎防治知识等为消除社会偏见和歧视行为的共同保护因素。上述结果也为选择肝炎防治志愿者团队或非政府组织提供纳入标准。同时，结果也提示，电视广播、医生和大学生等理应成为肝炎宣传教育主体的单位和群体。如何发挥主流宣传媒体、专业技术人员和高学历人才在肝炎防治和健康教育中的作用，也是值得深思的问题。

表 4

表 4 上海市居民对HBV社会歧视影响因素 变量 参照组 偏见组(n=925) 对照组(n=3 835) Sx Wald χ2值 OR值 95%CI P值 人数 % 人数 % 性别 男性 女性 601 35.42 1 175 38.36 0.07 3.82 0.88 0.77~1.00 0.05 年龄(岁) <30 572 33.71 1 018 33.24 0.09 4.60 0.82 0.68~0.98 0.03 30~59 509 29.99 1 076 35.13 0.08 7.40 0.80 0.67~0.94 0.01 ≥60岁 616 36.30 969 31.63 文化程度 大学及以上 480 28.28 828 27.03 0.12 4.25 1.27 1.00~1.61 0.05 高中 617 36.36 1 169 38.17 0.11 0.01 0.99 00.80~1.23 0.92 初中 349 20.57 693 22.62 0.11 1.84 0.86 0.69~1.07 0.17 小学或文盲 251 14.79 373 12.18 病毒性肝炎具有传染性 回答错误 1 249 73.60 2 442 79.73 0.08 3.03 0.88 0.75~1.02 0.08 乙/丙型肝炎的传播途径 回答错误 186 10.96 523 17.07 0.10 17.55 0.67 0.55~0.81 0.00 通过血液途径传播的肝炎型别 回答错误 597 35.18 1 204 39.31 0.07 0.05 0.99 0.86~1.13 0.83 肝炎疫苗有哪几种 回答错误 408 24.04 945 30.85 0.07 5.77 0.84 0.73~0.97 0.02 您愿意接种乙肝疫苗 愿意 1 274 75.07 2 747 89.69 0.12 71.89 0.38 0.30~0.47 0.00 无所谓 202 11.91 168 5.48 0.15 1.01 0.86 0.64~1.16 0.32 不愿意 221 13.02 148 4.83 0 您获得肝炎防治知识的主要来源 电视广播 否 1 149 67.71 2 275 74.27 0.07 1.00 0.93 0.81~1.07 0.32 网络 否 651 38.36 1 575 51.42 0.07 14.75 0.76 0.66~0.87 0.00 报刊 否 663 39.07 1 600 52.24 0.08 11.59 0.77 0.66~0.90 0.00 书籍 否 516 30.41 1 259 41.10 0.08 0.54 0.94 0.81~1.10 0.46 朋友 否 391 23.04 916 29.91 0.08 2.41 0.89 0.76~1.03 0.12 医生 否 665 39.19 1 531 49.48 0.07 3.95 0.87 0.76~1.00 0.05 宣传资料等 否 768 45.26 1 737 56.71 0.07 14.04 0.78 0.68~0.89 0.00 注：模型拟合参数-2Log likelihood=5844.77，Nagelkerke R square=0.10。

表 4 上海市居民对HBV社会歧视影响因素

1954年，Allport^[8]提出偏见(prejudice)和歧视(discrimination)的概念。其后，Taylor^[9]等对上述观点进行了补充说明，指出偏见是 “圈内群体”对于“圈外群体”持有的负性情感，而歧视是人们对某个群体成员表现出的不公正或不平等行为。2008年，黄家亮^[10]在上述研究的基础上将社会歧视细分为社会偏见(态度性社会歧视)、行为性歧视和制度性歧视3个纬度，并提出了“社会歧视链”的概念和消除歧视的“综合治理—逆向缩进”策略。社会歧视是一个从态度到制度的连续发展谱系(个人偏见社会偏见行为性歧视制度性歧视)，可通过遏制社会歧视链向后延伸，同时尽量将社会歧视链向前缩进，直至完全消失以消除社会歧视。具体措施为：(1)通过有效的面向公众的宣传方式以消弭社会偏见和行为性歧视。(2)寻求适宜群体，壮大反歧视团体的力量。(3)对被歧视者进行社会功能测评，鼓励被歧视者自立自强；打破歧视者旧有的否定性认知均衡，形成新的肯定性认知均衡。(4)增加歧视群体和被歧视群体的沟通以消除“刻板印象”。其中，“寻求适宜群体，壮大反歧视团体的力量”与本次研究的目标基本一致。下一阶段可尝试将“综合治理—逆向缩进”策略应用于化解HBV感染导致的社会偏见和歧视行为，并进一步寻求适用于消除HCV感染引起的社会歧视的方式。