2008年世界卫生组织工作报告中将卫生服务整合定义为“根据人们不同生命阶段的需要，卫生体系内不同层级机构通过协作进行健康促进、疾病预防、诊断、治疗、康复和管理等连续性服务的提供和管理”^[1]。近年，为应对疾病谱改变和人口老龄化进程加快，卫生服务整合越来越受到关注。研究者根据不同体系背景、基于不同理论框架、采用多种评价工具对其评价方法进行探索，但仍存在不足。在国内，对现有改革的评价因缺乏方法受到阻碍。本文概述国内外卫生服务整合研究内容，介绍其评价方法，分析国内研究的不足，为研究的深入和实践的开展提供方法学基础。

20世纪70年代起，以美国为代表的一些发达国家为解决医疗费用快速增长、服务提供过程中机构协作性差、服务在不同服务提供者间缺乏连续性等问题，逐步开始卫生服务整合的实践。在实践中，结合相关理论研究和评价研究，不断深化对卫生服务整合的认识，不断调整和优化促进卫生服务整合的策略和具体措施。在中国，卫生服务整合理念的出现几乎与国际同步。20世纪80年代，中国就出现了卫生服务组织整合的雏形-医疗联合体，但之后的理论研究和实践步伐比较缓慢，侧重于区域内各级医疗卫生机构为整合服务而进行的纵向组织整合和资源整合。国外对卫生服务整合的研究主要集中在以下几个领域：(1)初级卫生保健层面内部各部门之间的整合，以及初级卫生保健与二级、三级卫生保健之间的整合^[2]。(2)对于老年人、需要长期特殊照顾的人群(如精神疾病患者)、儿童以及艾滋病人群所应接受服务的整合^[3-4]。(3)对于糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等慢性非传染性疾病人群所应接受服务的整合^[5-6]。研究关注的视角包括：卫生服务整合的理论基础(包括组织学、社会学、工程学等)^[7-8]，整合模式、流程和结构及其影响因素分析^[9-11]、对整合的评价等^[12-13]。相关研究的开展，为实践的推进奠定了良好基础，为实践的设计、实施和评价创造了条件。国内学者对卫生服务整合的研究，在内容上侧重区域内各级医疗卫生机构的服务提供，尤其是技术和人力资源的共享，在治理机制、组织管理、筹资支付方面的研究和探索较少；在模式上，侧重于不同级别医疗机构间的纵向整合；在层面上，国内的整合研究和实践大多停留在宏观体系层面，尚未发现对单病种医疗服务整合的研究和针对特定人群服务整合的研究。其研究关注的视角包括：整合的概念和内涵^[14-15]，整合的背景和意义^[14-16]，整合的模式、机制及其影响因素^[15.17]，整合的国际经验^[16]等。

伴随国外卫生服务整合实践不断深入，相关评价研究的理论基础和评价工具渐趋成熟。1994年Devers等^[18]提出卫生服务整合可从3个领域测量(见图 1)：(1)整合的前提(结构测量)。(2)实现最终目标的方式，即中间结果或流程(过程测量)。(3)实现最终目标的程度(结果测量)。之后的大多数研究都是基于此理论模型，或综合评价或专注于某一领域。

图 1

图 1 Devers的评价模型

所谓“结构”又称为进行卫生服务整合的准备工作。目前比较综合的结构评价工具是Bidasoa Integrated Health Organization所采用的慢性病服务准备评价工具(Assessment of Readiness for Chronicity in Healthcare Organizations, ARCHO)。该评价工具包括6个维度：组织构成，评价体系是否具备提供整合型服务的组织架构、组织职能划分等；社区服务，代表与社区资源的连接；服务模式，评价其服务提供模式的计划性、主动性和协调性；自我管理，评价患者能够进行自我管理的程度；临床决策支持，考虑到体系借助决策支持工具、专业培训和知识共享来改善健康结局的能力；信息系统，评价信息和沟通系统的联通程度。在组织构成的评价方面，有多个研究采用服务链方式(service line inventory)分析体系内各类组织的职能分工^[19]。美国医院协会(American Hospital Association, AHA)的年度调查问卷^[20]正是采用这种方式，该问卷列出101个卫生服务项目构成服务链(service line)，所有机构在此基础上针对每项服务回答以下问题：本机构是否开展此项服务、本地体系内是否有机构能够开展此项服务、通过正式合同安排是否有本地体系外的其他合作机构能够开展此项服务。

在多个研究中，过程评价和结构评价并没有进行区分，因为两者的评价维度类似、只是具体评价内容有所区别：与结构评价相比，过程评价强调的是各类整合型服务前提条件在实践中实现协作的机制和程度。独立的过程评价大多以不同整合模块^[21]的内涵为理论框架，对功能整合、服务整合、临床整合、跨学科医师整合、信息整合等具体措施的实现程度进行评价。数据的收集方式分为三类：(1)问卷调查数据。(2)自动登记数据。(3)混合数据。数据收集的对象包括政策制定者、机构管理者、医生、护士和患者等，大部分研究者是结合研究目的选择数据收集对象的组合，只有极少数研究数据收集只针对单一群体。

从整合的不同模块来看，规范整合、系统整合和组织整合相对比较宏观和概括，研究中一般通过对政策制定者、机构管理者的访谈获得数据^[22]；对功能整合、临床整合和不同专业医师整合的过程评价多通过服务提供者问卷调查进行，Devers等^[18]对以上3个模块的评价模型和Bidasoa Integrated Health Organization进行不同层级医师合作程度评价的D′Amour Model可供参考^[23]。

Berwick等^[24]2008年提出，随着老龄化社会发展、慢病患者增多、医疗费用迅猛增长，在单个机构为个体提供服务的工作方式需要改变和拓展，如果不建立各机构为共同目标协作的更广泛体系，将无法实现卫生服务体系的高效率。体系内各机构共同追求的目标应该为“triple aim”：改善个人对接受卫生服务的感受，改善人群健康和降低人群次均医疗费用。现有研究采用的结果评价指标可归纳到上述3个评价维度中(见表 1)。其中，需要说明的是人群健康结局维度，在传统单个机构服务结局评价中通常在较长时间段内通过安全、有效、以患者为中心、及时、效率和公平性6个维度进行评价；而目前大多数现有研究中的卫生服务整合实践开展时间并不长，人均期望寿命、死亡率等指标尚不能体现出变化，上述6个维度对单一机构比较有效、尚不能反映体系层面上服务在多机构间的协作效应，因此部分研究将健康结局评价延展为对体系所提供服务协作性的评价。

表 1

表 1 国外对卫生服务整合的结果评价方法[23. 25-26] 维度 数据来源 评价主体 指标 服务协作 诊疗记录 问卷调查 医生患者 1.综合性(comprehensive)：体系内具备必要的资源、各类专家和各类服务；可及性(accessibility)：患者需要时，体系内的资源、专家和服务可及；兼容性(compatibility)：同一患者按照诊疗计划在不同机构接受不同类型服务。 2.多方参与，不同类型服务的连续性，各服务提供者各自能力和对其他服务提供者的了解，信息交换，共同体系目标。 3.入院情况：入院率，30 d内再次入院率，急诊入院率。 患者感受 问卷调查访谈 患者 满意度：就诊流程，不同医生间信息交换，诊疗效果；个人参与：参与诊疗计划制定，自我管理；对医师的信任。 次均费用 信息系统 患者 体系内一次就诊总费用及在不同级别机构的费用占总费用的比例。

表 1 国外对卫生服务整合的结果评价方法[23. 25-26]

国内大多数实践研究是对进行组织整合和机构整合的各机构概况、制度基础、整合过程的定性描述，对整合评价的研究极少。现有的整合评价研究所采用的分析方法缺乏理论支撑、评价指标单一，多为从机构角度、对整合前后变化的描述性分析^[27-29]，如双向转诊人次、门急诊及出院人次、床位使用率、业务收入、联合体内技术培训次数、提供业务指导次数、信息化程度等。

通过对国内外卫生服务整合研究内容的总结及评价方法的介绍，并结合国内改革实践的进展及面临的挑战，我国的研究者和政策制定者可从以下两方面深入研究和推动实践。(1)深化研究内容，拓宽关注视角。随着近年各地人口老龄化和慢性病患者增加问题越来越突出，国家加强卫生服务体系建设、促进分级诊疗双向转诊的政策导向，卫生服务整合试点在各地将如雨后春笋般涌现。国内现有的研究和关注视角难以支撑未来的实践发展，尤其是两项研究内容亟待深化：一是初级保健和二三级卫生保健的整合。国内当前已有许多基层卫生服务的研究，但单纯从基层机构寻找基层卫生服务能力弱的原因及解决方案并未奏效。从整体体系的角度出发，可通过加强机构间协作的方式，对基层卫生机构功能进行调整或间接增强基层的服务提供能力；二是老年慢性病患者的卫生服务整合。该类研究的迫切性主要基于人口老龄化的快速进程、慢性病的高患病率及所需卫生服务的特点。(2)加强评价研究，反馈整合实践。2015年12月1日，国家卫生计生委发布通知，要求做好高血压、糖尿病的分级诊疗试点，同时通知中明确了不同级别医疗机构的功能定位，以及高血压、糖尿病分级诊疗服务流程等，进一步推动分级诊疗、机构协作和和卫生服务整合的实现。针对国内当前卫生服务整合理论研究居多、缺少评价研究的现状，在各地推动服务整合实践开展的同时应适当加强评价性研究。具体而言，可以Devers评价模型为基础，结合地方卫生服务整合的阶段性目标选择适当的指标对整合进行综合短期评价或长期动态监测，根据评价结果进一步调整和推进卫生服务整合的实践。