社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是临床常见的社区肺部感染性疾病，包括儿童社区获得性肺炎在内的急性下呼吸道感染是导致 < 5岁儿童死亡的最常见原因^[1]，全球各国CAP的发病率在1.6～11‰，其中40～60%患者需住院继续观察和治疗^[2]。对于儿童慢性或渐进性CAP来说，细菌性感染是引起CAP的重要病因。因此，本研究对2011年7月—2013年10月贵州毕节地区448例CAP患儿的细菌病原谱，进行调查分析，为儿童CAP的防治提供参考依据。

选择2011年7月—2013年10月毕节市医院门诊就诊的儿童患者为调查对象，共收集资料完整儿童CAP病例448例，其中男性273例(60.94%)，女性175例(39.06%)。年龄0～14岁，平均年龄为(5.2±2.1)岁，其中 < 6个月龄占31.70%，6～12个月龄占28.35%，1～2岁占17.19%，2～5岁占12.38%，6～14岁占10.49%。所有病例均符合2007年《儿童社区获得性肺炎管理指南》规定的儿童CAP相关诊断标准^[3]。纳入标准：(1)年龄≤14周岁；(2)体温升高现象；(3)呕吐、厌食、情绪烦躁和嗜睡等状况；(4)咳嗽、咳痰、呼吸困难或伴有胸痛；(5)出现三凹和紫绀等体征，细闻可见捻发音或湿啰音；(6)胸部X线检查可见纹理有增多或紊乱现象，且透明度明显降低，或显示片状、斑片状浸润性阴影，或伴有胸腔积液；(7)白细胞 > 10×10⁹/L或 < 4×10⁹/L。排除标准：(1)有肺结核史、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎；(2)就诊前2周内曾住院患者；(3)HIV阳性患者；(4)使用抗生素疗程达14 d患者。所有研究按照医院伦理委员会管理规定的方法，监护人或家属均知情同意。

自编《儿童CAP个案调查表》，内容包括患儿的年龄、性别、临床特征。

所有CAP患儿在抗菌药物应用前留取痰标本。所采集的样本必须在采集后及时送检，并于1 h内接种作细菌培养。同时取部分用于提取DNA。

将样本接种于血琼脂平板、巧克力琼脂平板和麦康凯琼脂平板，应用VITEK32全自动微生物分析仪分离鉴定菌株。

PCR法检测嗜肺军团菌抽提样本DNA，选用针对嗜肺军团菌属特异性的16S rRNA基因片段的一对引物(上游引物：5′-AGG GTT GAT AGG TTA AGA GC-3′，下游引物：5′-CCA ACA GCT AGT TGA CAT CG-3′)PCR法扩增嗜肺军团菌特异基因。

采用SPSS 19.0软件进行描述性统计分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

448例CAP患者中，冬春季节(11-4月)发病者314例，占70.23%，夏秋季节发病者134例，占29.91%。基础性疾病方面，比例较高的基础病为支气管扩张、糖尿病和神经系统疾病，分别占19.20%，11.16%和9.15%。92.86%、97.54%、61.16%、68.08%、55.36%和62.28%的患者具有咳嗽(咳痰)、发热、捻发音、湿啰音、blood urea nitrogen (BUN)升高和纹理紊乱等临床症状和体征变化。48.44%的CAP患者肺炎严重程度的Patient Outcomes Research Team (PORT)评分级别为Ⅱ级。

448例患者痰液病原学检测阳性为317例(70.76%)，其中检出率最高的为肺炎链球菌，占18.08%(81例)，流感嗜血杆菌、肺炎卡他莫拉菌和肺炎克雷伯菌分别占10.49%(47例)、5.58%(25例)和2.46%(11例)。273例男性患儿中细菌检出阳性者166例(37.05%)，175例女性患儿中细菌检出阳性者151例(33.71%)，不同性别阳性检出率比较差异无统计学意义(χ²=0.161，P=0.755)。女性患者感染肺炎链球菌和肺炎克雷伯菌的比例高于男性，而男性患者感染金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的比例高于女性。

表 1

表 1 患者病原学检测结果和性别分布[例(%)] 病原 例数 男性 女性 例数 % 例数 % 例数 % 单一感染 207 46.21 106 23.66 101 22.54 肺炎链球菌 81 18.08 33 7.37 48 10.71 流感嗜血杆菌 47 10.49 27 6.03 20 4.46 副流感嗜血杆菌 8 1.79 5 1.12 3 0.67 肺炎卡他莫拉菌 25 5.58 11 2.46 14 3.13 肺炎克雷伯菌 11 2.46 1 0.22 10 2.23 金黄色葡萄球菌 9 2.01 8 1.79 1 0.22 表皮葡萄球菌 6 1.34 5 1.13 1 0.22 阴沟杆菌 4 0.89 4 0.89 0 0.00 大肠杆菌 5 1.12 3 0.67 2 0.45 鲍曼不动杆菌 3 1.12 3 0.67 2 0.45 溶血性链球菌 4 0.89 3 0.67 1 0.22 其他 4 0.89 4 0.89 0 0.00 混合感染 110 24.55 60 13.39 50 11.16 肺炎链球菌+大肠 杆菌 37 8.26 21 4.69 16 3.57 肺炎链球菌+肺炎 克雷伯菌 21 4.69 11 2.46 10 2.23 肺炎链球菌+金黄 色葡萄球菌 14 3.13 8 1.79 6 1.34 肺炎链球菌+表皮 葡萄球菌 8 1.79 5 1.12 3 0.67 大肠杆菌+金黄色 葡萄球菌 13 2.90 7 1.56 6 1.34 大肠杆菌+表皮葡 萄球菌 11 2.46 4 0.89 7 1.56 其他混合感染 6 1.34 4 0.89 2 0.45 无菌生长 131 29.24 107 23.88 24 5.36

表 1 患者病原学检测结果和性别分布[例(%)]

对于单一病原菌感染，0~6个月、7~12个月、1~2岁、3~5岁6~14岁年龄组细菌检出率分别为19.64%、14.06%、6.70%、3.13%和2.68%，其中0~6个月年龄组的细菌总检出率高于其他年龄组。5岁以下患儿占细菌总阳性检出率的43.53%(195例)。

448例患者中至少110例(24.55%)患者存在2种或2种以上细菌协同感染。肺炎链球菌患者协同感染大肠杆菌患者占8.26%(37例)、协同感染肺炎克雷伯菌占4.69%(21例)、协同感染金黄色葡萄球菌占3.13%(14例)、协同感染表皮葡萄球菌占1.79%(8例)。大肠杆菌患者协同感染金黄色葡萄球菌占2.90%(13例)、协同感染表皮葡萄球菌占2.46%(11例)。

全球5岁以下儿童肺炎的年发病1.5亿例次，患病率在4%~10%^[4-5]。CAP呼吸道感染患者流动性大，病原检测和监测相对困难，临床上一般依赖于医生的经验^[6]。儿童CAP病原学诊断阳性率、病原谱比例报道有一定差异，西方发达国家CAP可明确病原约62%~85%^[7]。本研究调查结果显示，448例患者痰液病原学检测阳性率为70.76%，单一细菌感染占46.21%，这表明细菌感染是毕节地区儿童CAP的重要的病原学因素。本研究检测到得细菌排在前3名的分别为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌，与相关报道儿童CAP常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌及肠杆菌科细菌等一致^[8]。

儿童的呼吸系统生理、解剖特点、全身器官及免疫系统处于发育阶段，细胞免疫功能不完善，缺少sIgA，抵抗各种疾病的能力不足，呼吸道疾病尤其是肺炎的发病率高。