中国公共卫生  2016, Vol. 32 Issue (9): 1231-1234   PDF    
引用本文
王勇, 李华艳, 孙玫, JeffreyFuller, 胡平成, 徐霜, 冯辉. 湖南省基层医疗卫生机构医务人员慢性病管理能力现状调查[J]. 中国公共卫生, 2016, 32(9): 1231-1234.
WANG Yong, LI Hua-yan, SUN Mei, et al . Status of capacity for chronic disease management among medical staff in grass-roots heatlth care institutions in Hunan province[J]. Chinese Journal of Public Health, 2016, 32(9): 1231-1234.
湖南省基层医疗卫生机构医务人员慢性病管理能力现状调查
王勇1, 李华艳2, 孙玫2, JeffreyFuller3, 胡平成4, 徐霜2, 冯辉2     
1. 湖南省卫生和计划生育委员会, 长沙 410008 ;
2. 中南大学湘雅护理学院社区护理系 ;
3. 澳大利亚弗林德斯大学护理与助产学院 ;
4. 中南大学公共卫生学院
收稿日期: 2015-03-12; 数字出版日期: 2015-07-28 15:27.
基金项目: 城市社区健康管理服务模式的构建及应用研究（2010FJ3129）
作者简介: 王勇(1983-), 男, 湖南湘潭人, 硕士在读, 研究方向:公共卫生事业管理。
通讯作者: 冯辉, E-mail:feng.hui@csu.edu.cn
摘要: 目的 了解湖南省基层医疗卫生机构慢性病管理能力现状。 方法 采用多阶段分层整群随机抽样方法，对湖南省长沙、株洲、郴州、怀化、岳阳市的390名基层医疗卫生机构医务人员进行慢性病保健评估问卷调查。 结果 湖南省社区医务人员慢性病保健评估问卷（ACIC）总分为（7.14±1.84）分，各维度得分由低到高依次为自我管理支持（5.29±1.63）分、决策支持（6.92±2.25）分、组成部分整合（7.31±2.09）分、卫生信息系统（7.35±1.99）分、社区联系（7.36±2.29）分、服务系统的设计（7.49±2.12）分、卫生保健系统（7.91±2.07）分。长沙市社区医务人员在ACIC总分、卫生保健系统的组织、社区联系、自我管理支持、服务系统的设计得分均高于郴州和怀化市（P < 0.05）；初级职称社区医务人员在决策支持、服务系统的设计得分高于中级职称和副高级以上职称，同时在总分、社区联系、卫生信息系统得分高于副高及以上职称，而中级职称在社区联系、决策支持、服务系统的设计、卫生信息系统得分均高于副高及以上职称（P < 0.05）；不同所属地（农村/城市）、性别、学历、工作年限、职位社区医务人员ACIC量表得分差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 湖南省基层医疗卫生机构医务人员在进行慢性病管理时自我管理支持能力较低，同时慢性病管理服务能力也存在地区差异。
关键词： 基层卫生机构     医务人员     慢性病管理服务能力     现状调查    
Status of capacity for chronic disease management among medical staff in grass-roots heatlth care institutions in Hunan province
WANG Yong1, LI Hua-yan2, SUN Mei2, et al     
Department of Primary Health, Health and Family Planning Commission of Hunan Province, Changsha, Hunan Province 410013, China
Abstract: Objective To explore the status quo of capacity for chronic disease management among medical staff in grass-roots heatlth care institutions in Hunan province. Methods Using multi-stage stratified cluster random sampling, we surveyed medical staff in grass-roots heatlth care institutions in 5 municipalities of Hunan province with Assessment of Chronic Illness Care (ACIC). Results For the medical staff, the average total ACIC score (standard deviation) was 7.14±1.84 and the average dimension scores were 5.29±1.63 for self-management support, 6.92±2.25 for decision-making support, 7.31±2.09 for component integration, 7.35± 1.99 for health information system, 7.36±2.29 for community communication, 7.49±2.12 for service system design, and 7.91±2.07 for health care system organization, respectively. The community medical staff in Changsha municipality had higher ACIC total score and dimension scores for health care system organization, community communication, self-management support, and service system design than those in Chenzhou and Huaihua municipality; the community medical staff with primary professional titles had higher ACIC scores for decision-making support and health information system than those with intermediate or senior professional titles, and the staff with intermediate professional titles had higher ACIC scores for community communication, decision-making support, health care service system design, and health information system than those with senior professional titles.No significant differences in ACIC scores were observed among the community medical staff of different gender, education level, working years, working position, and from different regions. Conclusion The capability for implementing community chronic disease self-management support is low among medical staff in grass-roots health care institutions and regional difference exists in the capacity of chronic disease management service in Hunan province.
Key words: grass-roots health service institution     medical staff     chronic disease management capacity     cross-sectional survey    

慢性病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期筛查、连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程，是健康管理医学服务的重要内容，其目的是以最小的投入获取最大的慢性病防治效果[1]。作为社区公共卫生的一个重要组成部分，基层医疗卫生机构承担了社区常见慢性病的登记、随访与管理工作[2]，基础医疗卫生机构的慢性病管理服务能力直接影响慢性病的管理效果。目前，我国对基础医疗卫生机构的慢病保健水平和能力缺乏统一、科学的评价方法和工具，现有的评价集中在某些单一的指标，如患者的患病率，档案的有效管理率，慢病患者的生化指标等。本研究于2013年11月—2014年2月，采用多阶段分层整群随机抽样方法，对湖南省长沙、株洲、郴州、怀化、岳阳市的390名基层医疗卫生机构医务人员进行慢性病保健评估问卷调查，了解湖南省基层医疗卫生机构慢性病管理能力现状及存在的主要问题，为进一步提升基层医疗卫生机构的慢性病管理水平提供参考。现将结果报告如下。

1 对象与方法 1.1 对象

采用多阶段分层整群随机抽样方法，以湖南省行政区域划分为抽样框架，在14个地级市(州)，122个区(县)中抽取5个不同地级市(州)；在每个地级市(州)随机各抽取2个区和1~2个县，共抽取10个区和5~10个县。最后，在每个区随机抽取5~8个街道社区卫生服务中心，每个县随机抽取3~5个乡镇卫生院，共调查102家基层医疗卫生机构，选取每个基层医疗卫生机构从事慢性病管理工作的领导者(慢性病科/公共卫生科主任)、全科医生/临床医生、护士以及公共卫生医生共四类人群开展调查。纳入标准：在社区卫生服务机构工作满12个月；自愿参加本次调查研究。排除标准：有严重的躯体疾病；有精神疾病或认知障碍；非自愿参加本研究。本次调查共发放问卷438份，收回问卷400份，剔除信息不完整的问卷，最后得到有效问卷390份，有效回收率为89.0%。

1.2 方法

由经过统一培训并合格的调查员进行问卷调查，采用统一指导语，向患者解释问卷的填写方法和注意事项，待问卷填好后及时审核，对于错答、漏答问卷及时反馈修正。调查问卷包括：(1)一般情况调查表：自行编制。包括个人基本情况，如年龄、学历、工作年限、职称，专业等；社区基本情况，如所属行政区域、辖区人口、目前慢性病管理情况等。(2)慢性病保健评估问卷(Assessment of Chronic Illness Care, ACIC)[3-4]：由美国麦科尔研究中心研发，该问卷将帮助慢性病管理机构识别医务人员在慢性病管理工作中的服务水平以及需要改进的部分。该问卷包括2个部分，第一部分包括慢性病管理模型中的6个维度共28个条目，每个条目选项都分为D、C、B、A 4个水平，分别代表各条目所描述服务的实施现状。每个水平又被分成3个等级，分别由“0~11”数值表示，数值越大表明所描述的服务措施被实施的越全面；第二部分是针对慢性病保健模型中各组成部分的整合，共有6个条目，每个条目分为很少支持，基本支持，良好支持以及全力支持4个等级，由相应的分值“0~11”来评价, 第二部分的总平均分为个体得分相加再除以6，若平均分 < 5分，则表示服务团队有必要进行协作管理。本研究对英文版量表进行了翻译以及文化调适，结果显示专家内容效度指数为0.83，重测信度系数为0.722。总量表的Cronbach′s α系数为0.976。

1.3 统计分析

调查问卷在回收后统一进行问卷编码，采用Epi Date软件进行数据双录入，使用SPSS 17.0软件进行统计描述、方差分析，以α=0.05为检验水准，P值均取双侧概率。

2 结果 2.1 医务人员基本情况

390名调查对象来自长沙92人(23.6%)、株洲76人(19.5%)、郴州76人(19.5%)、怀化74人(19.0%)、岳阳72人(18.5%)；城市207人(53.1%)，农村183人(46.9%)；管理者86人(22.1%)、全科医生86人(22.1%)、社区护士101人(25.9%)、公共卫生医生91人(23.3%)、其他26人(6.7%)；男性145人(37.2%)，女性245人(62.8%)；年龄＜25岁38人(9.7%)、25~34岁145人(37.2%)、35~44岁176人(45.1%)、≥45岁31人(7.9%)；高中、中专、大专、本科、研究生及以上学历分别为2人(0.5%)、70人(17.9%)、213人(54.6%)、104人(26.7%)、1人(0.3%)；初级职称231人(59.2%)、中级职称124人(31.8%)、副高及以上6人(1.5%)、其他职称29人(7.4%)；社区工作年限＜1年33人(8.5%)、1~5年185人(47.4%)、6~10年63人(16.2%)、11~15年44人(11.3%)、≥16年65人(16.7%)。

2.2 慢性病保健评估问卷得分情况

慢性病保健评估问卷总分为(7.14±1.84)分。各维度得分由低到高依次为自我管理支持(5.29±1.63)分、决策支持(6.92±2.25)分、组成部分整合(7.31±2.09)分、卫生信息系统(7.35±1.99)分、社区联系(7.36±2.29)分、服务系统的设计(7.49±2.12)分、卫生保健系统(7.91±2.07)分。

2.3 不同人口学特征社区医务人员慢性病保健评估问卷得分比较 2.3.1 不同地区、所属地、性别社区医务人员慢性病保健评估问卷得分比较(表 1)
表 1 不同地区、所属地、性别的社区医务人员ACIC量表得分比较(x±s)

不同地区社区医务人员在ACIC总分和卫生保健系统、社区联系、自我管理支持以及服务系统的设计维度得分差异有统计学意义(P < 0.05)。Least standard deviation (LSD)检验结果显示，长沙社区医务人员在ACIC总分、卫生保健系统、社区联系、自我管理支持以及服务系统的设计得分均高于郴州和怀化社区医务人员(P < 0.05)。不同所属地(农村/城市)及性别的社区医务人员ACIC量表总分及各维度得分差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3.2 不同学历、职称社区医务人员慢性病保健评估问卷得分比较(表 2)
表 2 不同学历、职称社区医务人员ACIC量表得分比较(x±s)

不同职称社区医务人员在ACIC量表总分和社区联系、决策支持、服务系统的设计以及卫生信息系统得分差异有统计学意义(P < 0.05)。LSD检验结果显示，初级职称者在决策支持、服务系统的设计得分均高于中级职称；初级职称在总分、社区联系、决策支持、服务系统的设计、卫生信息系统的得分均高于副高及以上职称者；中级职称者在社区联系、决策支持、服务系统的设计、卫生信息系统得分均高于副高及以上职称者。不同学历者ACIC量表总分及各维度得分差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3.3 不同工作年限、职位社区医务人员慢性病保健评估问卷得分比较(表 3)
表 3 不同工作年限、职位社区医务人员ACIC量表得分情况(x±s)

不同工作年限、职位社区医务人员ACIC量表总分及各维度得分差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

本研究中的ACIC评估问卷是基于慢性病保健模型(chronic care model, CCM)六大要素发展而来。一些发达国家均采用该保健模型来指导社区慢性病管理，证明其不仅有利于卫生保健人员制定计划并和团队成员之间相互协调；另一方面还可以帮助患者在疾病的自我管理中发挥积极作用，最终达到改善慢性病保健水平、提高人群健康的目的[5]。

本研究结果显示，从整体上看，湖南省基层医疗卫生机构医务人员的自我管理支持维度得分最低。而国外Bonomi、Cramm以及Steurer-Stey[6-8]的研究发现，在运用ACIC时，临床信息系统维度的得分最低。据Steurer-Stey的研究显示，瑞士在很多慢性病管理实践中都没有建立健康档案、登记或是提醒系统，这可能是临床信息系统得分低的原因之一。而湖南省基层医疗卫生机构中医务人员的自我管理支持能力薄弱可能有以下几方面原因：(1)社区人员配置不够，工作待遇不高，相关晋升和考核制度也有待完善，导致医务人员的工作积极性不高。(2)医务人员缺乏相应的自我管理支持能力，如健康教育能力(只能对患者提供一些简单的健康咨询和指导服务)、交流沟通技巧、危险因素的评估与干预能力、社区资源利用、患者自我管理能力的评估、动机谈话能力等。医务人员提供的自我管理支持有利于帮助患者管理自己的健康，其质量和有效性是患者进行自我管理成败的关键所在[9-10]。在慢性病保健模型中，自我管理支持主要是通过医务人员与患者的协作，共同发现问题，建立优先次序，设立目标，并制定具体的治疗方案[11]等实现。因而，提升社区医务人员自我管理支持能力，实施以健康教育为主导的社区干预[12-13]，改善人员配置是提升我省慢性病管理水平的重要措施之一。

从地区看，长沙市的基层医疗卫生机构医务人员得分最高，在慢性病保健评估问卷的总分以及卫生保健系统的组织、社区联系、服务系统的设计、卫生信息系统等维度得分均高于其他城市，这可能与长沙市是省会城市有关。长沙市为湖南省的省会城市，其经济发展水平在湖南省14个城市中居首位[14]，可以推断，在慢性病管理过程中的资金投入或是人员配置方面较其他城市有优势。湖南省优势卫生资源大都集中在长沙，使得长沙能更方便地整合利用省级卫生资源，如聘请省级医院专家开展临床技能培训以及慢性病患者的健康讲座，指派医务人员进入省级三甲医院进修等，而在其他城市如郴州、怀化等，位置偏远，相应的规范化培训也未能及时跟上，导致公共卫生队伍整体素质不高[15]。

本研究结果还显示，社区医务人员职称越低，慢性病保健评估问卷得分却越高。通常情况下，初级职称的医务人员在专业技能以及知识水平等方面都要弱于中级、副高级以上职称的医务人员，但或许是因为对慢性病管理的内涵、外延及方法还缺乏更深层次的认识，在日常工作中也缺乏相应的规范化指导，对自身能力评估存在偏差而导致得分偏高；而具有较高职称的医务人员慢性病管理能力和经验相对丰富，也参加过更多关于慢性病管理知识技能的培训，运用更高的标准评估自身所处机构的慢性病管理服务能力，因而得分相对较低。英文原版ACIC问卷中也提到，相比实际提供的服务，被调查者往往会打出更高的分数，然而随着项目推进，人员能力及知识的提升，ACIC得分反而会有所下降，然后随着整体技能的提升，ACIC问卷得分又会有整体回升。由此可见，针对医疗机构的医务人员进行慢性病管理的相关培训对于提升其服务能力，认识自身水平，优化管理十分有必要。

参考文献
[1] 陈刚.常见慢病防治现状与健康(慢病)管理实施[C].贵州省医学会健康管理学分会成立大会暨首届学术年会资料汇编, 2010.
[2] 陶丽丽, 陈开红, 韩晓燕. 北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J]. 中国全科医学 , 2011, 14 (34) : 3959–3961.
[3] Bonomi AE, Glasgow R, Wagner EH, et al.Assessment of Chronic Illness Care:How well does your organization provide care for chronic illness? Paper presented at the Institute for Healthcare Improvement National Congress[M].Seattle, Washington:2000.
[4] Bonomi AE, Wagner EH, Glasgow RE, et al. Assessment of chronic Illness Care (ACIC):a practical tool to measure quality improvement[J]. Health Services Research , 2002, 37 (3) : 791–820. DOI:10.1111/hesr.2002.37.issue-3
[5] 董购球, 王萱萱, 康琦, 等. 慢性病管理研究综述[J]. 国外医学:卫生经济分册 , 2012, 29 (2) : 59–63.
[6] Cramm JM, Strating MM, Tsiachristas A, et al. Development and validation of a short version of the Assessment of Chronic Illness Care (ACIC) in Dutch[J]. Health and Quality of Life Outcomes , 2011, 9 : 49. DOI:10.1186/1477-7525-9-49
[7] Steurer-Stey C, Frei A, Schmid-Mohler G, et al. Assessment of Chronic Illness Care with the German version of the ACIC in different primary care settings in Switzerland[J]. Health and Quality of Life Outcomes , 2010, 8 : 122. DOI:10.1186/1477-7525-8-122
[8] Weinger K, Beverly EA, Lee Y, et al. The effect of a structured behavioral intervention on poorly controlled diabetes:a randomized controlled trial[J]. Archives of Internal Medicine , 2011, 171 (22) : 1990–1999. DOI:10.1001/archinternmed.2011.502
[9] American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J]. Diabetes Care , 2011, 34 (S1) . DOI:10.2337/dc11-S062
[10] Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, et al. Collaborative management of chronic illness[J]. Ann Intern Med , 1997, 127 : 1097–1102. DOI:10.7326/0003-4819-127-12-199712150-00008
[11] 柳巍, 聂绍发, 魏晟. 农村高血压患者社区干预效果评价[J]. 中国公共卫生 , 2006, 22 (11) : 1342–1343.
[12] 苏宁, 王亚东, 陈琦. 北京市城区高血压和糖尿病患者社区管理现状[J]. 中国公共卫生 , 2010, 26 (7) : 900–901.
[13] 左昌平. 湖南省城市循环经济发展水平实证研究[J]. 长沙大学学报 , 2011, 25 (3) : 24–26.
[14] 周秀兰.湖南省6县市区基本公共卫生服务项目实施现状评估[D].长沙:中南大学, 2012.