健康公平性是评价卫生政策的重要指标之一^[1]。一般认为健康公平性包括卫生服务利用公平性、健康结果公平性以及卫生筹资公平性，其核心内涵是无论个人的经济、地位、年龄等情况如何，均拥有同等机会在卫生服务利用、健康结果、筹资等方面达到最佳状况^[2]。但是健康公平并不意味着没有差异，只有那些可以避免的、不应该有的差异所造成的“不公平”(如由于经济社会原因造成的健康不公平)才是研究者或是政府需要关注的。对这种“不公平”的测量则需要对公平性的相关指标进行标化或者进一步分解^[3]。本研究对福建省2013年8—9月开展的第五次国家卫生服务调查数据进行分析，现将结果报告如下。

采用分层整群抽样的方法，于2013年8—9月抽取福建省全省8个样本县(市、区)、40个乡镇(街道)、80个样本村(居委会)开展第五次国家卫生服务调查。共调查4 800户居民家庭14 393名居民，其中>60岁老年人3 050名。

根据国际惯用的收入五分法对被调查的3 050名老年人进行分组。按老年人所在家庭年人均收入进行排序，再根据从低到高的顺序平均分成5个收入组，依次表示为Ⅰ组(1 070~7 135元)、Ⅱ组(7 136~11 892元)、Ⅲ组(11 893~15 918元)、Ⅳ组(15 919~23 784元)和Ⅴ组(23 785~286 281元)。提取各收入组中的每个老年人的第五次国家卫生服务调查的数据，包括一般情况、健康情况、卫生服务利用情况等进行分析。

集中曲线和集中指数是世界银行推荐的用于评估不同社会经济条件下健康和卫生服务不公平性的指标。集中曲线的横坐标是按照经济水平排序后的人口累积百分比，纵坐标是健康结果(/卫生服务利用)的累积百分比。集中指数是集中曲线和对角线之间面积的两倍，取值在-1~1之间，计算公式如下：

(1)

其中r_j为老年人所在家庭经济水平排序，h_i为健康结果(/卫生服务利用)排序，μ为健康结果(/卫生服务利用)的均值。

2003年Wagstaff^[4]提出了集中指数分解法。本研究以是否两周患病及是否慢性病患病为健康结果的指标、以是否两周就诊及是否住院为卫生服务利用的指标计算健康公平性。这两类指标均为二值分类变量，故以非线性模型的线性逼近方法对集中指数进行分解^[5]。线性逼近的回归模型如下：

(2)

式中，y_i是健康结果(/卫生服务利用)变量，x_j、z_k分别是“需要变量”和“控制变量”，β_j^m、γ_k^m是偏效应，μ_i是残差项。由于方程线性可加，因此集中指数分解公式^[5]如下：

(3)

式中，C为由公式(1)计算得出的未标化的集中指数，μ是y_i的均数，x_j、 z_k是x_j、z_k的均数，C_j、C_k是x_j、z_k的集中指数，GC_ε是残差项的集中指数。是需要变量的弹性系数、是需要变量对不公平的贡献值。从公式(3)可知整体的集中指数等于各个变量(包括残差项)贡献值的代数和，而贡献值有正负之分，所以单个变量对整体集中指数的贡献率可以>100%，也可以 < 100%。

运用Stata 12.0软件绘制集中曲线，并进行统计分析。有序数据资料采用趋势χ²检验，采用Probit模型对集中指数进行分解。

表 1

表 1 老年人健康及卫生服务利用情况 老年人所在家庭收入分组 两周患病 慢性病患病 两周就诊 两周应就诊 住院 高血压 糖尿病 所有慢性病 n % n % n % n % n % n % n % Ⅰ 215 35.1 153 25.0 26 4.2 241 39.3 86 14.0 86 40.0 42 6.9 Ⅱ 243 40.0 151 24.9 18 3.0 275 45.3 99 16.3 99 40.7 78 12.9 Ⅲ 261 42.7 169 27.6 24 3.9 269 44.0 105 17.2 105 40.2 77 12.6 Ⅳ 254 41.8 178 29.3 38 6.3 284 46.7 82 13.5 82 32.3 81 13.3 Ⅴ 295 48.4 208 34.1 67 11.0 318 52.1 104 17.1 104 35.3 95 15.6 合计 1 268 41.6 859 28.2 173 5.7 1 387 45.5 476 15.6 476 37.5 373 12.2 χ2值 20.19 15.5 32.01 18.03 0.48 3.46 18.32 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 0.49 0.06 < 0.05 注：两周应就诊率=两周内就诊老年人/两周患病老年人。

表 1 老年人健康及卫生服务利用情况

数据显示2013年福建省老年人两周患病率为41.6%(1 268/3 050)，慢性病患病率(按人数计算)为45.5%(1 387/3 050)；在卫生服务利用方面，福建省两周患病的老年人两周内就诊率为37.5%(476/1 268)，一年内住院率为12.2%(373/3 050)；老年人的两周患病率、慢性病患病率、住院率随着经济水平的提高均有一定程度的增加，而不同经济状况的老年人两周就诊率、两周应就诊率的差异没有统计学意义。

图 1

图 1 老年人卫生服务利用的集中曲线

以两周患病及慢性病患病情况为健康结果的指标，计算老年人健康结果的公平性，集中指数分别为0.061和0.053，集中指数为正值且数值较小，提示健康结果(患病率)存在一定的亲富人的不公平，即经济状况较好的老年人比经济状况较差老年人的健康状况差。因不同经济状况的老年人在两周就诊方面差异没有统计学意义，故本研究以住院率为卫生服务利用的指标计算公平性，集中指数为0.128，集中曲线位于绝对公平线的下方(见图 1)，说明不同经济水平组的住院分布存在不公平现象，较多地集中在经济水平好的组，即经济状况较好的老年人利用了更多的住院服务。

表 2

表 2 老年人健康结果不公平性分解 变量 对照组 两周患病 慢性病患病 弹性系数 集中指数 贡献 贡献率(%) 弹性系数 集中指数 贡献 贡献率(%) 性别   女性 男性 -0.009 9 -0.004 9 0.000 05 0.08 -0.017 6 -0.004 9 0.000 1 0.16 年龄 0.067 0 -0.005 5 -0.000 4 -0.60 0.202 7 -0.005 5 -0.001 1 -2.09 健康自评分自然对数 -6.983 5 0.000 1b -0.001 0 -1.59 -5.621 9 0.000 1b -0.000 8 -1.48 家庭人均支出自然对数 1.675 3 0.039 3b 0.065 8 107.86 1.323 3 0.039 3b 0.052 0 98.11 婚姻状况   已婚 未婚及其他 0.064 9 0.000 5 0.000 03 0.05 -0.037 7 0.000 5 -0.000 02 -0.03   丧偶 0.023 9 0.034 8 0.000 8 1.37 -0.006 9 0.034 8 -0.000 2 -0.46 文化程度   没上学 大学及以上 0.010 6 -0.016 1 -0.000 2 -0.28 0.009 9 -0.016 1 -0.000 2 -0.30   小学 -0.014 1 0.168 8 -0.002 4 -3.91 -0.002 8 0.168 8 -0.000 5 -0.88   初中 0.003 6 0.318 0 0.001 1 1.88 0.002 7 0.318 0 0.000 8 1.60   技校 0.002 5 0.448 5 0.001 1 1.84 0.002 3 0.448 5 0.001 0 1.94   中专 0.003 5 0.530 4 0.001 9 3.08 0.002 7 0.530 4 0.001 4 2.72   大专 -0.000 5 0.820 8a -0.000 4 -0.69 -0.000 5 0.820 8 -0.000 4 -0.78 医保状况   城镇居民 城镇职工 -0.005 4 0.240 4 -0.001 3 -2.15 -0.010 0 0.240 4b -0.002 4 -4.57   新农合 -0.065 9 -0.028 9 0.001 9 3.12 -0.106 3 -0.028 9a 0.003 1 5.80   城乡居民 -0.038 8 -0.074 1a 0.002 9 4.72 -0.027 2 -0.074 1 0.002 0 3.82   商业 0.001 7 0.235 9 0.000 4 0.66 0.000 3 0.235 9 0.000 1 0.12   其他 -0.001 3 0.117 2 -0.000 1 -0.24 -0.000 9 0.117 2 -0.000 1 -0.20   医疗救助 -0.008 2 -0.312 9 0.002 6 4.23 -0.016 4 -0.312 9 0.005 1 9.72 注：a P < 0.05；b P < 0.01。

表 2 老年人健康结果不公平性分解

表 3

表 3 老年人住院率公平性分解 变量 对照组 住院率 弹性系数 集中指数 贡献 贡献率(%) 性别   女性 男性 0.018 9 -0.004 9 -0.000 1 -0.07 年龄 0.652 4 -0.005 5 -0.003 6 -2.78 健康自评分自然对数 -3.354 8 0.000 1b -0.000 5 -0.36 慢性病   患病 未患病 0.359 3 0.052 9b 0.019 0 14.84 家庭人均支出自然对数 2.940 7 0.039 3b 0.115 6 90.31 婚姻状况   已婚 未婚及其他 0.561 9 0.000 5 0.000 3 0.20   丧偶 0.204 9 0.034 8 0.007 1 5.57 文化程度   没上过学 大学及以上 0.012 7 -0.016 1 -0.000 2 -0.16   小学 -0.011 4 0.168 8 -0.001 9 -1.5   初中 -0.002 0 0.318 0 -0.000 6 -0.5   技校 0.003 0 0.448 5 0.001 3 1.04   中专 0.000 2 0.530 4 0.000 1 0.1   大专 0.000 7 0.820 8 0.000 6 0.47 医保状况   城镇居民 城镇职工 -0.018 1 0.240 4a -0.004 3 -3.39   新农合 -0.135 6 -0.028 9 0.003 9 3.06   城乡居民合作 0.038 5 -0.074 1 -0.002 9 -2.23   商业 -0.002 6 0.235 9 -0.000 6 -0.48   其他 0.011 4 0.117 2a 0.001 3 1.04   医疗救助 -0.000 8 -0.312 9 0.000 3 0.2 注：a P < 0.05；b P < 0.01。

表 3 老年人住院率公平性分解

采用Probit模型对集中指数进行分解，模型拟合结果显示家庭经济状况对健康结果的不公平性的贡献最大，其中家庭经济状况对两周患病概率不公平性贡献率为107.86%(0.065 8/0.061)，对慢性病患病概率的不公平性的贡献率为98.11%(0.052 0/0.053)，可见影响患病概率不公平性的最主要因素是家庭经济状况。对卫生服务利用(住院概率)公平性的分解发现，家庭经济状况的贡献率为90.31%(0.115 6/0.128)，慢性病患病的贡献率为14.84%(0.019 0/0.128)，即90.31%的卫生服务利用的不公平性可以由家庭经济状况解释，14.84%的不公平性则可以由是否患慢性病解释。

对不同经济分组老年人的健康结果和卫生服务利用情况做趋势χ²检验可以初步确定两者是否随经济水平变化而存在线性趋势。在此基础上计算集中指数，可以初步测量与经济相关的不公平程度。但是造成不公平性的因素有需要变量和控制变量，只计算集中指数无法进行有效区分。例如本研究中住院率的集中指数为0.128，显示经济状况好的老年人利用了更多的住院服务，但是结合老年人慢性病患病的数据就会发现，经济状况好的老年人慢性病的患病率同样较高，按照对卫生服务需求多的人应该获得更多的卫生服务的准则，如果只计算集中指数尚不能说明这种不公平是不合理的，因此需要进一步的测量。之前的研究多采用标化的方法计算当各组人群卫生服务需要相同时的卫生服务利用的差别^[6-7]，但这种方法无法获得各个因素对不公平性贡献程度情况且计算较为复杂，因此本研究采用集中指数分解的方法进行进一步测量。

本研究结果显示福建省老年人健康结果(患病情况)的集中指数为正值，提示经济状况较好的老年人健康状况较差，与吴燕等^[8]、刘成军等^[9]的研究结果一致，这可能与经济状况较好的老年人更关注自身健康状况有关。但无论是两周患病概率还是慢性病患病概率，集中指数的绝对值均小于0.1，说明总体而言老年人健康结果方面不存在较大的不公平性。进行模型拟合，显示健康自评分、家庭人均支出、文化程度、医保状况是影响患病率的因素。对集中指数进行分解显示经济状况对健康结果的不公平性的贡献最高。提示尽管老年人的健康结果相对公平，但经济状况仍是造成老年人健康结果微弱差异的最主要原因。在卫生服务利用方面，住院概率的集中指数提示经济状况较好的老年人利用了更多的住院服务，与解垩^[10]、毛璐等^[11]对全人群的研究结果一致。模型拟合结果显示健康自评分、慢性病患病、家庭人均支出、医保状况是影响住院利用的主要因素。集中指数分解结果显示需要变量如是否患慢性病对住院不公平性有一定的贡献，但相较经济状况这一控制变量而言，贡献率较低，说明造成老年人住院服务利用不公平性的主要原因仍是经济状况。由此可见，降低贫富差距应是促进老年人健康公平性的最主要途径。