期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率是常规评价卫生系统绩效的三大指标，然而，期望寿命的提高或婴儿死亡率、孕产妇死亡率的下降不仅与卫生系统绩效有关，也与住房、营养、水，城市化等非卫生系统因素有关，期望寿命的提高或婴儿死亡率、孕产妇死亡率的下降不仅仅在于卫生系统，卫生系统仅是提高期望寿命的所有因素中的一个部分。本文回顾医学可避免死亡概念和方法学的起源、发展、流派和当前应用情况，以期寻找新的指标，可以有效甄别卫生系统对人群健康的影响。

1976年，Ruststein^[1]以及其研究团队首次提出了“医学可避免死亡”(avoidable mortality, AM)的概念。医学可避免死亡的概念是指：建立了比较完善的从预防、治疗、保健、康复一整套的卫生系统，且卫生系统服务提供到位，有一些过早的、特定病种的死亡是可以避免的。例如，通过筛查和早期发现，可以显著降低乳腺癌过早的死亡^[2]，目前一般认为乳房钼靶摄片是最有效的检出方法^[3]；同样的，随着大肠癌普查、内镜应用的增加以及对早期病变的认识，早期大肠癌病例逐渐增多。研究表明大肠癌属于筛查效果明确的恶性肿瘤，进行大肠癌筛查可有效提高患者的生存率，降低发病率和死亡率^[4]，目前对直肠癌的治疗研究也非常广泛，如：基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等^[3]；而对于缺血性心脏病，2000年，Mackenbach^[5]把缺血性心脏病纳入到了可避免死亡疾病的列表中，这是因为引入溶解血栓的治疗提高了缺血性心脏病患者的生存率。然而，有的研究者认为只有一半的缺血性心脏病死亡是可以通过医疗手段避免的，Beaglehole^[6]的研究结果表明，新西兰1974—1981年，42%心血管病死亡的下降可以归因于医疗的进步，因此，在统计可避免死亡率时，会对缺血性心脏病的死亡采取半数计算。

第一个指标是可避免死亡率：比较不同地区和时期的可避免死亡，通常采用可避免死亡率指标，是指选一组可避免死亡疾病，计算这组疾病的死亡率，可避免死亡率越低卫生系统绩效越好^[1]。高可避免死亡率是对卫生系统的警告信号，提示需要对该地区的医疗、预防、康复等过程进行调查和研究。可避免死亡率是总死亡率的一个组成部分，总死亡率的高低会对可避免死亡率产生影响，从而得出错误的结论。以一个极端情况为例，A地区人群的死亡全部是可避免死亡，且死亡率远低于B地区。如果仅仅比较两个地区的可避免死亡，就会得出A地区卫生系统绩效较高的结论。显然这个结论是有疑问的，因为A地区的死亡都是可避免的，卫生系统绩效应当被判为非常糟糕。解决这个问题，需要引入第二个指标，即可避免死亡比例，即可避免死亡率占总死亡率的比例。以上两类指标结合在一起才能反映当地卫生系统状况。即只有可避免死亡率和比例都比较低的时候，才认为当地卫生系统运作是比较良好的。

Ruststein^[1]以及其研究团队首次提出了“医学可避免死亡”的概念，随着时间的发展，不同学者对可避免死亡的概念有所分歧，争议的焦点是可避免死亡疾病的病种、以及可避免死亡的年龄段，因而，可避免死亡疾病列表形成了许多流派。Mackenbach^[7]认为，关于可避免死亡疾病选择的差异是基于作者对可避免死亡的理解、死亡数据的可获得性以及该国家某种疾病死亡的频率。比如在新西兰，脑膜炎和糖尿病被列入可避免死亡疾病列表中，而在格陵兰岛，常见的可避免死亡疾病如高血压和哮喘，因为发病率较低而未被列入其中，相反，酒精中毒死亡、帆船事故以及自杀却被列入了可避免死亡疾病列表中^[8-9]。

选出的一组可避免死亡疾病应能够反映整个卫生系统提供的服务，包括预防保健、治疗、康复等，例如，在欧共体(European Community，EC)的工作中，卫生服务被定义为三级预防、集体健康筛查和公共卫生(如免疫措施)等几个方面^[10]，以对卫生系统整体进行全面地评价，从而有针对性地指出卫生系统的缺陷。比如，较高的乳腺癌1~74岁的死亡率，提示应当重视当地乳腺癌早期筛查工作的开展。在英国，下议院公共账户委员会建议卫生部应鼓励管理者和临床医生对引起可避免死亡的影响因素进行调查，从而发现并纠正卫生系统的缺陷^[11]。

随着时间的发展，可避免死亡的年龄上限较早期有所扩大。早期的可避免死亡研究中，研究者对不同的可避免死亡疾病设置了不同的年龄上限，大多数疾病是以65岁为年龄上限^{[1, 12]}。如，Poikolainen and Eskola^[13]对糖尿病和哮喘，设置了50岁的年龄上限，而其他大部分疾病仍是采用65岁的年龄上限。直到2001年，Tobias & Jackson^[14]将可避免死亡疾病的年龄段扩展为0~75岁，可避免死亡年龄段的延长与医疗技术水平的发展以及护理、预防服务的发展都是密切相关的，也与期望寿命的延长是相符合的。

1980年之前，关于可避免死亡研究的论文共11篇，大多数关于可避免死亡研究的疾病列表是基于Ruststein^[1]的列表而形成的缩略版、对Charlton^[12]进行修改或基于EC工作组^[15]的研究。这反映出这个年代，研究者们对医疗服务能够达到的水平达成了共识。1976年，Ruststein及其团队首次提出“医学可避免死亡指标”，并提出了90种可避免死亡疾病清单，作为监测卫生服务的信号。卫生服务包括医学水平的提高和应用，医务人员提供服务情况，政府对卫生的投入，社会组织的参与，以及病人配合程度等。其主要贡献是将可避免死亡疾病分类：1)即使是一例死亡，也可以立刻判断卫生系统缺陷(分为可预防和可治愈两类)；2)强调得到适当的卫生保健，可以降低不必要和过早的死亡(分为可预防和可治愈两类)。但Ruststein没有对可避免死亡疾病年龄段给出限制^[1]。Charlton^[16]在Rutstein可避免死亡疾病清单的基础上排除了一些不认为能够反映医学对人群健康贡献的疾病(包括初级卫生保健、治疗、公共卫生项目)。最后筛选出14个疾病组，并首次应用医学可避免死亡概念进行实证研究，比较了1974—1978年英格兰和威尔士不同地区的可避免死亡率，评价了英格兰和威尔士98个不同地区的卫生系统绩效。并对1956—1978年国家的可避免死亡率变化进行历史分析。对可避免死亡疾病的年龄段设置大多数为65岁，某些疾病<65岁^[16]。1983年在Charlton工作的基础上，研究健康服务和可避免死亡的欧共体项目(European Community Concerted Action Project)建立，出版了“1988年欧洲共同体可避免死亡疾病列表”，至今已更新改版两次。卫生服务包括初级卫生保健、治疗服务以及公共卫生服务(如筛查、免疫等)。同时也最先提出主要通过初级卫生保健得以避免的疾病。第一版和第二版第一卷包括17个疾病组；第二版第二卷增加了8个疾病。第三版结合第一版和第二版的结果，包括共16种疾病。该项研究提出了一些部分可避免死亡疾病。EC对可避免死亡疾病的年龄段设置大多数为65岁，某些疾病<65岁^[10]。

(1)纳入新指标。随着医学水平的提高，卫生服务的改善，一些先前认为无法治疗的疾病现在可以有效地得到治疗，因而被纳入到可避免死亡疾病中。如2000年，Sussex^[5]把缺血性心脏病以及直肠癌纳入到了可避免死亡疾病的列表中，这是因为引入溶解血栓的治疗提高了缺血性心脏病患者的生存率，而更有效的手术和放射治疗的组合也使直肠癌患者的生存率得到提高。(2)剔除原有指标。一些原先认为能够反映卫生系统绩效的疾病反而被剔除出了可避免死亡疾病列表名单，例如传染病和新生儿死亡。研究可避免死亡的目的是希望通过该指标反映卫生系统绩效变化情况，随着预防水平和医学技术的提高，发达国家传染病死亡率已经非常低，无法反映卫生系统绩效变化情况，因而将其剔除出了可避免死亡疾病列表。同样，早期的可避免研究中通常认为新生儿死亡是一个能够衡量卫生系统绩效的重要指标^{[10, 13-14]}。然而，随着产科和新生儿护理方面的发展，许多发达国家新生儿死亡率已经非常低，而且很多国家重新定义了成活率的标准^[17]，不同国家之间无法进行比较。另外，胎儿先天性畸形是导致新生儿死亡的一个重要因素，而产前超声筛查发现先天异常的能力水平已被证明会影响新生儿死亡率^[17-18]。

表 1

表 1 21类可避免死亡疾病列表 死因 ICD-9编码 ICD-10编码 统计年龄(岁) 肺结核 010-018, 137 A15-19, B90 1~74 败血症 38 A40-41 1~74 结肠和直肠的恶性肿瘤 153-154 C18-21 1~74 皮肤恶性肿瘤 172-173 C44 1~74 乳房恶性肿瘤 174-175 C50 1~74 子宫颈和子宫恶性肿瘤 179, 180, 182 C53-55 1~74 睾丸恶性肿瘤 186 C62 1~74 霍金森疾病 201 C81 1~74 白血病 204-208 C91-95 1~74 内分泌疾病，包括糖尿病 240-279 E0-69 1~74 癫痫 345 G40-41 1~74 高血压 401-405 I10-13 1~74 脑血管疾病 430-438 I60-69 1~74 流感 487 J10-11 1~74 肺炎 480-486 J12-18 1~74 缺血性心脏病 410-414 I20-25 1~74 消化性溃疡 531-533 K25-27 1~74 阑尾炎，腹部疝和胆囊疾病 540-543 K35-38 1~74 550-553 K40-46 574.0-575.1 K80-82 肾炎和肾病 580-589 N0-7, 17-19, 25-27 1~74 良性前列腺增生症 600 N40 1~74 产妇死亡 630-676 O00-99 1~74

表 1 21类可避免死亡疾病列表

迄今为止，医学可避免死亡指标的统计口径经过了一系列的变化，现在国际上比较公认的可避免死亡指标是21类可避免死亡疾病列表。

中国现在主要使用期望寿命指标来衡量人群健康水平，如前所述，期望寿命指标一方面无法分离医学和预防水平的提高对人群健康水平的作用，另一方面，由于我们国家期望寿命已达到一定水平，尤其是上海地区，如：上海2001—2012年，期望寿命从79.66岁达到82.41岁，且增长幅度越来越慢，用期望寿命指标反应卫生系统绩效的敏感性越来越低。应用可避免死亡疾病指标衡量卫生系统绩效需要结合中国国情，大城市可以应用发达国家可避免死亡疾病列表进行历史分析和横向比较。中国经济发达地区，如北京、上海等地，由于其经济发展水平、医学技术达到发达国家水平，疾病谱也与发达国家相近，以肿瘤和慢性病为主，因此可以直接应用发达国家的医学可避免死亡概念。其不仅可以反映当地卫生系统绩效的历史变化情况，也可以将不同国家之间的卫生系统绩效进行横向比较，如2010年，Chau等^[19]发表了针对我国香港地区可避免死亡模式的研究，并将其与香港、纽约、伦敦进行比较。

对于传染病、地方病和农村地区需要制定新的疾病列表。选择合适的可避免死亡疾病列表。例如，过去10年来，我国的传染病防治事业和法律制度建设虽然得到了长足发展，但是当前传染病防治形势依然严峻，尤其是卫生条件差、经济落后的农村地区，传染病对人民群众健康威胁较大。因此，对于这些地区，可以参考与发达国家相似历史发展阶段的可避免死亡疾病列表及其统计口径，制定符合当地疾病背景和医学水平的可避免死亡疾病列表。