近年来，患者安全议题已成为全球医疗卫生行业关注的焦点。美国医学会指出建立安全文化是保证患者安全的主要措施之一^[1]。患者安全文化概念由Singer等^[2]于2003年首先提出，是指医护人员或医疗机构以共同的信仰和价值观为基础，将服务过程中可能引起的患者伤害降到最低，其核心内涵可以理解为希波克拉底誓言中的“无损于患者为先”即将“安全”提升到最优先地位。《患者安全目标(2014—2015)》^[3]提出鼓励主动报告医疗安全(不良)事件，构建患者安全文化。而且患者安全文化属于组织文化范畴，组织文化建设是公共卫生机构强化人员素质、提高管理水平的一项重要措施^[4]，是可测量的，通过分析和评价患者安全文化的实际水平，提高组织安全管理的水平和不良事件的预防能力。为此，本研究于2015年5—7月，采用分层随机抽样的方法，在河南省郑州市抽取6所三级综合医院的500名护士进行问卷调查，了解护士的患者安全文化感知现状及影响因素，为管理者制定措施，提高护士患者安全感知，进一步保障患者安全提供参考。

采用分层随机抽样的方法，在郑州市6个行政区(中原区、二七区、金水区、惠济区、管城区、上街区)的14所三级医院随机抽取6所三级医院，以科室为单位整群抽取内科、外科、妇科、儿科、急诊及ICU护士，根据每所医院的规模和护士人数的比例得出每所医院抽取的护士数。本研究共发放问卷520份，剔除错填、漏填问卷，共回收有效问卷500份，有效率为96.15%。

在征得各医院和科室同意后，由经过统一培训的研究成员对护士进行匿名问卷调查，调查对象均知情同意并自愿参与。调查工具包括：(1)一般资料调查表：自行编制，包括护士的性别、年龄、护龄、科室、文化程度、职称等。(2)护士工作环境感知问卷：在蒋银芬^[5]汉化的问卷的基础上进行修订，共包含19个条目4个维度：医疗配置、人力资源、质量管理、同事关系。采用Likert 5级评分法，“1”为非常不同意，“5”为非常同意。该问卷信效度较好，Cronbach′α系数为0.80，本研究中Cronbach′α系数为0.82。(3)护理不良事件报告障碍问卷：由田欢欢^[6]汉化、修订，共22个条目3个维度：惩罚性文化、报告流程、报告意义，采用Likert 5级评分法，1代表“非常不同意”，5代表“非常同意”，得分越高，护士对阻碍其报告护理不良事件的因素越认同。其中报告流程6个条目为反向计分条目。该问卷Cronbach′α系数为0.84。本次研究中Cronbach′α系数为0.89。(4)患者安全文化感知问卷：由陈方蕾^[7]汉化、修订，包括24个条目5个维度：团队氛围、对工作的满意度、对压力的认知、单位安全的氛围、对管理的感受，每个条目采用Likert 5级评分，1是“非常不同意”，5是“非常同意”，得分越高，护士的患者安全文化感知越好。其中对压力的认知4个条目为反向计分条目。该问卷信效度良好，Cronbach′α系数为0.89。本研究中Cronbach′α系数为0.90。

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，分析方法包括描述性分析、Person相关分析和多重线性回归分析。检验水准α=0.05，以P < 0.05为差异有统计学意义。

500名护士中，女性486人，占97.2%；男性14人，占2.8%；年龄20~48岁，平均年龄(28.49±4.90)岁；文化程度：中专13人(2.6%)，大专216人(43.2%)，本科及以上271人(54.2%)；职称：护士180人(36.0%)，护师270人(54.0%)，主管护师及以上50人(10.0%)；职务：护士470人(94.0%)，护士长30人(6.0%)；婚姻状况：未婚197人(39.4%)，已婚303人(60.6%)；护龄：1~5年233人(46.6%)，6~10年154人(30.8%)，≥11年113人(22.6%)；工作科室：内科152人(30.4%)，外科141人(28.2%)，妇产科45人(9.0%)，儿科42人(8.4%)，急诊24人(4.8%)，门诊96人(19.2%)。

护士患者安全文化感知总均分为(4.19±0.66)分，各维度从高到低分别为团队氛围(4.47±0.71)分、单位安全的氛围(4.43±0.65)分、对工作的满意(4.05±0.84)分、对管理的感受(3.84±0.99)分、对压力的认知(2.01±0.91)分。

表 1

表 1 不同人口学特征护士患者安全文化感知得分(x±s) 特征 安全文化感知 t值 P值 性别 男性 3.77±0.70 -2.463 0.014 女性 4.21±0.65 年龄(岁) <25 4.27±0.60 1.060 0.366 25~35 4.18±0.68 36~45 4.13±0.60 >45 4.60±0.23 护龄(年) <5 4.21±0.67 0.104 0.902 5~10 4.18±0.70 >10 4.18±0.59 科室 内科 4.25±0.68 2.361 0.039 外科 4.10±0.60 儿科 4.31±0.56 妇产科 4.38±0.73 急诊室 3.97±0.82 门诊 4.18±0.65 文化程度 中专 4.43±0.80 2.993 0.051 大专 4.26±0.66 本科及以上 4.13±0.65 婚姻状况 未婚 4.29±0.66 2.562 0.011 已婚 4.13±0.65 技术职称 护士 4.27±0.64 2.236 0.095 护师 4.14±0.68 主管护师及以上 4.22±0.61 职务 护士 4.19±0.66 -0.877 0.381 护士长 4.30±0.66

表 1 不同人口学特征护士患者安全文化感知得分(x±s)

安全文化感知得分女性优于男性(P < 0.05)，未婚护士优于已婚护士(P < 0.05)；不同科室护士的患者安全文化感知得分差异有统计学意义(P < 0.05)。

表 2

表 2 护士患者安全文化感知与护理实践环境及护理不良事件报告障碍相关分析(r) 变量 团队氛围 单位安全氛围 对压力的认知 对工作的满意 对管理的感受 医疗配置 0.374a 0.342a -0.130a 0.376a 0.365a 人力资源 0.194a 0.129a -0.189a 0.143a 0.179a 质量管理 0.190a 0.174a -0.194a 0.136a 0.159a 同事关系 0.436a 0.411a -0.024 0.370a 0.393a 报告意义 -0.276a -0.292a -0.129a -0.312a -0.280a 报告流程 -0.043 0.007 0.158a -0.026 0.027 惩罚性文化 -0.257a -0.224a -0.143a -0.266a -0.311a 注：a P < 0.01。

表 2 护士患者安全文化感知与护理实践环境及护理不良事件报告障碍相关分析(r)

患者安全文化感知问卷的团队氛围、单位安全氛围、对工作的满意、对管理的感受维度分别与医疗资源配置、人力资源、质量管理、同事关系呈正相关(P < 0.01)；与报告意义、惩罚性文化成负相关(P < 0.01)；对压力的认知与医疗资源配置、人力资源、质量管理、同事关系、报告意义、惩罚性文化成负相关，与报告流程呈正相关(P < 0.01)。

表 3

表 3 护士的患者安全文化感知多重线性回归分析 自变量 偏回归系数 标准回归系数 t值 P值 共线性诊断 TOL VIF 同事关系 0.039 0.273 5.891 < 0.01 0.612 1.634 医疗配置 0.081 0.257 5.900 < 0.01 0.691 1.447 报告意义 -0.023 -0.130 -2.272 < 0.05 0.401 2.495 惩罚性文化 -0.008 -0.110 -1.982 <0.05 0.426 2.346 婚姻状况 -0.130 -0.096 -2.565 <0.05 0.929 1.077 文化程度 -0.096 -0.080 -2.133 <0.05 0.939 1.065 常数 3.087 12.798 < 0.01

表 3 护士的患者安全文化感知多重线性回归分析

以患者安全文化感知均分为因变量，护士的一般资料、护理实践环境和不良事件报告障碍各维度为自变量，进行逐步回归分析。结果显示，同事关系、医疗配置、报告意义、惩罚性文化、婚姻状况、文化程度是护士患者安全文化感知的主要影响因素，共解释总变异度的34.5%，可得出回归方程：护士患者安全文化感知=3.087+0.273×同事关系+0.257×医疗配置-0.130×报告意义-0.110×惩罚性文化-0.096×婚姻状况-0.080×文化程度。

本研究结果显示，三级综合性医院护士患者安全文化感知略高于中等水平，但仍有提升空间。其中对患者安全的认知、态度和行为属于正向态度，与以往研究结果类似^[8]；但是对压力的认知得分低于中等水平，可知三级护士感受到的压力较大，可能与三级医院收治疑难重症患者较多、工作量大、科研教学任务重有关。过大的压力会影响护士的工作投入，导致护理不良事件的发生^[9]。因此，有效的压力管理是保障护士患者安全感知的关键，进而是确保患者安全的关键，管理者应重视护士职业压力对患者安全的影响。

本研究结果还显示，护理实践环境与护士患者安全文化感知呈正相关，对其有积极的促进作用。进一步回归分析，护士患者安全文化感知主要受护理实践环境中同事关系、医疗配置的影响。Laschinger等^[10]的研究表明医护良好关系与患者安全密切相关，加强学科间和同事间合作是患者安全的良好保证。良好的专业护理实践环境能够使护士主动利用组织资源和信息，采取积极的态度对待工作中出现的问题，在预防和处理威胁患者安全的事件中更有自信心，由此可见积极的护理环境在构建患者安全文化中具有重要作用。因此，护理管理者应鼓励护士应建立良好的同事关系、创造团队正向态度、改善医疗配置、加强质量管理，以提高护士的患者安全文化感知。

本研究进一步显示，护理不良事件报告障碍与护士患者安全文化感知呈负相关，即护士对护理不良事件报告障碍越认同，护士患者安全文化感知就越差。在回归分析中，惩罚性文化和报告意义进入回归方程，对护士患者安全文化感知有负向预测作用。这与冯素英等^[11]调查结果一致，其结果显示惩罚环境影响护理不良事件报告的执行。惩罚性文化是当今医疗机构内患者安全促进的最大障碍^[12]。积极的患者安全文化的重要标志是“针对系统+非惩罚性环境”。护理管理部门应建立无责的、安全的、保密的、及时的不良事件报告系统，鼓励积极上报，并及时通报事件采取的措施，公开讨论错误和分享经验，以减少同类事件的发生，营造积极的医院患者安全文化，确保患者安全。

此外，单因素分析结果显示，不同科室、性别、婚姻状况的护士患者安全文化感知比较差异有统计学意义(P < 0.05)，这与国内学者研究结果相似^[13]。文化程度和婚姻状况进入回归模型，对护士患者安全文化感知有预测作用。不同学历层次的护士中本科护士安全文化感知得分最低，可能是因为本科生学历层次高、专业思想不牢固、对自己定位较高有关，从而导致其不安于本职工作，缺少职业认同感，对管理制度有所排斥，是发生差错的潜在危险因素^[14]。因此，护理管理者应加强对本科护士的职业安全教育，改进管理方法，实现其自身价值，提高其职业认同感，避免因态度造成的护理差错。本次调查结果中未婚护士对患者安全文化的感知高于已婚护士。可能由于受中国传统观念的影响，已婚护士需要承担更多的家庭责任，工作、家庭的双重重担使已婚护士的焦虑情绪和职业倦怠更严重，在一定程度上影响她们的工作热情^[15]。因此护理管理者应优化人力资源配置，充分发挥各层级护士的专业优势，更多地关注已婚护士，合理排班，营造一种积极向上的工作氛围。另外，不同职称的护士中主管护士得分最低，与徐建等^[16]研究结果不同，可能与本研究中主管护师样本量小有关，提示需加大样本量证实本次结果。

目前三级综合性医院护士患者安全文化感知状况较好，但仍有待进一步改善，其中护理实践环境和不良事件报告障碍是其主要的影响因素，提示医院管理者就其影响因素制定干预策略，为护士营造积极的患者安全文化氛围，从而实现患者安全文化的改进。