中国公共卫生  2016, Vol. 32 Issue (7): 972-974   PDF    
引用本文
裴宇慧, 王刚. 社区慢性病人家庭医生服务路径干预效果评价[J]. 中国公共卫生, 2016, 32(7): 972-974.
PEI Yu-hui, WANG Gang. Intervention effect of family doctor service approach among community chronic disease patients[J]. Chinese Journal of Public Health, 2016, 32(7): 972-974.
社区慢性病人家庭医生服务路径干预效果评价
裴宇慧1, 王刚2     
1. 深圳市福田区慢性病防治院, 广东 518048 ;
2. 广东省深圳市第四人民医院急诊科
收稿日期: 2016-04-06; 数字出版日期: 2016-06-15.
作者简介: 裴宇慧(1962-),女,辽宁人,全科副主任医师,主要从事慢性病防控及家庭医师服务工作。
摘要: 目的 探讨实施“家庭医生服务路径”对社区慢性病人的疾病管理、生活质量及医疗费用的影响。 方法 纳入深圳市福田区慢性病防治院下属10家社康中心，采用分层抽样法抽取1 200例社区慢性病人，随机均分为2组：观察组签订家庭医生服务协议，实施“家庭医生服务路径”；对照组接受常规家庭医生服务；持续1年后对比2组病人管理效果、生活质量及医疗费用。 结果 观察组档案资料完整率91.8%，高于对照组82.0%；治疗依从性评分为（14.2±1.3）分，高于对照组（10.8±3.2）分；治疗后社会支持量表各维度评分均高于对照组；治疗后世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）各领域评分均高于对照组；年度医疗费用（2 357.8±215.8）元，低于对照组（3 556.8±287.5）元。 结论 “家庭医生服务路径”有助于提升社区慢性病人的疾病管理效率、生活质量，降低医疗费用。
关键词： 家庭医生     健康管理     服务路径     社区     慢性病    
Intervention effect of family doctor service approach among community chronic disease patients
PEI Yu-hui1, WANG Gang2     
Futian District Institute of Chronic Diseases Control and Prevention, Shenzheng, Guangdong Province 518048, China
Abstract: Objective To explore the effect of family doctor service approach on disease management, quality of life and medical expenses among community patients with chronic diseases. Methods By using stratified sampling, 1 200 chronic diseases patients registered in 10 community health centers affiliated to Futian District Institute of Chronic Disease Prevention and Control of Shenzhen municipality were enrolled in the study in January 2015.Then the patients were randomly assigned into an observation group and a control group;the patients of observation group signed an agreement with family doctors for the implementation of family doctor service approach and those of control received routine community intervention only.At the beginning and by the end of one year intervention, the status of disease management, medical cost and social support were assessed and the quality of life was evaluated with World Health Organization Quality of Life Scale Brief Version (WHOQOL-BREF)among the patients of observation and control groups. Results Compared to those of the control group, the patients of observation group showed significantly higher integrity rate of medical records (91.8% vs.82.0%), average score for medication compliance (14.2±1.3 vs.10.8±3.2), and all domain scores for social support(P <0.05 for all)at the end of intervention;the patients of observation group also reported significantly higher scores for all domains of WHOQOL-BREF and lower annual medical expense (2 357.8±215.8 vs.3 556.8±287.5 RMB yuan)(both P <0.05). Conclusion The family doctor service approach is helpful to improve disease management and quality of life and to reduce medication cost among community chronic disease patients.
Key words: family doctor     health management     service approach     community     chronic disease    

家庭医生服务与临床路径均为较新型的医疗服务模式，前者旨在为签约家庭成员提供健康管理服务[1-3]，后者旨在以路径化的模式规范医疗管理行为[4]，2者相互结合可能有助于缓冲老龄化、慢病高发及不断增长的医疗负担对中国医疗服务的压力，但目前尚缺乏循证依据，临床路径在家庭医生健康管理服务方面的应用尚处于探索阶段。本研究于2015年1月从广东省深圳市福田区慢性病防治院下属10家社康中心抽取 1 200 例社区慢性病人，行随机对照分析，旨在制定家庭医生健康管理服务路径，对家庭医生服务行为实行标准化管理，并探讨其对慢性病人的影响，现将结果报告如下。

1 对象与方法 1.1 对象

采用分层抽样法，于2015年1月从深圳市福田区慢性病防治院下属10家社康中心抽取1 200例社区慢性病人开展研究，社康中心包括一类3家、二类7家，每家社康中心分别抽取50～150例病人。采用随机数字表法将病人划分为2组，干预组：600例，男性318例、女性282例，年龄40～79岁、平均(58.1±5.8)岁，受教育年限5～18年、平均(8.9±3.7)年；对照组：600例，男性335例、女性265例，年龄42～81岁、平均(57.9±6.1)岁，受教育年限5～17年、平均(8.4±3.9)年。2组人口学特征对比，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：居住在本社区且3年内无变动；意识清楚，语言、阅读及沟通能力正常；高血压、糖尿病、脂代谢异常、哮喘、幽门螺旋杆菌阳性的慢性胃炎以及高尿酸血症等慢性病人；患者及家属均知情同意。

1.2 方法 1.2.1 干预方法

对照组仅接受常规家庭医生服务，包括发放健康宣传手册、督促病人按时复查、定期电话随访等。观察组采用“家庭医生服务路径”干预，以既往资料为依据，开展家庭医生服务，并以临床路径模式严格规范，具体服务路径如下：(1)签约确定服务关系。告知对象家庭医生服务相关内容，要求其签订协议。(2)建立信息档案。制定家庭医生服务协议书，在1周内收集患者及其家庭成员信息，在2周内建立信息档案。(3)初步评估健康状况。开展健康体检及病史采集，筛查健康风险。(4)初步评估社会支持情况。联合进行门诊评估及上门评估，明确其是否面对其他社会问题。(5)制定家庭医生干预计划。进行再评估，参考相应的慢性病规范管理要求，建立专案开展追踪管理，并行针对性干预。(6)落实干预计划。定期随访；行动不便患者建立家庭病床；通过健康教育处方、健康短信等督促对象进行自我管理；引导家属对患者进行健康支持；组织患者开展自我管理培训。如计划落实不佳，则预约家庭医生复诊。

1.2.2 调查项目

2组均干预1年，持续至2016年1月，对比2组档案资料完整率、干预前后治疗依从性评分及社会支持评分，以评价对象疾病管理效率；对比2组干预前后世界卫生组织生存质量测定量表简表(World Health Organization Quality of Life Scale Brief Version，WHOQOL-BREF)评分，以评价生活质量变化情况；对比2组本年度医疗费用。其中治疗依从性包括用药依从性、锻炼依从性、饮食依从性、复诊依从性，根本做不到、偶尔做不到、基本做得到、完全做到分别记1～4分，计算总分；社会支持评定量表包括主观支持、客观支持及支持利用度3个维度，各维度得分越高提示相关领域社会支持越好；WHOQOL-BREF量表包括26个条目，各条目按1～5等级评分，包括3个反向计分条目，量表包括生理、心理、社会关系及环境4个领域，得分越高表示相关领域的生存质量越好。

1.3 统计分析

应用SPSS 19.0处理数据，计量资料以x±s表示，采用Z检验，计数资料计算构成比(%)，采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果 2.1 2组档案资料完整率对比

观察组档案资料完整率为91.8%(551/600)，对照组为82.0%(492/600)，2组对比，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(χ2=25.510，P＜0.05)。

2.2 2组干预前后治疗依从性及社会支持评分对比(表 1)

干预前2组治疗依从性及社会支持各维度评分接近，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组上述评分均有明显上升，与干预前对比，差异有统计学意义(P＜0.05)；干预后观察组上述评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表 1 2组干预前后治疗依从性及社会支持评分对比(分，x±s)

2.3 2组干预前后WHOQOL-BREF评分对比(表 2)

干预前2组WHOQOL-BREF各领域评分接近，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组上述评分均明显上升，与干预前对比，差异有统计学意义(P＜0.05)；干预后观察组上述评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表 2 2组干预前后WHOQOL-BREF评分对比(x±s，分)

2.4 2组年度医疗费用对比

观察组年度医疗费用为(2 357.8±215.8)元，对照组为(3 556.8±287.5)元，2组对比，观察组明显低于对照组(Z=9.110，P＜0.001)。

3 讨 论

慢性病人可能多次因相同的症状就医，导致社会和个人负担不断加重[4-6]。为控制此类医疗资源消耗，有必要利用信息化管理技术，对患者健康状况进行持续监测及干预[7-8]，家庭医生服务应运而生。但该模式的效果严重依托于签约医生及社康中心的技术能力，受限于国内医疗条件，可能难以面对所签约患者及其家庭的所有问题[9]。本研究结果显示，路径化的管理模式能够与家庭医生服务模式有效结合，协同改善社区慢性病人的健康状况。干预1年后，观察组档案资料完整率、治疗依从性、社会支持评分、生活质量评分明显更高，年度医疗费用明显更低，说明契约双方更重视持续监测并记录健康状况，病人能够正视疾病，积极维持健康，其预后更好。

路径式的服务模式规范了家庭医生的服务流程，对签约慢性病人获得全面化的健康管理服务起到了促进作用[10]。病人经高危评估量表测评后，不仅仅建立慢病档案，还有助于针对性处理其可能出现的其他问题，体现了家庭医生的全科医学特点[11-12]。

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