中国公共卫生  2016, Vol. 32 Issue (7): 956-960   PDF    
引用本文
冷俊宏, 王蕾棽, 李卫芹, 李薇, 李楠, 张爽, 刘慧坤, 刘霞. 孕早期谷丙转氨酶与发生巨大儿和大于胎龄儿关系[J]. 中国公共卫生, 2016, 32(7): 956-960.
LENG Jun-hong, WANG Lei-shen, LI Wei-qin, et al . Association of maternal serum alanine aminotransferase in first trimester with risk of macrosomia and large for gestational age infant[J]. Chinese Journal of Public Health, 2016, 32(7): 956-960.
孕早期谷丙转氨酶与发生巨大儿和大于胎龄儿关系
冷俊宏1, 王蕾棽1, 李卫芹1, 李薇1, 李楠1, 张爽1, 刘慧坤1, 刘霞1     
1. 天津市妇女儿童保健中心项目办公室, 天津 30070 ;
2. 天津医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室
收稿日期: 2016-03-01; 数字出版日期: 2016-06-15.
基金项目: 天津市卫生计生委科技基金攻关项目（13KG139）；中国博士后科学基金第56批面上项目（2014M561194）
作者简介: 冷俊宏(1979-),女,山东烟台人,副主任医师,博士,研究方向:妇幼保健。
摘要: 目的 探讨孕早期谷丙转氨酶（ALT）水平与发生巨大儿或大于胎龄儿（LGA）的相关性。 方法 利用天津市妇幼卫生信息系统记录的2009—2010年天津市内6区和滨海新区孕早期接受第一次产检的26 956名单胎妊娠孕妇的孕期基本信息、检查结果和分娩信息，通过logistic回归分析孕早期ALT水平与巨大儿或LGA发生的关联。 结果 26 956名孕妇孕早期ALT中位数水平为15.2 U/L（四分位数界值：11.0~22.0 U/L），ALT≥40 U/L占5.1%。分娩巨大儿者占10.1%，LGA占17.7%。多因素logistic回归结果显示，相对于ALT水平<40 U/L，ALT水平≥40 U/L组孕妇更容易分娩出巨大儿（OR=1.192，95%CI=1.008~1.410）和LGA（OR=1.160，95%CI=1.012~1.330）。以ALT<40 U/L且非肥胖为参考组，ALT<40 U/L且肥胖（OR=3.011，95%CI=2.593~3.496）、ALT≥40 U/L且非肥胖（OR=1.320，95%CI=1.097~1.589）、ALT≥40 U/L且肥胖（OR=3.837，95%CI=2.675~5.502）均与巨大儿发生有关联。同样，ALT<40 U/L且肥胖（OR=2.781，95%CI=2.458~3.147）、ALT≥40 U/L且非肥胖（OR=1.238，95%CI=1.066~1.437）、ALT≥40 U/L且肥胖（OR=3.766，95%CI=2.757~5.144）均与LGA发生有关联。 结论 孕早期ALT水平单独或联合母亲肥胖均与巨大儿或LGA的发生相关。
关键词： 谷丙转氨酶     巨大儿     大于胎龄儿    
Association of maternal serum alanine aminotransferase in first trimester with risk of macrosomia and large for gestational age infant
LENG Jun-hong1, WANG Lei-shen1, LI Wei-qin1, et al     
Project Office, Tianjin Women and Children's Health Centre, Tianjin 300070, China
Abstract: Objective To examine the association between maternal serum alanine aminotransferase (ALT) in the first trimester and the risk of macrosomia and large for gestational age(LGA)infant. Methods We used Tianjin Municipal Maternal and Child Health Information System and collected information on basic characteristics, antenatal care, detection result of ALT, and delivery outcome of 26 956 pregnant women with single-pregnancy who were registered for pregnancy and attended their first antenatal care within the first 12 weeks of gestation in 6 central urban districts and Binhai New District.Multivariate logistic regression was performed to obtain odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (CIs).To examine the joint effect of serum ALT and maternal obesity on the risks of macrosomia and LGA infant, the women were divided into four groups:non-obese group with ALT<40 U/L, obese and ALT<40 U/L, non-obese group with ALT≥40 U/L, and obese and ALT≥40 U/L. Results The median serum ALT at first antenatal care visit was 15.2 U/L (interquartile range:11.0-22.0 U/L) and 5.1% of the women showed the level of ALT≥40 U/L.Of all the newborns, 10.1% were macrosomia and 14.1% were LGA infants.The results of multivariate logistic regression demonstrated that the women with the ALT of ≥40 U/L were more likely to give birth to macrosomia (OR[95% CI]:1.192[1.008-1.410]) and LGA infant (1.160[1.012-1.330]) compared to those with the ALT of <40 U/L;the results also revealed that compared to the non-obese women with the ALT of <40 U/L, the women with obesity and/or increased serum ALT were at higher risk of giving birth to macrosomia (OR[95% CI]for the obese with ALT <40 U/L:3.011[2.593-3.496], for the non-obese with ALT ≥40 U/L:1.320[1.097-1.589], and for the obese with ALT ≥40 U/L:3.837[2.675-5.502]) and to LGA infant (OR[95% CI]for the obese with ALT <40 U/L:2.781[2.458-3.147], for the non-obese with ALT ≥40 U/L:1.238[1.066-1.437], and for the obese with ALT ≥40 U/L:3.766[2.757-5.144]). Conclusion Elevated ALT in first trimester alone or combined with maternal obesity correlate with the increased risk of giving birth to macrosomia and large for gestational age infant.
Key words: alanine aminotransferase     macrosomia     large for gestational age infant    

巨大儿是指新生儿出生时体重达到或超过4 000 g[1]。大于胎龄儿(large for gestational age，LGA)是指出生体重在相同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿[2]。巨大儿或LGA不仅对产妇本身有健康危害，而且对于儿童有近期和远期的健康危害，与成人肥胖、二型糖尿病、代谢综合征和心脑血管疾病密切相关。母亲孕前超重肥胖、孕期增重过多等属于传统的预测巨大儿的因子，但只能部分解释巨大儿的发生，寻找新颖预测因子是必要的。多项研究显示，谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平与二型糖尿病和代谢综合征发生相关[3-4]，也有研究探讨ALT水平与妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)发生的关联[5]。本研究利用天津市妇幼卫生信息系统资料，探讨妊娠早期ALT水平与发生巨大儿或LGA的相关性，筛查出高危人群可进行早期预防干预，避免巨大儿或LGA的发生。

1 对象与方法 1.1 对象

利用天津市妇幼卫生信息系统资料，分析2009年1月1日—2010年12月31日在天津市市内6区和滨海新区妊娠早期(孕13周之前)接受第1次产检的26 956名单胎妊娠孕妇信息资料。

1.2 调查方法

从天津市妇幼卫生信息系统获得相关信息，主要包括孕妇的出生日期、末次月经、民族、受教育程度、孕产次、身高、吸烟情况、孕妇第1次产检时的信息(体重、血压和ALT水平)、50 g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test，GCT)时的血糖结果和体重、分娩信息(分娩日期、分娩孕周、新生儿性别、新生儿出生身长和新生儿出生体重)。

1.3 实验室检测

(1)GCT试验：孕妇在妊娠24~28周进行，即口服含50 g葡萄糖的200 mL溶液后检测1 h血糖。(2)ALT检测：孕妇孕早期接受第1次产检时(孕10.3±1.7周)抽取空腹静脉血，采用TBA-120FR全自动生化分析仪(日本东芝公司)通过自动化酶法进行ALT检测。

1.4 分类标准

利用孕妇第1次产检的体重和身高计算出体质指数(body mass index，BMI)，根据中国成人BMI分类标准[6]，将BMI分为4组：消瘦(BMI＜18.5 kg/m2)、正常(18.5~23.9 kg/m2)、超重(24.0~27.9 kg/m2)和肥胖(≥28.0 kg/m2)。受教育年限分为>12年和≤12年。按照正常成人ALT推荐的标准[7]，将孕早期ALT水平分为2组：≥40 U/L 和＜40 U/L。为了检验ALT水平和肥胖对于巨大儿或LGA发生的联合影响，将研究对象分为4组：ALT＜40 U/L且非肥胖(BMI＜28.0 kg/m2)、ALT＜40 U/L且肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)、ALT≥40 U/L且非肥胖、ALT≥40 U/L且肥胖。

1.5 结局指标

(1)巨大儿：出生体重≥4 000 g的新生儿[1]。 (2)LGA标准:根据Dai等利用2006—2010年1 105 214例来自国家基于人群的出生缺陷监测系统的新生儿按照性别和分娩孕周计算的平均出生体重的第90百分位以上[8]。

1.6 统计分析

应用SPSS 21.0软件进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料采用x±s进行描述，并用两样本t检验进行组间比较；计数资料用例数(构成比)描述，并用χ2检验进行组间比较。采用单因素和多因素logistic回归模型，检验孕早期ALT水平对于巨大儿和LGA发生的影响。

2 结 果 2.1 基本情况

26 956名孕妇年龄为19.0~45.6岁，平均(28.1±3.0)岁。孕早期第1次产检的孕周为(10.3±1.7)周。孕妇身高为(162.9±4.7)cm，孕早期BMI为(22.1±3.4)kg/m2，超重占18.5%(4 997/26 956)，肥胖占6.1%(1 640/26 956)。汉族占95.7%(25 809/26 956)，初产妇占96.8%(26 089/26 956)，受教育年数>12年占76.7%(20 673/26 956)，吸烟占1.9%(514/26 956)。孕早期ALT中位数为15.2 U/L(四分位数界值：11.0~22.0 U/L)，ALT≥40 U/L占5.1%(1 366/26 956)。GCT血糖水平为(6.60±1.54)mmol/L。分娩孕周为(39.6±1.4)周，新生儿出生身长为(50.2±1.6)cm，出生体重为(3 403.3±456.9)g，男性占51.6%(13 903/26 956)，巨大儿占10.1%(2 731/26 956)，LGA占17.7%(4 768/26 956)。

2.2 孕早期不同ALT水平孕妇孕期基本情况和分娩结局差异(表 1)

孕早期ALT水平≥40 U/L组孕妇孕早期BMI[(23.8±3.9)kg/m2]、舒张压[(69.6±7.9)mm Hg](1 mm Hg=0.133 3 kPa)和收缩压[(107.2±10.7)mm Hg]以及GCT血糖水平[(7.0±1.7)mmol/L]高于ALT水平＜40 U/L组[(22.1±3.3)kg/m2、(67.7±7.4)mm Hg、(104.6±10.4)mm Hg、(6.6±1.5)mmol/L]，差异均有统计学意义(t=-16.724，P=0.000；t=-8.864，P=0.000；t=-8.753，P=0.000；t=-9.721，P=0.000)。孕早期ALT水平≥40 U/L组分娩的新生儿出生身长[(50.4±1.8)cm]长于＜40 U/L组[(50.2±1.6)cm]，出生体重[(3 477.1±485.0)g]大于＜40 U/L组[(3 399.4±455.0)g]，差异均有统计学意义(t=-4.237，P=0.000；t=-5.788，P=0.000)。ALT水平≥40 U/L组孕妇中受教育年数>12年、为初产妇、分娩巨大儿和LGA的比例高于＜40 U/L组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)(表 1)。但2组间不同年龄、身高、民族、吸烟情况、第1次产检至GCT时体重变化、GCT孕周、分娩孕周、新生儿性别差异均无统计学意义。

表 1 孕早期不同ALT水平研究对象孕期基本情况和分娩结局

2.3 孕早期ALT水平对于巨大儿和LGA发生影响

以是否为LGA为因变量(1=是，0=否)，分析孕早期ALT水平与LGA发生的关系(α=0.05，β=0.1)，单因素logistic回归结果显示，孕早期ALT水平≥40 U/L组LGA发生率高于＜40 U/L组(OR=1.441，95%CI=1.266~1.641)；多因素logistic回归模型对可能的混杂因素孕妇年龄、身高、民族、受教育情况、产次、吸烟、孕妇第1次产检时的BMI和收缩压、GCT血糖水平、第1次产检至GCT时体重变化进行调整后的结果表明，孕早期ALT水平≥40 U/L组孕妇分娩出LGA的风险是＜40 U/L组的1.160倍(95%CI=1.012~1.330)。同样，以是否为巨大儿为因变量(1=是，0=否)，分析孕早期ALT水平与巨大儿发生的关系(α=0.05，β=0.1)，单因素logistic回归结果显示，孕早期ALT水平≥40 U/L组巨大儿发生率高于ALT水平＜40 U/L组(OR=1.494，95%CI=1.276~1.749)；多因素logistic回归模型对上述可能的混杂因素调整基础上，再调整分娩孕周和新生儿性别，结果表明，孕早期ALT水平≥40 U/L组孕妇分娩出巨大儿的风险是＜40 U/L组的1.192倍(95%CI=1.008~1.410)。

2.4 多因素调整后孕早期ALT水平对巨大儿和LGA发生影响的亚组分析(表 2)

在孕早期BMI≥24.0 kg/m2组中，无论以巨大儿还是LGA为因变量时，多因素logistic回归结果显示，相对于孕早期ALT水平＜40 U/L组，ALT水平≥40 U/L组孕妇更容易分娩出巨大儿和LGA。但在孕早期BMI＜24.0 kg/m2组中，多因素logistic回归结果显示，ALT水平＜40 U/L和ALT水平≥40 U/L两组发生巨大儿和LGA的风险差异无统计学意义。

表 2 多因素调整后孕早期ALT水平对巨大儿和LGA发生影响的亚组分析

2.5 孕早期ALT水平和产妇肥胖对于巨大儿和LGA发生的联合影响(表 3)

无论是单因素还是多因素logistic回归结果均显示，ALT＜40 U/L且肥胖组、ALT≥40 U/L且非肥胖组、ALT≥40 U/L且肥胖组发生巨大儿风险均高于ALT＜40 U/L且非肥胖组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，以ALT≥40 U/L且肥胖组的风险最高。同样，ALT＜40 U/L且肥胖组、ALT≥40 U/L且非肥胖组、ALT≥40 U/L且肥胖组发生LGA风险均高于ALT＜40 U/L且非肥胖组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，以ALT≥40 U/L且肥胖组的风险最高。

表 3 孕早期ALT水平和肥胖对于巨大儿和LGA发生的联合影响

3 讨 论

近年来，随着经济水平的发展，巨大儿和LGA发生率逐年增加，本研究中报道的巨大儿发生率为10.1%，LGA的发生率为17.7%。分娩巨大儿或LGA有不良健康影响，容易造成产道撕裂、难产、产后出血等，可危及母亲的健康和生命[9]。对于新生儿来说，剖宫产机会增多，容易出现骨折、神经麻痹、窒息等[10]。除此之外，巨大儿或LGA与成年后的肥胖、糖尿病、心血管疾病的发生密切相关[11-12]。研究表明，造成巨大儿或LGA的因素很多，包括许多传统的影响因子如母亲经产妇、年龄大、超重肥胖、孕期血糖过高、孕期增重过多、母亲身高过高等[13-14]，但是传统的影响因子只能部分预测巨大儿的发生，寻找新颖的预测因子或者多因子联合预测是必要的。

肝脏的酶中ALT主要大量存在于肝细胞的胞浆中，只有少量存在于肌肉、脂肪组织、肠、脑等器官中，通常ALT在肝细胞中的活性是血清中活性的3 000倍，一旦肝细胞受损，ALT就从肝细胞中释放到血清中，使血清中ALT活性迅速上升，因此相比较于其他肝脏酶类，ALT被认为是肝细胞损伤的最敏感的标志，也被认为是更加特异性和更好的肝脏脂肪储存和非酒精性脂肪肝的标志[15]。非酒精性脂肪肝与肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、代谢综合征和心血管疾病之间相关[16-17]，因此ALT被认为与肥胖或代谢性疾病的发生相关。虽然到目前为止，有关孕早期ALT水平与新生儿出生体重等分娩结局的关系研究较少，但考虑到ALT水平与肥胖及代谢综合征相关，ALT水平与GDM相关，而巨大儿或LGA的发生又与母亲的肥胖和血糖水平有关，因此我们分析了孕早期ALT水平升高与巨大儿或LGA发生的关系，并验证了孕早期ALT水平与巨大儿或LGA发生的关联性。肝脏在血糖代谢过程发挥着重要的作用以维持正常的血糖水平，同时肝脏也是胰岛素清除的重要器官[18]，考虑到ALT升高，GDM发生风险增加，这也提示ALT升高与巨大儿或LGA发生的关联可能与血糖的水平升高有关。如果孕母同时合并肥胖，相对于单纯的ALT水平升高，巨大儿或LGA发生的风险更大。同时值得注意的是，在亚组分析时，在超重肥胖组，升高的ALT水平与巨大儿或LGA发生风险的关联均比全人群分析时提高(对于巨大儿，OR由1.192提高至1.274；对于LGA，OR由1.160提高至1.252)，并具有统计学意义；但在非超重肥胖组，ALT水平与巨大儿或LGA发生风险的关联消失，提示升高的ALT水平与巨大儿或LGA发生风险的关联可能与肥胖超重也有密切关系，但生物学机制还需进一步探讨。

孕早期ALT检测是常规的孕期检查项目，而且检测方法简单易行、经济，在各级医院均易于开展。若能够在中国其他人群及国外人群中得到重复研究结论，可以用孕早期ALT水平单独或联合其他可能的影响因子共同预测巨大儿或LGA的发生，筛查出高风险人群，对高危人群加强孕期管理、减少巨大儿或LGA的出生、避免母子的健康危害，具有重要的公共卫生学意义。

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