高血压因其病程长且易引起并发症的特征，严重危害人体健康，其高患病率、致死率与致残率已愈来愈引起关注^[1]。据报道，目前在中国年龄≥60岁的老年人群中，高血压患病率已达49.1%，而在接受治疗的患者中仅有7.6%得到了良好的控制^[2]。所有的高血压指导方针均指出：“最认真负责的临床医生所开具的治疗方案，只有在患者积极的按照规定服药并且保持健康的生活方式时，高血压才能得到较好的控制^[3]”，因此良好的药物依从性对于治疗高血压十分重要。然而，目前全球的高血压患者药物依从性普遍较低，仅有50%的患者能够按照医生的规定服药^[4]，我国抗高血压药物良好依从性约为65.1%^[5]。有研究表明，影响药物依从性的因素有很多，一种干预并不能够使情况得到完全改善^[6]。为了解湖北省武汉市社区高血压患者药物依从性及其影响因素，为有效改善高血压药物控制策略效果提供参考依据，于2014年8月对在武汉市35家公有制社区卫生服务中心和35家乡镇卫生院抽取的4 106例社区高血压患者进行了问卷调查。结果报告如下。

采用整群随机抽样方法，在武汉市35家公有制社区卫生服务中心和35家乡镇卫生院，每家社区卫生服务中心/乡镇卫生院随机抽取60例高血压患者作为调查对象进行问卷调查。所有调查对象均为≥20岁的社区高血压健康管理在册人员，且被诊断为原发性高血压或合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾病等的患者，排除个人居住在医院或患有老年痴呆、精神病的患者。所有患者均签署了知情同意书。本次调查共发放问卷4 200份，有效回收问卷4 106份，问卷有效回收率为97.76%。

(1)一般情况调查表：自行设计。内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、家庭平均月收入、参保类型、高血压类型、高血压相关疾病对家庭经济造成的负担等。(2)高血压患者药物依从性问卷：采用Morisky等^[7]评价高血压患者药物依从性的4个问题：①你是否有过忘记服药的经历？②你是否有时不注意服药？③当你自觉症状改善时是否停止服药？④当你服药自觉症状更糟时是否曾停止服药？若此4个问题回答均为“否”，则患者药物依从性较好，若≥1个问题回答“是”，则患者药物依从性较差^[8]。所有调查问卷均由统一培训的社区医生/卫生院医生进行面访调查。

采用Epi Data 3.1软件建立数据库并录入数据；应用SPSS 19.0软件进行一般描述性分析、 χ²检验和多因素非条件logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

武汉市调查的4 106例社区高血压患者中，男性1 785例(43.5%)，女性2 321例(56.5%)；年龄20~92岁，平均年龄(67.11±9.04)岁，其中≤60岁977例(23.8%)，61~74岁2 235例(54.4%)，≥75岁894例(21.8%)；在婚3 396例(82.7%)，非在婚710例(17.3%)；文盲/半文盲1 101例(26.8%)，小学1 216例(29.6%)，中学1 559例(38.0%)，大专及以上230例(5.6%)；全职722例(17.6%)，兼职213例(5.2%)，无职业573例(13.9%)，退休2 598例(63.3%)；家庭平均月收入＜1 000元564例(13.7%)，1 000~3 000元1 963例(47.8%)，＞3 000元1 524例(37.1%)，不详55例(1.4%)；城镇职工医疗保险者2 061例(50.2%)，城镇居民医疗保险者543例(13.2%)，新型农村合作医疗保险者1 297例(31.6%)，其他类型医疗保险者205例(5.0%)；高血压Ⅰ期2 834例(69.0%)，高血压Ⅱ期841例(20.5%)，高血压Ⅲ期288例(7.0%)，单纯收缩压期高血压143例(3.5%)；认为高血压相关疾病对家庭经济造成的负担不重者2 335例(56.9%)，认为负担比较重者1 430例(34.8%)，认为负担非常重者235例(5.7%)，不详106例(2.6%)。

武汉市4 106例高血压患者中，有2 007例患者具有药物依从性，药物依从率为48.9%。不同特征社区高血压患者比较，不同性别、年龄、文化程度、职业、家庭平均月收入、参保类型、高血压类型、高血压相关疾病对家庭经济造成负担的高血压患者药物依从率差异均有统计学意义(均P＜0.05)。

表 1

表 1 不同特征社区高血压患者药物依从率比较 特征 调查数 药物依从数 药物依从率(%) χ2值 P值 性别 男性 1 785 831 46.6 6.832 0.009 女性 2 321 1 176 50.7 年龄(岁) ≤60 977 443 45.3 6.834 0.033 61~74 2 235 1 109 49.6 ≥75 894 455 50.9 文化程度 文盲/半文盲 1 101 487 44.2 17.162 0.001 小学 1 216 613 50.4 中学 1 559 776 49.8 大专及以上 230 131 57.0 婚姻状况 在婚 3 396 1 646 48.5 1.327 0.249 非在婚 710 361 50.8 职业 全职 722 362 50.1 20.974 <0.001 兼职 213 92 43.2 无职业 573 235 41.0 退休 2 598 1 318 50.7 家庭平均月收入(元)a ＜1000 564 244 43.3 8.889 0.012 1 000~3 000 1 963 989 50.4 ＞3 000 1 524 743 48.8 参保类型 城镇职工医疗保险 2 061 1 111 53.9 55.262 <0.001 城镇居民医疗保险 543 272 50.1 新型农村合作医疗保险 1 297 530 40.9 其他医疗保险 205 94 45.9 高血压类型 高血压Ⅰ期 2 834 1 392 49.1 19.669 <0.001 高血压Ⅱ期 841 396 47.1 高血压Ⅲ期 288 167 58.0 单纯性收缩期高血压 143 52 36.4 高血压相关疾病对家庭经济造成负担a 不重 2 335 1 190 51.0 11.446 0.003 比较重 1 430 648 45.3 非常重 235 112 47.7 注：a 数据有缺失。

表 1 不同特征社区高血压患者药物依从率比较

以武汉市社区高血压患者是否具有药物依从性为因变量(0=是，1=否)，以患者性别、年龄、文化程度、职业、家庭平均月收入、参保类型、高血压类型和高血压相关疾病对家庭经济造成负担等共8个因素为自变量进行多因素非条件logistic回归分析。结果显示，高血压类型为单纯性收缩期高血压、高血压相关疾病对家庭经济造成负担比较重和非常重、参保类型为城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险和其他医疗保险是武汉市社区高血压患者药物依从性的危险因素，女性、年龄≥61岁、文化程度小学及以上、高血压类型为高血压Ⅲ期是武汉市社区高血压患者药物依从性的保护因素。

表 2

表 2 武汉市社区高血压患者药物依从性影响因素多因素非条件logistic回归分析 因素 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 性别 女性 男性 -0.146 0.069 4.511 0.034 0.864 0.756~0.989 年龄(岁) 61~74 ≤60 -0.973 0.105 86.120 <0.001 0.378 0.308~0.464 ≥75 -2.429 0.178 186.934 <0.001 0.088 0.062~0.125 文化程度 小学 文盲/半文盲 -0.294 0.091 10.535 0.001 0.745 0.624~0.890 中学 -0.275 0.091 9.053 0.003 0.759 0.635~0.908 大专及以上 -0.572 0.166 11.900 0.001 0.564 0.408~0.781 参保类型 城镇居民医疗保险 城镇职工医疗保险 0.492 0.112 19.404 <0.001 1.635 1.314~2.035 新型农村合作医疗保险 1.631 0.125 168.893 <0.001 5.107 3.994~6.531 其他医疗保险 1.420 0.202 49.621 <0.001 4.139 2.788~6.145 高血压类型 高血压Ⅱ期 高血压Ⅰ期 -0.085 0.084 1.034 0.309 0.918 0.779~1.082 高血压Ⅲ期 -0.690 0.137 25.417 <0.001 0.502 0.384~0.656 单纯性收缩期高血压 0.408 0.188 4.686 0.030 1.503 1.039~2.174 高血压相关疾病对家庭 比较重 不重 0.775 0.085 83.400 <0.001 2.172 1.839~2.565 经济造成负担 非常重 0.728 0.154 22.290 <0.001 2.071 1.531~2.801

表 2 武汉市社区高血压患者药物依从性影响因素多因素非条件logistic回归分析

《中国老龄事业发展“十二五”规划》指出，未来20年中国人口老龄化日益加重，至2030年全国老年人口规模将会翻一番，与此同时高血压患者数量将会日益增多，而良好的药物依从性则是控制高血压等慢性疾病发展的关键因素^[9]。本次调查结果显示，武汉市社区高血压患者药物依从率为48.9%，高国内平均水平的30.9%~41.3%^[7]。提示近年来武汉市卫生服务机构高血压防治工作取得了一定的进展，对高血压患者药物依从性具有良好的促进作用。

本次调查结果表明，男性患者高血压药物依从性差于女性，这尽管与大部分的研究结果相吻合^[10-11]，但仍存在与之相反的结论^[12]，提示心理与精神健康是高血压药物依从性的影响因素，因日常工作繁忙、感到较大压力会降低药物依从性^[13-14]。在大部分社会中男性承担着更多精神与物质压力，因此更易出现较差的药物依从性，而若女性因在社会与家庭中为主要服务提供者，导致照顾自己的时间与精力减少，则亦易出现较差的药物依从性^[12]。因此，简化用药方案^[14]，关注男性患者的心理与精神健康是改善药物依从性的有效措施。有研究结果显示，年龄是影响高血压患者药物依从性的因素之一，与多数国外研究的结果相同^{[12, 15]}，这主要是因为与年龄较大的患者可能伴随着更多的并发症，使得患者感知自己更为脆弱，因此更加注意服药^[16]，且年龄较大的老年人通常获得家庭成员更多的关注，因此对于服药获得的提醒更为频繁^[17]，提示无意识的药物非依从性主要源于忘记^[18]，改善这种现象的关键是为患者建立一个有效的提示机制，如利用电子设备提醒就是改善慢性病患者药物依从性的一项简单而有效的举措^[19]。文化程度对于高血压患者药物依从性的影响也具有统计学意义，这与多数研究结果一致^[20-21]，虽然也有与之相反的结论^[17]，但此2种结果出现的原因是一致的。小学及以上文化程度的患者药物依从性好于文盲或半文盲文化程度患者的原因：一是其具有获取疾病相关知识更高的能力与意愿，更加明确按照处方服药的必要性；二是其对药物副作用的了解是客观的而非夸大的，因此拥有坚持服药的意愿。提示提高患者相关知识储备，加强医患沟通是提高药物依从性的重要举措^[22]，然而全世界均缺乏此种行为。一项基于8个国家慢性病患者的研究显示，有超过1/3~1/4接受调查的患者表示其医生有时、很少或从未鼓励过他们提出疑问，有12%~31%的受访者表示他们的医生有时、很少或从未告知治疗选择或让他们参与决策^[23]。因此加强健康教育，鼓励积极的医患沟通十分重要。

本次调查结果还显示，对于高血压Ⅰ期患者，单纯性收缩期高血压患者药物依从性明显较差，同时高血压Ⅲ期成为药物依从性差的保护因素，与已有研究结果类似^[24]，提示高血压程度较轻患者的药物依从性应得到更多的关注与监督。同时本次调查结果也显示，参与城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和其他医疗保险的患者药物依从性明显差于参与城镇职工医疗保险的患者，且高血压相关疾病对家庭经济造成的负担比较重或非常重是患者药物依从性差的危险因素，与其他学者研究结果均一致^[25-26]。这可能与参与城镇职工医疗保险的患者与其他患者相比可享受更高的医保报销比例，且普遍拥有更为稳定的经济来源；而高血压相关疾病对家庭经济造成的负担不重者药物依从性更好，提示低收入和高的治疗费用尤其是高的药品价格是不良依从性的危险因素^[27]，尽管提高药物依从性会增加患者的用药成本，但因降低了住院治疗和就诊急诊的可能性，其实际创造了潜在的费用节省^[28]。因此，为了改善经济因素对患者药物依从性的影响，政府应加大经济投入力度，为广大高血压患者提供价格低廉且疗效好的高血压基本药物，同时应进一步扩大其他高血压药物医保报销比例，为患者减轻负担。

综上所述，高血压患者药物依从性的改善应是一个综合且长期的过程，除了以上所提的建议外，简化药物治疗方案、在关于药物的医患沟通中提倡共同决策以及选择合适的药物使患者在药物依从性不佳的情况下也能实现安全和效用的最大化等^[14]，均可提高患者的药物依从性。据报道，近期在美国宾夕法尼亚州和康乃狄克州的医疗保险与救治中心均实行了一个基于药剂师对患者使用药物进行干预的活动，活动对患者药物依从性的影响均积极有效^[29-30]。因此，建议相关部门应积极学习国外的先进干预方法，将其转化为符合我国国情的卫生政策，从而通过提高患者药物依从性以实现更好的健康产出。