中国公共卫生  2016, Vol. 32 Issue (6): 774-777   PDF    
引用本文
刘之旺, 张文武, 程芳, 敬攀, 胡珍玉, 王晓笳. 宁波市中学生ADHD症状及相关睡眠紊乱调查[J]. 中国公共卫生, 2016, 32(6): 774-777.
LIU Zhi-wang, ZHANG Wen-wu, CHENG Fang, et al . Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and its relationship with sleep disorder among middle school students in Ningbo city[J]. Chinese Journal of Public Health, 2016, 32(6): 774-777.
宁波市中学生ADHD症状及相关睡眠紊乱调查
刘之旺, 张文武, 程芳, 敬攀, 胡珍玉, 王晓笳     
宁波市康宁医院十病区, 浙江 315201
收稿日期: 2016-04-05; 数字出版日期: 2016-06-08 10:38.
基金项目: 宁波市医学科技计划项目(2011B16);宁波市社会发展科技攻关项目(2014C50055)
作者简介: 刘之旺(1979-), 男, 河北沧州人, 主治医师, 本科, 主要从事临床心理治疗工作。
通讯作者: 张文武, E-mail:knyyzww@163.com
摘要: 目的 了解浙江省宁波市中学生注意缺陷多动障碍(ADHD)现状及其睡眠紊乱情况 方法 于2015年5—6月采用分层随机整群抽样方法抽取宁波市中学生2 133人, 采用自编一般情况调查表、中文版注意缺陷多动障碍评定量表-父母版(SNAP-IV)及失眠严重程度指数量表(ISI)对学生和家长进行现场问卷调查。 结果 ADHD症状评分正常组、临界组、中度异常组和重度异常组的比例分别为87.2%(1 861/2 133)、9.3%(199/2 133)、2.5%(54/2 133)和0.9%(19/2 133), 男性高于女性(Z=5.68, P < 0.01), 低年级高于高年级(rs=-2.02, P < 0.05);ADHD评分正常组、临界组、中度异常组和重度异常组失眠比例依次为20.63%(384/1 861)、31.66%(63/199)、37.04%(20/54)和42.11%(8/19), ADHD严重程度与失眠严重程度呈正相关(rs=4.36, P < 0.01);各组上床、起床时间及睡眠时间差异均无统计学意义, ADHD症状临界组、中度异常组及重度异常组的ISI各单项评分及总分均高于正常组; 注意缺陷评分、多动冲动评分及ADHD评分总分与ISI总分均呈正相关, 以注意缺陷与ISI总分相关性最高。 结论 ADHD症状高评分学生有较高的失眠发生率, 提示对失眠症状的干预应作为ADHD的治疗目标之一。
关键词： 注意缺陷多动障碍(ADHD)     睡眠紊乱     中学生     调查    
Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and its relationship with sleep disorder among middle school students in Ningbo city
LIU Zhi-wang, ZHANG Wen-wu, CHENG Fang, et al     
Tenth Ward, Kangning Hospital, Ningbo, Zhejiang Province 315201, China
Abstract: Objective To investigate the prevalence of attention deficit hyperactivity disorder(ADHD) and sleep disorder among middle school students in Ningbo city. Methods Stratified random cluster sampling was used to select 2 133 middle school students and their parents in Ningbo city for a self-administered questionnaire survey between May and June 2015 with a self-compiled questionnaire and Short Form, Parental Version of the Chinese Swanson, Nolan, and Pelham-IV(SNAP-IV); Insomnia Severity Index(ISI) was used to evaluate sleep status of the students. Results The proportions of the students with normal, critical, moderately abnormal, and severely abnormal SNAP-IV score for ADHD symptoms were 87.2%(1 861/2 133), 9.3%(199/2 133), 2.5%(54/2 133), and 0.9%(19/2 133), respectively; the boy students reported higher SNAP-IV score than the girl students(z=5.68, P < 0.01) and the students of low grade reported higher SNAP-IV score than the students of high grade (rs=-2.02, P < 0.05).The proportions of self-reported insomnia were 20.63%(384/1 861), 31.66%(63/199), 37.04%(20/54), and 42.11%(8/19)for the students with normal, critical, moderately abnormal, and severely abnormal SNAP-IV score.The degree of ADHD was positively correlated to the severity of insomnia(H=4.36, P=0.00).There were no significant differences in the time of going to bed and getting up and the total sleep time among the students with different SNAP-IV score.The students with critical, moderately abnormal, and severely abnormal SNAP-IV score had higher total and domain ISI score than the students with normal SNAP-IV score.The scores of attention deficit and hyperactivity impulse score and overall ADHD score were positively correlated mildly with total ISI score. Conclusion The students with higher SNAP-IV score for ADHD symptoms had a higher incidence of insomnia and the result suggests that the intervention on insomnia could be adopted as one of measures for ADHD treatment.
Key words: attention deficit hyperactivity disorder     sleep disorder     middle school students     survey    

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是学龄期起病的常见神经精神发育障碍，临床主要表现为注意缺陷和多动冲动。[JP2]自Weinberg提出白天的低觉醒水平可能是ADHD发病机制以来，ADHD患者共患睡眠紊乱一直是ADHD研究方向之一，国外调查发现，在儿童ADHD患者中，睡眠障碍比例为21.3%~44.8%[1-2]。失眠是睡眠障碍的主要类型之一，患者对自己睡眠质量主观体验不满是诊断失眠症的必备条件，考虑到青少年人群对睡眠的主观体验有更强的报告能力，本研究于2015年5—6月在浙江省宁波市分层随机整群抽取中学生2 133人进行ADHD症状及失眠状况调查，了解青少年人群ADHD现状及其相关睡眠紊乱发生情况。现将结果报告如下。

1 对象与方法 1.1 对象

在浙江省宁波市海曙、江东、江北3个城区及鄞州区、奉化县和慈溪市3个下级县市区中随机抽取初中及高中学校各2所，在每所学校初中各个年级组及高中一、二年级组中随机抽取1个班级的全体非住宿学生作为调查对象。高三学生已完成高考不参与本次调查。本次共调查2 274人，回收有效问卷2 133份，有效率为93.80%。学生年龄10~16岁，平均年龄(14.60±1.29)岁。

1.2 方法

采用问卷调查法，由经过统一培训的调查员在统一指导语下要求学生和家长现场完成问卷。调查工具包括：(1)自编一般情况调查表：内容包括：学校、班级、姓名、性别等人口学特征，上床时间、入睡时间、起床时间等睡眠行为习惯。(2)中文版注意缺陷多动障碍评定量表-父母版简版评定量表(Short Form, Parental Version of the Chinese Swanson, Nolan, and Pelham-IV, SNAP-IV) ：共26个条目，前18个条目为ADHD症状学标准，包括注意缺陷症状及多动冲动症状各9个条目，[JP2]每个条目按0~3四级评分。量表评价方法，项目均分＜1分为正常；1分≤均分＜1.5分或18项中5项记分≥2分为临界，提示需要进一步评估；1.5分≤均分＜2分为中度ADHD症状；均分≥2分为重度ADHD症状。由周晋波等[3]完成信效度检验，诊断ADHD敏感度为0.87，特异度为0.7。(3)失眠严重程度指数量表(Insomnia Severity Index, ISI)：用来评定睡眠质量，由Morin等编制，量表共有7项，包括入睡困难、睡眠维持困难、早醒、睡眠满意度、日间功能影响度、生活质量影响度、忧虑苦恼程度。每个项目按0~4五级评分。总分0~7分为无临床意义的失眠，8~14分为轻度失眠，15~21分为中度失眠，22~28分为重度失眠。ISI量表在青少年人群中有较好的信效度，敏感度和特异度分别为0.87、0.75[4]。

1.3 统计分析

以Epi Data 3.0进行数据录入，采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料正态分布用x±s表示，非正态分布用M，QR表示，计数资料用例数(%)表示。主要采用Kruskal-Wallis H检验、Wilcoxon秩和检验、Pearson相关分析及Spearman等级相关分析等统计方法。

2 结果 2.1 ADHD症状评分结果的人口学分布特征(表 1)
表 1 ADHD症状严重程度的分布情况

按SNAP-IV评定结果分组，ADHD症状正常组、临界组、中度异常组和重度异常组的比例分别为87.2%(1 861/2 133)、9.3%(199/2 133)、2.5%(54/2 133)和0.9%(19/2 133)。ADHD症状严重度与年级组等级呈负相关(rs=-2.02，P＜0.05)；男性ADHD症状阳性者比例高于女性(z=5.68，P＜0.01)。

2.2 不同组别睡眠行为习惯比较(表 2)
表 2 不同组别睡眠行为习惯比较(h)

ADHD症状评分不同严重程度组与正常组学生睡眠行为习惯分析结果显示，各组上床时间、入睡时间、起床时间及睡眠时间差异均无统计学意义(均P > 0.05)。

2.3 不同组别睡眠质量比较(表 3)
表 3 各组ISI评分比较(分)

各组ISI问卷评分的单项得分及总分分析结果显示，组间ISI量表入睡困难、睡眠维持困难、早醒、睡眠不满意、功能影响度、生活质量影响、困扰程度及ISI总分的差异均有统计学意义(均P < 0.01)。进一步两两比较结果显示，ADHD症状临界组、中度异常组及重度异常组的ISI各单项评分、总分均高于正常组(均P < 0.05)，“入睡困难”条目及总分ADHD重度异常组均高于临界组(均P < 0.05)，“对生活质量影响”及“困扰程度”条目ADHD中度异常组均高于临界组(均P < 0.05)。

2.4 ADHD症状严重度与失眠严重程度相关性(表 4)
表 4 ADHD症状严重程度与失眠严重程度的等级相关分析

按ISI定性标准，ADHD症状正常组、临界组、中度异常组及重度异常组有临床意义失眠的比例分别为20.63%(384/1 861)、31.66%(63/199)、37.04%(20/54)和42.11%(8/19)；进一步进行ADHD症状严重程度与失眠程度的等级相关分析，结果显示两者呈正相关(rs=4.36，P < 0.01)。以注意缺陷症状评分、多动冲动症状评分及ADHD症状总分与ISI问卷总分进行Pearson相关分析，相关系数分别为0.22、0.15、0.20, 相关性均有统计学意义(均P < 0.01)，说明ADHD症状评分与ISI评分呈正相关，其中注意缺陷症状与ISI评分相关性最高。

3 讨论

由于筛查工具和诊断标准的不同，各地ADHD的流行病学调查数据有所不同，国内报道学龄期儿童患病率在4.31%~5.83%[5]。本研究使用了SNVP-IV作为ADHD症状的筛查工具，国内少有类似的调查进行比较，结果显示，中学生中ADHD症状评分处临界状态的学生占9.3%，提示存在可疑的ADHD诊断或阈下的ADHD症状，ADHD症状评分中、重度的学生分别占2.5%和0.9%，ADHD评分异常比例男性高于女性，且随年级(年龄)增长而下降，提示该问卷筛查ADHD患病率接近3%~10%，与国外的报道[6]相似，人口学分布特征与当前对ADHD流行病学特征的共识一致。

对ADHD相关睡眠紊乱的评估有客观测量和主观评定2种方式，客观测量包括多导睡眠呼吸监测、体动仪监测及多相睡眠潜伏期监测，有阳性结果的研究支持ADHD患者入睡潜伏期延长、快速眼球运动期睡眠障碍、睡眠结构紊乱、实际睡眠时间延长、睡眠运动障碍(如周期性肢体运动)及睡眠呼吸问题，但meta分析结果并不支持这些结果[7]。主观评定包括家长观察患者睡眠行为习惯或由患者自评2种，[JP2]几乎所有的主观评定结果均支持ADHD患者较一般人群有更多的睡眠紊乱问题，Cortese等[8]对16项父母报告的研究结果进行了荟萃分析，ADHD患儿(5~13岁)突出睡眠紊乱依次为抵抗上床、早上醒来困难、入睡困难、睡眠呼吸障碍、晚间醒来及白天嗜睡。Hysing等[9]在一般青少年人群(16~19岁)的大样本调查(n=9 846)中发现，ADHD症状高评分者，主要表现短的睡眠周期、睡眠潜伏期延长、易醒及总体睡眠质量缺陷。国内张海燕等[10]调查1 100例儿童ADHD患者的睡眠问题，发现ADHD患者睡眠问题比例高于正常儿童，主要表现噩梦、梦游、唤醒困难、尿床、入睡困难及睡眠不实，总体睡眠障碍比例约为8%。本次调查结果发现，中学生ADHD症状高评分组别在入睡困难、睡眠中易醒、早醒、功能影响等方面评分均高于正常组，睡眠障碍的表现形式与Hysing等[9]青少年人群的自评结果一致，ADHD评分临界组、中度异常组和重度异常组失眠比例依次为31.66%、37.04%和42.11%，与Weiss等[1]报道一致，同样显示了ADHD症状严重程度与失眠程度相关的特征。调查未发现中学生ADHD症状高评分组别在上床、起床时间及睡眠时间与评分正常组有明显差异，不存在抵抗上床、早上醒来困难等睡眠行为习惯紊乱问题，分析原因之一是评价方式和人群的不同，家长评估更侧重注意患儿外显的睡眠行为，儿童期有较多的睡眠行为问题(如尿床、噩梦)等与神经发育有关，至青少年期有自行缓解的特征；其次国内的家庭环境和父母管教方式可能对子女作息有更严格的限制。值得注意的是，近期的一项研究发现，ADHD患者的工作记忆与自我报告的睡眠障碍程度存在明显的相关关系，而与父母报告的睡眠障碍程度无明显相关(均P < 0.01)[11]，提示对青少年人群使用自我报告的方式能更加准确地评估睡眠障碍的程度及对日常生活的影响。

ADHD的睡眠障碍可能与多种因素相关，包括共患的焦虑、抑郁障碍、对立违抗障碍及兴奋剂治疗的不良作用等因素[7]。当前的调查尚未分析具体的危险因素，但发现注意缺陷等ADHD症状与失眠程度评分呈正相关，类似的研究[12-13]支持ADHD患者的失眠症状加重注意缺陷，并影响患者认知测试的成绩，提示对睡眠障碍的干预应作为ADHD治疗目标之一。国外对ADHD患者的干预研究发现，睡眠行为的干预[14-15]及认知行为治疗[16]均报道有效，但针对宁波市中学生的调查结果，睡眠行为干预不应作为主要干预手段，在将来的研究中需要收集临床案例，设计前瞻性的纵向研究，分析相关的危险因素，以制定相应的干预策略。

参考文献
[1] Weiss DMD, Salpekar J. Sleep problems in the child with attention-deficit hyperactivity disorder:defining aetiology and appropriate treatments[J]. CNS Drugs, 2010, 24 (10) :811–828 .
[2] Lycett K, Mensah FK, Hiscock H, et al. A prospective study of sleep problems in children with ADHD[J]. Sleep Med, 2014, 15 (11) :1354–1361 .
[3] 周晋波, 郭兰婷, 陈颖. 中文版注意缺陷多动障碍SNAP-IV评定量表-父母版的信效度[J]. 中国心理卫生杂志,2013,27 (6) :424–428.
[4] Chung KF, Kan KK, Yeung WF. Assessing insomnia in adolescents:comparison of Insomnia Severity Index, Athens Insomnia Scale and Sleep Quality Index[J]. Sleep Medicine, 2011, 12 (5) :463–470 .
[5] 郑毅, 刘靖. 中国注意缺陷多动障碍防治指南[M].第二版. 北京: 中华医学电子音像出版社, 2015 .
[6] Inoue Y, Ito K, Kita Y, et al. Psychometric properties of Japanese version of the Swanson, Nolan, and Pelham, version-IV Scale-Teacher Form:a study of school children in community samples[J]. Brain Dev, 2014, 36 (8) :700–706 .
[7] Hvolby A. Associations of sleep disturbance with ADHD:implications for treatment[J]. Atten Defic Hyperact Disord, 2015, 7 (1) :1–18 .
[8] Cortese S, Faraone SV, Konofal E, et al. Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder:meta-analysis of subjective and objective studies[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2009, 48 (9) :894–908 .
[9] Hysing M, Lundervold AJ, Posserud MB, et al. Association between sleep problems and symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in adolescence:results from a large population-based study[J]. Behav Sleep Med, 2015, 27 :1–15 .
[10] 张海燕, 鲁格兰. 兰州地区儿童注意力缺陷多动障碍与睡眠障碍共病的流行病学调查[J]. 中国实用医药,2013,8 (5) :43–44.
[11] Sciberras E, DePetro A, Mensah F, et al. Association between sleep and working memory in children with ADHD:a cross-sectional study[J]. Sleep Med, 2015, 16 (10) :1192–1197 .
[12] Waldon J, Vriend J, Davidson F, et al. Sleep and attention in children with ADHD and typically developing peers[J]. J Atten Disord, 2015, Mar 11 .
[13] Lundahl A, Kidwell KM, Van Dyk TR, et al. A meta-analysis of the effect of experimental sleep restriction on youth's attention and hyperactivity[J]. Dev Neuropsychol, 2015, 40 (3) :104–121 .
[14] Hiscock H, Sciberras E, Mensah F, et al. Impact of a behavioural sleep intervention on symptoms and sleep in children with attention deficit hyperactivity disorder, and parental mental health:randomised controlled trial[J]. BMJ, 2015, 350 :h68.
[15] Keshavarzi Z, Bajoghli H, Mohamadi MR, et al. In a randomized case-control trial with 10-years olds suffering from attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) sleep and psychological functioning improved during a 12-week sleep-training program[J]. World J Biol Psychiatry, 2014, 15 (8) :609–619 .
[16] Bériault M, Turgeon L, Labrosse M, et al. Comorbidity of ADHD and anxiety disorders in school-age children:impact on sleep and response to a cognitive-behavioral treatment[J]. J Atten Disord, 2015, Sep 22 .