据报道，2005—2011年长沙市首发脑卒中发病率为168.5/10万，男性189.3/10万，女性148.7/10万，且发病率以每年3.7%的增长率上升，男性和女性的年增长率分别为4.2%和3.1%^[1]。高血压作为脑卒中最主要的危险因素，其致残、致死率均较高，严重消耗了医疗和社会资源^[2]。为了解高血压患者脑卒中发病的影响因素，为脑卒中的预防控制提供参考依据，本研究采用前瞻性队列研究方法于2010年1月，在江苏省南京市建邺区、徐州市沛县、淮安市涟水县、南通市海安县和宿迁市泗洪县5个高血压社区规范化管理基地随机抽取12 893例高血压患者进行问卷调查、体格检查和实验室检测，并就高血压患者的血压控制情况、脑卒中发生情况和死亡情况于2011—2014年每年进行1次随访，采用单因素和多因素Cox回归分析方法分析高血压患者脑卒中发病的影响因素。结果报告如下。

于2010年1月，在江苏省南京市建邺区、徐州市沛县、淮安市涟水县、南通市海安县和宿迁泗洪县5个高血压社区规范化管理项目基地的辖区内各随机抽取2~5个乡镇，每个乡镇筛查出至少1 000例高血压患者作为高血压社区规范化管理对象进行调查和随访。所有患者均为年龄18~80岁，在未使用降压药物的情况下非同日3次测量上肢血压收缩压＞140 mm Hg (1 mm Hg=0.133 3 kPa)和(或)舒张压＞90 mm Hg考虑为高血压^[3]，或经医生诊断为高血压且血压未达到控制目标的高血压患者，排除继发性高血压、急性心肌梗死(＜3个月)、脑卒中(＜3个月)急性期、合并严重疾病预期寿命＜1年者以及智力、听力、肢体活动明显障碍者。本研究5个项目基地共筛查符合条件的高血压患者12 893例，均签署了知情同意书。

(1)问卷调查：采用自行设计调查问卷，由经过统一培训合格的调查员进行面访调查。内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况等一般人口学特征，高血压病程，高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病家族史，口味、蔬菜摄入量、是否限制高脂摄入、吸烟、饮酒等行为方式以及是否感到压抑压力大等。其中，吸烟指近1个月吸烟且每日最少吸1支烟^[4]；饮酒指近1个月饮酒且每周最少饮1次酒^[4]。(2)体格检查：由专业的体检人员现场测量血压和心率，并进行心电图检测是否有左心室肥胖。心电图检测采用GE Marquette 5000心电图仪(太原市太原东陵科技有限公司)，左心室肥厚心电图诊断标准为：左室高电压合并额面心电轴左偏但一般≤-30°或左心室劳损ST-T改变之一^[5]。(3)实验室检测：由经过盲样考核合格的5个县(区)疾病控制中心实验室检验人员进行实验室检测。检测项目包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖和血肌酐。

分别于2011、2012、2013和2014年每年进行1次随访，共随访4次，随访的主要内容有血压控制情况、脑卒中发生情况和死亡情况等。所有脑卒中病例均按中华神经科学会第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，并排除短暂性脑缺血和蛛网膜下腔出血，同时经头颅影像学等检查证实^[6]。本研究的随访结局事件为首次诊断脑卒中(包括死亡诊断)；截尾数据为死于其他疾病或意外事件者、观察期内搬迀至其他地方居住者和最后1次随访时存活且无脑卒中首发事件者。

采用江苏省疾病预防控制中心开发的高血压规范化管理软件进行逻辑清洗和校验，所有数据核对无误后，应用SPSS 19.0软件进行一般描述性分析、χ²检验、单因素和多因素Cox回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

江苏省随访的12 893例高血压患者中，男性5 468例(42.4%)，女性7 425例(57.6%)；年龄18~80岁，平均年龄(57.9±8.0)岁；基线调查时高血压病程为0~47年，平均病程为(5.1±4.7)年；基线收缩压为(151.0±13.0)mm Hg，舒张压为(94.5±7.80)mm Hg，心率为(73.6±8.5)次/min。随访时间为(0.7~58.1)个月，平均随访时间为(43.4±10.2)个月；其中2013和2014年分别失访283和271例，共失访554例，失访率为4.30%。

表 1

表 1 不同组别高血压患者脑卒中发病相关因素比较 因素 脑卒中组(n=331) 非脑卒中组(n=12 562) OR值 95%CI P值 例数 % 例数 % 性别 男性 164 49.5 5 304 42.2 1.00 女性 167 50.5 7 258 57.8 0.72 0.58～0.89 0.003 年龄(岁) 18~44 6 1.8 924 7.4 1.00 45~64 215 65.0 8 828 70.3 3.79 1.68～8.52 0.001 65~80 110 33.2 2 810 22.4 6.13 2.69～13.95 ＜0.001 文化程度 小学及以下 240 72.5 7 597 60.5 1.00 初中 75 22.7 3 789 30.2 0.68 0.53～0.88 0.003 高中及以上 16 4.8 1 172 9.3 0.44 0.26～0.74 0.002 婚姻状况 未婚 6 1.8 78 0.6 1.00 已婚/同居 293 88.8 11 597 92.5 0.31 0.14～0.69 0.004 离异/丧偶 31 9.4 867 6.9 0.42 0.18～1.01 0.052 高血压病程(年) ≤5 190 59.9 8 376 70.5 1.00 ＞5 127 40.1 3 509 29.5 1.60 1.28～2.01 ＜0.001 高血压家族史 无 245 79.0 9 669 80.2 1.00 有 65 21.0 2 382 19.8 1.04 0.79～1.37 0.785 脑卒中家族史 无 296 95.2 11 966 97.6 1.00 有 15 4.8 299 2.4 2.03 1.21～3.42 0.007 冠心病家族史 无 300 96.5 11 874 97.4 1.00 有 11 3.5 320 2.6 1.22 0.65～2.28 0.545 糖尿病家族史 无 306 98.1 12 033 98.1 1.00 有 6 1.9 233 1.9 0.89 0.37～2.16 0.804 口味 咸 86 26.0 3 553 28.3 1.00 适中 187 56.5 6 972 55.6 1.14 0.88～1.48 0.318 淡 58 17.5 2 024 16.1 1.20 0.85～1.68 0.300 蔬菜摄入量(g/d) ＜300 122 36.9 3 949 31.4 1.00 ≥300 209 63.1 8 611 68.6 0.80 0.64～1.00 0.050 限制高脂摄入 否 155 47.0 6 093 48.6 1.00 是 175 53.0 6 445 51.4 1.08 0.87～1.34 0.497 吸烟 否 251 75.8 10 128 81.0 1.00 是 80 24.2 2 380 19.0 1.40 1.09～1.81 0.009 饮酒 否 269 82.8 10 412 84.0 1.00 是 56 17.2 1 979 16.0 1.14 0.85～1.53 0.368 感到压抑压力大 否 293 88.8 11 306 90.1 1.00 是 37 11.2 1 241 9.9 1.18 0.83～1.67 0.355 收缩压(mm Hg) 140~159 218 65.7 9 835 78.3 1.00 160~179 83 25.1 2 244 17.9 1.62 1.26～2.10 ＜0.001 ≥180 30 9.1 483 3.8 2.75 1.88～4.04 ＜0.001 舒张压(mm Hg) 90~99 231 69.8 9 894 78.8 1.00 100~109 73 22.1 2 047 16.3 1.49 1.15～1.94 0.003 ≥110 27 8.2 621 4.9 1.76 1.17～2.63 0.007 心率(次/分) ＜60 10 3.0 479 3.8 1.00 60~89 307 92.7 11 666 93.0 1.31 0.70～2.45 0.408 ≥90 14 4.2 403 3.2 1.75 0.78～3.94 0.176 左心室肥厚 无 291 89.3 11 836 95.0 1.00 有 35 10.7 628 5.0 2.49 1.74～3.52 ＜0.001 总胆固醇(mmol/L) ＜5.18 250 75.5 8 362 66.8 1.00 ≥5.18 81 24.5 4 165 33.2 0.78 0.61～1.01 0.060 甘油三酯(mmol/L) ＜1.7 192 58.0 7 382 58.5 1.00 ≥1.7 139 42.0 5 197 41.5 1.00 0.81～1.26 0.939 高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 1.04~1.54 128 38.7 5 436 43.4 1.00 ＜1.04或≥1.55 203 61.3 7 087 56.6 1.12 0.90～1.40 0.322 空腹血糖(mmol/L) ＜6.1 264 80.0 9 674 77.2 1.00 ≥6.1 66 20.0 2 853 22.8 1.05 0.80～1.38 0.729 血肌酐(μmol/L) 男性59~104或女性45~84 262 79.2 9 708 77.3 1.00 男性＞104或女性＞84 69 20.8 2 854 22.7 1.03 0.79～1.35 0.807

表 1 不同组别高血压患者脑卒中发病相关因素比较

随访结束时高血压患者首发脑卒中331例，脑卒中发病率为2.68%；其中，2011年首发脑卒中66例，发病率为0.51%；2013年首发脑卒中157例，发病率为1.25%；2014年首发脑卒中108例，发病率为0.89%。331例脑卒中组高血压患者与12 562例非脑卒中组高血压患者脑卒中发病相关因素比较，2组高血压患者在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、高血压病程、脑卒中家族史、吸烟、收缩压、舒张压、左心室肥厚方面差异均有统计学意义(均P < 0.05)，高血压家族史、冠心病家族史、糖尿病家族史、口味、限制高脂摄入、蔬菜摄入量、饮酒、感到压抑压力大、心率、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血肌酐方面差异均无统计学意义(均P≥0.05)。

表 2

表 2 高血压患者脑卒中发病影响因素多因素Cox回归分析 因素 参照组 β waldχ2值 OR值 95%CI P值 性别 女性 男性 -0.45 12.39 0.64 0.50～0.82 ＜0.001 年龄(岁) 45~64 18~44 1.41 7.77 4.11 1.52～11.11 0.005 65~80 1.77 11.78 5.84 2.13～15.99 0.001 文化程度 初中 小学及以下 -0.34 5.49 0.71 0.53～0.95 0.019 高中及以上 -1.07 11.36 0.35 0.19～0.64 0.001 高血压病程(年) ＞5 ≤5 0.31 6.09 1.36 1.07～1.73 0.014 脑卒中家族史 有 无 0.76 8.04 2.14 1.26～3.61 0.005 收缩压(mm Hg) 160~179 140~159 0.22 2.34 1.25 0.94～1.66 0.127 ≥180 0.78 14.20 2.18 1.45～3.27 ＜0.001 左心室肥厚 有 无 0.43 3.88 1.54 1.00～2.37 0.049

表 2 高血压患者脑卒中发病影响因素多因素Cox回归分析

以高血压患者是否发生脑卒中为因变量，以性别、年龄、文化程度、婚姻状况、高血压病程、脑卒中家族史、吸烟、收缩压、舒张压、左心室肥厚等10个因素为自变量进行多因素Cox回归分析。结果显示，年龄≥45岁、高血压病程＞5年、有脑卒中家族史、收缩压≥180 mm Hg和左心室肥厚为高血压患者脑卒中发病的危险因素，女性和文化程度初中及以上为高血压患者脑卒中发病的保护因素。

本研究结果显示，4年随访研究结束高血压患者脑卒中发病率为2.68%。国内某10年随访研究高血压患者缺血性脑卒中发病率为7.3%，出血性脑卒中发病率为5.9%^[7]，均高于本研究中脑卒中发病率，可能与随访时间较短和血压控制率较高有关。

国内关于脑卒中的Cox回归分析主要集中在脑卒中患者复发影响因素和社区人群脑卒中发生影响因素。李建川等^[8]和吴开毅等^[9]研究结果均表明高血压病史是脑卒中复发的危险因素。王艳等^[10]在社区进行队列随访中发现高血压是脑卒中发病的危险因素(RR=2.76，95%CI=1.76~4.32)。国外研究也已证实，高血压是脑卒中的独立危险因素，血压的有效控制可使脑卒中的发生率和死亡率均下降^[11-12]。本研究对高血压患者脑卒中发病情况及其影响因素采用Cox回归分析，在考虑脑卒中是否发生的同时也考虑了发生经历时间的长短，分析结果更具有针对性，能为高血压患者脑卒中的预防提供可靠依据。本研究单因素Cox回归分析结果显示，高血压病程、脑卒中家族史、收缩压、舒张压、左心室肥厚、吸烟等均为高血压患者脑卒中发生的影响因素，其中蔬菜摄入足量可能有助于减少脑卒中的发生(P=0.050)。临床研究结果表明，蔬菜中有丰富的维生素B₆、维生素B₁₂和膳食纤维，能很好地降低血浆同型半胱氨酸和血脂水平，从而明显降低脑卒中的发生风险^[13]。吸烟提高了脑卒中的发病率，与王静等^[14]研究结果一致。多因素Cox回归分析结果显示，年龄≥45岁、高血压病程＞5年、有脑卒中家族史、收缩压≥180 mm Hg和左心室肥厚是高血压患者脑卒中发病的危险因素，而女性和文化程度是高血压患者脑卒中发病的保护因素。女性较男性不易患脑卒中，可能与女性体内雌激素对血压和心血管功能具有调节保护作用有关。但随着年龄的增长，女性机体老化，雌激素分泌减少，保护作用开始减弱^[15]。有研究表明，85岁以后女性脑卒中的发病率高于男性^[16]，因此要进一步探讨性别与脑卒中发病的关系仍需继续随访高血压患者队列。本研究与国内其他同类研究结果一致^[17]，随着年龄增长，脑卒中的发病率明显升高。本研究还显示，高血压病程＞5年(OR=1.36，95%CI=1.07~1.73)是高血压患者脑卒中发病的危险因素，因此降压治疗减少高血压病程可明显降低脑卒中的发病风险。边波等^[18]对天津市的调查结果显示，文化程度越高，脑卒中的患病危险性越低，与本研究结果一致。2011年荷兰学者Knottnerus等^[19]研究表明，脑卒中家族史是脑卒中的独立危险因素。本研究结果显示，有脑卒中家族史高血压患者发生脑卒中的危险性为无脑卒中家族史高血压患者的2.14倍[odds ratio(OR)=2.14，95% confidence interval(95%CI)=1.26~3.61]。2012年日本的一项针对22 763名男性和30 928名女性进行的为期15年的随访研究发现，若双亲均有脑卒中病史，其子代的脑卒中死亡风险就会提高(OR=1.25，95%CI=1.12~1.40)^[20]。关绍晨等^[21]研究结果发现收缩压是脑卒中的独立危险因素(OR=1.181，95%CI=1.024~1.361)。本研究中收缩压≥180 mm Hg的高血压患者脑卒中的发病风险为收缩压140~159 mm Hg患者的2.18倍(OR=2.18，95%CI=1.45~3.27)，进一步证实了收缩压对脑卒中发病具有较强的预测能力。

综上所述，高血压既是脑卒中的首要、可干预危险因素，同时它又与脑卒中发病的其他可干预危险因素密切相关，因此应综合评估并干预各种危险因素，采取积极的有针对性的预防脑卒中发病的策略。