自20世纪80年代至今，中国社会办医经历了30多年的发展，在数量上已初具一定规模，成为中国医疗卫生服务体系的重要组成部分^[1]，主要原因在于中国现阶段社会经济的发展和政策环境的宽松为社会办医带来了良好的发展机遇^[2]，这充分体现了国家的政策制定和实施对社会办医的发展具有十分重要的影响。但纵观这30多年，中国的社会办医疗机构却一直生存在夹缝中，并没有实现飞跃性发展。究其原因，还是因为政府在很多方面仍然存在“不到位”和“不明确”的现象，未能完全承担起扶持社会办医的相关责任^[3]。本文在分析社会办医现状及存在问题的基础上，重点探讨政府在鼓励、扶持社会办医上的责任，并提出强化政府责任的相关对策，以期为进一步推动社会办医的发展提供一定的参考和借鉴。

表 1

表 1 2005—2014年中国民营医院与公立医院数量对比 年份 合计 公立医院 民营医院 民营医院占比(%) 民营医院年增长率(%) 2005 18 703 15 483 3 220 17.2 - 2006 19 246 15 141 4 105 21.3 27.5 2007 19 852 14 900 5 403 25.0 20.6 2008 19 712 14 309 5 403 27.4 9.1 2009 20 291 14 051 6 240 30.8 15.5 2010 20 918 13 850 7 065 33.8 13.3 2011 21 979 13 539 8 440 38.8 13.3 2012 23 170 13 384 9 786 42.2 15.9 2013 24 588 13 425 11 163 45.4 14.1 2014 25 688 13 329 12 359 48.1 10.7 注：资料来源于文献[4, 5, 6, 7, 8]。

表 1 2005—2014年中国民营医院与公立医院数量对比

在国家鼓励性政策和社会的支持下，社会办医院取得了长足发展，医院数量和占总比逐年增加，成为中国医疗服务体系中的重要力量。根据统计年鉴数据显示^[4]，2005—2012年，中国民营医院床位数量逐年增加，平均增长率为34.7%，明显高于公立医院的9.3%的增长率，但从数量上看，仍然与公立医院相差悬殊，2012年，民营医院的病床位数为58.2万张，仅为公立医院病床位数的16.3%；床位数在0～99张的医院共有13 814家，而民营医院占60.9%，在500张以上的医院共有2 360家，民营医院仅占7.6%；从民营医院体系内部来看，在9 786家民营医院中，床位数在99张以下的有8 416家，占民营医院总数的86%，床位数在500张以上的有92家，仅占0.9%，绝大多数民营医院床位数少、规模较小。从民营医院结构上来看，2012年，中国非营利性和营利性的民营医院所占比例分别为34.57%和65.43%，非营利性民营医院并未得到充分发展。可以看出，中国民营医院床位规模发展程度远远低于机构数量发展程度，目前的大多数民营医院仍然与公立医院差距悬殊，存在规模较小、实力较弱等问题。

从医疗服务情况来看，2013年，中国公立医院诊疗人次数为23.7亿人次，民营医院仅为2.5亿人次，出院人数公立医院12 959.9万人，民营医院1 648.7万人；2014年，公立医院诊疗人次数为25.5亿人次，同比提高7.6%，民营医院诊疗人次数3.4亿人次，同比提高36%，公立医院出院人数12 936.8万人，比去年减少23.1万人，民营医院出院人数1 778.5万人，同比提高7.9%。虽然社会办医院在数量上与公立医院平分秋色，但市场份额过低，发展前景令人堪忧。

从人力资源方面来看，2012年全国医院卫生人员总数约为490万人，全国民营医院共有卫生人员65万人，占全国医院总数接近50%的民营医院，其卫生人员数量仅占全国医院卫生人员总数的13.3%。民营医院医护人员队伍是两头重、中间轻的“哑铃”结构，中老年医生所占比例明显高于公立医院，人才梯队不合理^[9]。受“公立医疗机构工作稳定”观念的影响，社会办医疗机构招聘的新毕业生在经过几年的培训和锻炼后，往往流向公立医院，导致社会办医疗机构人才队伍稳定性较差。

从国家层面看，颁布的关于扶持社会办医的政策大多属于指导性的方针，缺乏在人力资源、职称评定、融资、税收等方面具体的制度；从地方上看，大部分地区均为推动社会办医颁布了一系列政策和措施。各地区具体的政策是民营医院生存和发展的关键因素^[10]。搜集各省市相关政策能够明显看到的是，南方地区比北方地区要更早、更高程度地重视社会办医的发展，一般均有适合本地情况的具体政策。但有些地区的政府只是形式性地转发中央文件，并未致力于或很少提出适用于本地区的政策措施；基层卫生行政机关对社会办医表现出“爱搭不理”的态度，甚至对其警惕性很高，即使已经放开了对社会办医的审批程序，但仍然缺少具体的支持政策，相反，一旦社会办医疗机构产生了违规行为或者使其“看不惯”的行为，就会加倍责罚。地方政府发展卫生事业的动力不足，加上政府对公立医院“管办合一”，导致社会办医疗机构难以与由政府投资、政府管理的公立医院相抗衡。

国家出台了很多扶持民营医疗机构发展的利好政策，但缺乏配套的落实机制和硬性规定，很多地方政府和相关部门没有引起足够重视。国内一些学者认为，“社会资本办医已经不缺政策，但绝对缺乏落实”^[11]，“看起来(社会办医)政策一片光明，最后遇到了玻璃墙，撞得头破血流还走不出去”^[12]。这些利好政策在民营医疗机构负责人眼里仍然是“天花板”、“玻璃门”。拿医保定点举例，从国家中央政府到很多地区政府均提出符合当地医疗机构医保定点准入条件的社会办医疗机构均可以申请成为医保定点机构，可以说政策层面的障碍已经很小。但在对有些地区社会办医疗机构的调研中了解到，民营医疗机构从新建之日起，一年之内不可申请纳入医保定点，且医保审批程序复杂，持续时间较长，导致本来投资回报期就很长的医院“雪上加霜”。

在调研中了解到，一些社会办医欠发达地区统一把社会办医疗机构归入营利性医疗机构进行管理，增加了医院的经营成本；国家提倡对医疗机构进行分类管理，但对不同类型的医疗机构没有具体的身份和权利义务说明，加重了管理难度。从医院类型结构上看，2012年，中国公立医院数量占全国医院总数的57.8%，民营非营利性医院所占比例为14.6%，民营营利性医院所占比例为27.6%^[4]。香港艾力彼医院管理研究中心专家团队经过科学测算得出，中国较为合适的医院体制的结构比例为：公立医院50%~60%，民营非营利医院25%~40%，民营营利性医院20%~30%^[13]。根据这个测算结果，中国民营非营利性医院所占比例较低，公立医院占比虽在合理范围之内，但比重仍然较大，对国家财政来说仍是一笔较大的负担；民营营利性医院所占比例较高。政府文件中提出以公立医疗机构为主体，非公立医疗机构为补充，非公立医疗机构中鼓励创办非营利性医疗机构的总体目标，但相关研究发现，中国社会办医的利益相关者普遍认为最应增加的民营医疗机构类型为城市三级、二级医院等综合性医院^[14]，说明上层设计与基层实际情况和需求之间存在一定的偏差。

人力资源短缺是社会办医疗机构发展的一大瓶颈。尽管国家颁布了医师多点执业政策，但是具体细则还没有出台，大部分医生仍然不能自由流动或不敢流动；另外，这一政策颁布以来，多地陆续出现医师多点执业遇冷的报道，究其原因，一方面是该项政策在短期内对医师的资质、执业时间等仍存在较多限制^[15]；另一方面则是涉及诸多利益，如医生所在医院的利益、医生在所工作医院的奖金发放等问题，各方利益调节不好，多点执业很难顺利推行。

受某些非法经营、只顾追求经济利益的民营医疗机构影响，政府和社会民众往往将民营医疗机构“一棍子打死”，认为所有的民营医疗机构均会存在过分逐利的行为，造成对社会办医的社会歧视。相关研究结果显示，民营医院造成工作场所暴力发生的最主要原因是“患者病情无好转”，有别于公立医院，主要原因是民营医院夸大治疗效果的虚假宣传引起的暴力行为^[16]。产生这种现象最直接的原因就是缺乏完善的监管体制，监管标准不严格、不规范，监管人员容易将个人主观想法牵涉其中；缺乏严格的惩罚体系，无论是对投机取巧的民营机构还是对过分主观办事的行政人员均存在违法成本较低的现象，无法形成有效的震慑力。政府在社会办医中一定程度的“越位”与“缺位”的表现，严重影响着社会舆论对民营医疗机构的态度和民营医疗机构自身的发展信心，使民营医疗机构在医疗服务市场一直成不了气候。

诺贝尔经济学奖得主罗纳德·科斯(Ronald H.Coase)曾经指出,由政府完全代替私人生产公共物品并不一定是最好的解决方案,政府要做的是提供制度,并监督制度的实施^[17]。社会办医不仅是引入市场竞争机制，而且还需要政府发挥引导作用，避免市场失灵造成的不利影响。政府在社会办医中的职责主要在于扶持发展和管理监督2方面。

深化医疗卫生体制改革，实行政事分开、管办分开，为社会办医创造更加公平的体制环境；有效发挥政府配置卫生资源的基础作用，将有限的医疗卫生资源配置到效率高的领域，满足人民群众越来越多样化多层次的医疗服务需求^[18]。借鉴国外有益经验，探索适合本国国情的政府医疗服务管理模式。完善医疗机构分类管理制度，加强对医疗服务系统的宏观调控，科学测算医疗服务系统结构比例，明确不同性质社会办医疗机构的管理方式与运行模式。加强顶层设计和区域规划，加强引导和宏观调控，测算出适合中国国情的医疗结构，并以此作为发展目标。加快推进公立医院在人事制度、管办模式等方面的改革，为社会办医扫除障碍。加强政府运行体制建设，明确各级政府在医疗卫生尤其是社会办医中的职责和权限，以法律的形式将各级政府的职责确定下来，以确保责任划分清晰无误^[19]；简政放权，给予地方政府更多的自主权，同时采取一定措施鼓励地方政府发展社会办医，以有利于各地在执行中央决策的基础上探索适合当地的社会办医发展模式。

再好的制度如果不能贯彻执行，改革也不可能成功^[20]。政府应完善政策体系，制定与宏观政策方针相配套的具体实施细则和要求，加强政策落实力度，为社会办医营造公平的发展环境。明确医保定点标准，让符合标准的社会办医院均能顺利纳入医保；进一步完善医师多点执业政策，研究制订开展医师多点执业涉及的人事管理、收入分配、社会保险等工作方案，盘活医疗资源，为社会办医注入发展的核心力量。给予更多的社会办医院参加等级评审的机会，只要达到等级要求，就应给予相应等级称号，激发民营医院持续向前发展的积极性。

中央政府引导地方政府制定本地区的区域卫生规划和医疗机构设置规划，深入基层，深入了解现实情况和实际需求，根据当地的真实情况制定规划，为社会办医留出足够发展空间。首先，明确公立医院的规模和数量，严格控制公立医疗机构不合理扩张；其次，在符合规划总量和结构的前提下，取消对社会办医的具体数量和地点限制；根据当地实际情况，确定医疗体系发展模式，公立医疗机构实力强大的地区可实行差异化管理，引导社会办医向公立医疗机构薄弱的方向发展，以免形成正面竞争；对于公立医疗机构发展也较薄弱的地区，如一些城市郊区、医疗覆盖盲区，可适当让公立医疗机构与社会办医疗机构协同发展，激活当地医疗服务市场。

改革现行的医疗监督体制，建立、完善法律法规^[21]；加强制定规范卫生服务提供者、消费者以及政府本身等利益相关者在医疗服务市场中的行为准则,建立起公正、有效的法律体制。制定针对地方政策落实情况的监管措施，做到“有法可依，有法必依”；建立包括准入、营运和退出全过程的监管体系，建立全方位监管框架，明确税务部门、民政部门、卫生行政部门、相关部门以及民众和行业组织的监管职责，同时提供必要的制度保障^[22]，并明确监管程序，责任落实到人，加大案件查处力度，提高违法成本^[23]；加强虚假广告打击力度，放开投诉渠道，积极接受患者投诉；完善医疗质量管理信息公开制度，促进社会办医疗机构对医疗质量管理的重视，同时提高民众对社会办医疗机构的认识，以营造公平的舆论环境。