良好的患者自我管理是加强慢性病管理、改善患者生活质量的关键。国内外已有多项证据表明糖尿病患者自我管理小组活动能够激发病人自身的责任意识和潜能，是糖尿病患者自我管理的重要环节^[1-3]。自我效能作为个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心^[4]，其对糖尿病患者的自我管理有着重要影响^[5]。为提高糖尿病患者自我管理能力，改善其生活质量，本研究依托国家卫生计生委中国糖尿病综合管理项目(China Initiative for Diabetes Excellence,简称CIDE项目)，于2014年9—12月在北京、上海、广东、浙江、江苏和重庆6个省市开展了社区糖尿病患者自我管理小组活动，共1 634名糖尿病患者参加，现将结果报告如下。

以参加中国糖尿病综合管理项目2014年社区糖尿病患者自我管理小组活动的所有糖尿病患者(总计1 509人)为研究对象。对象来自北京、上海、广东、浙江、江苏和重庆6个试点地区现场招募，纳入及排除标准：(1)≥18周岁的2型糖尿病患者；(2)知情且愿意合作者；(3)无精神疾病及恶性肿瘤；(4)无智力及语言障碍；(5)无严重糖尿病并发症。

糖尿病患者自我管理小组活动以中国疾控中心慢病中心编写、人民卫生出版社出版发行的《慢性病患者自我管理实践-糖尿病》^[4]一书为教材，共开展八次不同主题的活动，分别为：糖尿病自我管理的知识和技能，自我血糖监测，应对和预防急、慢性并发症，糖尿病患者的饮食调节，糖尿病患者的健康运动，糖尿病患者的用药及胰岛素注射技巧，应对常见的负面情绪，养成良好的生活习惯。每个小组约15人(含小组长)，每次活动均由经过培训并考核合格的两名组长带领，小组活动每周开展1次，共持续2个月。

采用自身前后对照的问卷调查方法收集相关信息。对所有参加自我管理小组活动的糖尿病患者，在第1次活动开始前和第8次活动结束后采用同一糖尿病自我效能量表^[6]进行自我效能评价，该量表在我国2型糖尿病患者的应用中具有良好的信度和效度^[7]。量表共由26个条目构成，涵盖了对饮食(6条)、运动(4条)、药物(3条)、血糖监测(4条)、足部护理(5条)和高低血糖的预防和处理(4条)6个维度自我效能的评估，采用Likert5级评分法，每个条目按1～5分5级计分，总分范围26～130分，得分越高，代表患者的自我效能越好。同时，在第1次活动开始前收集研究对象的基本信息，包括年龄、性别、文化程度等；第8次活动结束后当场收集研究对象对自我管理小组活动的反馈情况，包括对活动满意度、内容难易程度及实用性等方面进行评价。

所有调查员均经过统一培训并考核合格后进入现场进行面对面问卷调查。调查结束时由质控人员对问卷进行审核，对不确定的信息进行标记，并通知调查员进行核实和完善；现场调查后再次审核，剔除不合格调查表。

使用Epi Data 3.1软件对数据进行双录入及一致性检验，采用SAS 9.3软件进行统计学分析，不同人口学特征糖尿病患者自我效能总体得分变化的比较应用t检验和方差分析，对自我管理小组活动开展前后自我效能不同维度得分进行配对t检验，应用多重线性回归模型分析得分变化的影响因素。检验水准α=0.05。

表 1

表 1 不同特征糖尿病患者自我效能总分提高情况(x±s) 人口学特征 人数 自我效能基线得分 自我效能终末得分 自我效能总体提高分数 t/F值 P值 性别 男 552 85.89±20.67 101.50±19.06 15.64±19.45 0.49 0.62 女 957 85.87±21.18 101.00±18.83 15.11±20.00 年龄(岁) 18～ 44 92.52±23.10 105.27±17.05 12.75±17.75 1.68 0.19 45～ 438 85.34±21.54 102.01±18.65 16.67±20.67 ≥60 1 027 85.82±20.63 100.67±19.08 14.84±19.49 文化程度 小学及以下 683 82.58±20.63 96.36±19.46 13.78±20.08 2.62 0.049 初中 498 87.78±21.23 104.12±17.62 16.34±19.61 高中/中专/技校 253 88.84±19.62 105.50±17.10 16.66±19.37 大专及以上 75 93.20±22.58 111.05±16.85 17.85±19.26 婚姻状况 已婚/同居 1 267 86.03±21.09 101.70±18.73 15.68±14.60 1.67 0.10 未婚/丧偶 242 85.05±20.49 98.41±19.65 13.36±10.77 家庭人均月收入 <1 000 362 82.69±21.87 97.49±19.76 14.81±20.61 2.9 0.09 1 000～ 797 84.81±20.74 101.01±18.72 16.19±19.25 3 000～ 237 89.61±19.00 105.87±17.33 16.26±21.23 >5 000 113 95.76±20.10 104.45±18.19 8.69±10.51 治疗方式 仅口服药物 1 038 86.06±20.75 101.05±18.49 14.99±19.68 1.23 0.27 仅注射胰岛素 139 83.87±20.15 96.58±19.36 12.71±19.96 口服药物加注射胰岛素 161 86.86±21.50 107.24±16.5 20.39±20.59 不吃药(生活方式调整) 171 85.45±22.63 100.04±21.75 14.59±19.02 总体 1 509 85.88±20.99 101.19±18.91 15.31±19.80 30.04 <0.01

表 1 不同特征糖尿病患者自我效能总分提高情况(x±s)

基线调查共发放问卷1 634份，收回1 532份，回收率93.8%；终末调查共发放问卷1 634份，收回1 520份，回收率93.0%；有效问卷(活动前后均接受调查的个体)1 509份，占总数92.4%。其中男性552人(36.58%)，女性957人(63.42%)，年龄中位数64岁，最大年龄为94岁，最小年龄为27岁；小学及以下文化程度者683人(45.26%)，初中文化498人(33.00%)，高中或中专文化253人(16.77)，大专及以上75人(4.97%)；家庭人均月收入以1 000～3 000元为主，占52.82%，其次为>1 000元、3 000～5 000元和>5 000元，分别占23.99%、15.71%和7.49%；治疗方式以仅使用口服药物为主，占68.79%，其次为不吃药(生活方式调整)、口服药物加注射胰岛素和仅注射胰岛素，分别占11.33%、10.67%和9.21%，基线自我效能总分得分(85.88±20.99)分。

表 2

表 2 糖尿病患者参加自我管理活动前后自我效能得分比较 自我效能(满分) 干预前 干预后 t值 P值 饮食(30) 19.98±5.46 23.43±4.57 25.65 <0.01 运动(20) 12.86±4.29 15.04±3.72 21.34 <0.01 药物(15) 11.08±3.24 12.41±2.77 16.42 <0.01 血糖监测(20) 12.19±3.81 14.52±3.64 23.18 <0.01 足部护理(25) 16.38±4.88 19.78±4.19 26.59 <0.01 高低血糖预防和处理(20) 13.49±4.02 16.01±3.48 24.40 <0.01 总体(130) 85.88±20.99 101.19±18.91 30.04 <0.01

表 2 糖尿病患者参加自我管理活动前后自我效能得分比较

自我管理小组活动前后糖尿病患者自我效能总体得分分别为(85.88±20.99)分和(101.19±18.91)分，差异有统计学意义(t=30.04，P<0.01)。文化程度高的糖尿病患者活动干预前后自我效能总分提高幅度有可能大于文化程度低的患者(F=2.62,P=0.049)，不同性别、年龄、家庭收入、婚姻状况及治疗方式的糖尿病患者，活动干预前后自我效能总分提高分数无差异(P>0.05)。在饮食、运动、药物、血糖监测、足部护理及高低血糖预防和处理6个不同维度上，活动干预后的自我效能得分均有提升，且差异均有统计学意义(P<0.01)。

患者对自我管理小组活动的总体满意度(满意或很满意)为93.97%(1 418人)；对活动形式的满意度为93.64%(1 413人)；对活动内容的满意度为93.84%(1 416人)，认为活动内容“非常容易理解”及“比较容易理解”的占82.24%(1 241人)；认为在活动中所学到的知识大部分可以应用于日常生活占79.71%(1 202人)；53.15%(802人)的患者全程参加了8次小组活动。

表 3

表 3 自我管理对糖尿病患者自我效能变化影响因素的多重线性回归分析 因素 β 标准化回归系数 t值 P值 文化程度 小学及以下 初中 1.26 1.14 0.03 1.10 0.27 高中/中专/技校 0.67 1.43 0.01 0.46 0.64 大专及以上 0.63 1.43 0.01 0.27 0.79 总体评价 一般或不满意 比较满意 1.63 2.38 0.05 0.69 0.49 非常满意 -0.07 2.29 -0.01 -0.03 0.97 活动内容难易程度 非常容易理解 比较容易理解 -0.06 3.51 -0.001 -0.02 0.99 一般 -4.57 1.66 -0.08 -2.75 <0.01 比较难理解 -3.84 1.20 -0.10 -3.19 <0.01 社区医生参加情况 偶尔会有 每次/经常有 5.69 1.61 1.30 3.55 <0.01 所学知识或技能是否实用 几乎用不到 少部分能用到 2.93 2.57 0.06 1.14 0.25 大部分能用到 7.16 2.39 0.15 2.99 <0.01 参加小组活动次数 0.87 0.23 0.09 3.75 <0.01

表 3 自我管理对糖尿病患者自我效能变化影响因素的多重线性回归分析

以活动干预后总自我效能增长得分为因变量，以文化程度、小组活动整体评价、自报活动内容难易程度、社区医生是否参加、自报学到的知识是否实用和参加小组活动的次数为自变量作多重线性回归分析，其中连续变量直接进入方程，分类变量以哑变量的形式进入方程分析。结果显示，与认为活动内容“非常容易理解”的研究对象相比，认为活动内容“一般”(P<0.01)、“比较难理解”(P<0.01)的干预后自我效能得分增长较少；社区医生“每次或经常参加”(P<0.01)相对于“偶尔参加”、活动中所学到的知识“大部分能用到”(P<0.01)相对于“几乎用不到”以及参加小组活动的次数(P<0.01)均是自我效能得分增加的正向影响因素，文化程度及对活动的总体评价对自我效能总分提高的影响无统计学差异(P>0.05)。

本研究发现，自我管理活动干预后糖尿病患者自我效能在饮食、运动、药物、血糖监测、足部护理及高低血糖预防和处理方面均较干预前有所提升，与丁贤彬^[8]等的研究结果一致，说明开展自我管理小组活动可以提高糖尿病患者的自我效能。

多重线性回归分析结果显示，更好地理解活动内容的患者自我效能分数提高更大，可能是因为其对糖尿病相关知识掌握较多，而糖尿病知识的掌握是糖尿病患者进行有效自我管理的基础，良好的知识可以提高患者战胜疾病的信心^{[8, 9]}，从而提高自我效能；提示今后在社区应以更通俗易懂的形式讲解小组活动内容，使患者易于理解。 有国外研究发现，患者通过与医生交流可以更好地理解糖尿病自我管理，提高自我效能^[10]。本次研究中也发现，社区医生参加自我管理小组活动有助于患者自我效能的提高，主要原因可能是社区医生可以指导并协助小组长完成如糖尿病用药等较为专业的活动内容，增加了患者对小组活动的信任感，也提示我们应进一步加强糖尿病自我管理活动小组组长的培训。适宜的社区卫生服务干预措施是提高糖尿病管理率的关键^[11]，本项目也开展了基层卫生服务机构人员糖尿病患者自我管理的培训并对其效果进行了分析^[12]，但对如何有效开展由患者担任自我管理小组活动组长的培训有待进一步研究探讨。

本次调查发现只有53.15%的患者全程参加了8次活动，而参加小组活动的次数与自我效能提高分数呈正向相关。提示自我管理小组活动在安排的合理性上需要加强，可以考虑增加活动的实用性、和针对性等来提高患者参与的积极性。