二手烟暴露对儿童健康的影响日益受到社会的关注。儿童是二手烟暴露的易感人群，因为他们没有能力离开吸烟的环境，却有较高的呼吸频率以及发育尚未成熟的呼吸、免疫和神经系统。儿童暴露二手烟易引起婴儿猝死综合症、下呼吸道感染，中耳疾病，较严重的是哮喘，呼吸道症状以及肺部发育不良^{[1, 2]}。二手烟暴露影响儿童的认知能力，且有行为障碍(注意力缺陷、多动症、学习障碍等)风险^{[3, 4]}。目前，儿童二手烟暴露现状及对健康的影响研究较多^{[5, 6]}，对其心理健康的影响研究较少。本研究于2012年在山东省选择5 861名小学生为调查对象，探讨二手烟暴露与儿童情绪异常的相关性，为进一步了解二手烟对儿童的影响及保护儿童免受二手烟危害提供依据。

根据地理位置和社会经济特征进行分层，采用分层整群随机抽样方法，选择山东省东部的威海市、中部的莱芜市和西部的聊城市，每个市随机抽取1个县(区)，最终确定环翠区、莱城区和高唐县作为调查样本地区。每个样本地区随机抽取4所小学，城市和农村各2所，每所学校3~6年级随机抽取2~3个班级，每个班级所有学生及其家长作为调查对象。共调查13所学校，分别发放学生、家长调查问卷6 050份，有效回收问卷分别为5 861份，问卷有效率为96.8%。

采用自行设计调查问卷，由经过统一培训的调查员以班为单位对学生进行集体问卷调查。调查前邀请专家对调查问卷和方案进行讨论、修订，对问卷进行预调查，评定其信度和效度,其中折半信度为0.917,内部一致信信度Cronbach′s α系数>0.70；问卷集合效度成功率为100%,区分效度成功率为92.6%~100%。调查前对调查员进行统一培训，每天现场调查结束后，技术负责人核对调查问卷完整性和逻辑性。学生调查问卷包括一般情况、父母对学生日常表现评价、学习成绩自我评价、被动吸烟、主动吸烟、戒烟态度、吸烟危害健康知识知晓、劝阻吸烟行为等。家长调查问卷包括一般情况、家庭成员吸烟情况、戒烟态度、劝阻吸烟行为、对于子女情绪主观评价等。

(1)二手烟暴露：每周至少有1 d有人当面吸烟，地点包括家庭、餐厅、商场、娱乐场所、交通工具等^[7]。(2)情绪异常:通过家长对子女最近3个月心理健康的主观评价评定。儿童不良情绪包括焦虑、恐怖、抑郁、强迫等^[8]。(3)家庭结构划分^[9]：①核心家庭：长期生活在一起的家庭成员只有孩子及其父亲、母亲。②大家庭：长期生活在一起的不仅包括父亲、母亲和孩子，还包括祖父母或外祖父母。③隔代家庭：孩子主要和祖父母或外祖父母生活在一起，父母亲长期不在家。④单亲家庭：孩子长期和父亲或长期和母亲生活在一起。

采用Epi Data 3.0软件建立数据库，对问卷进行双人双机录入，并对录入结果进行比对纠错。应用SPSS 16.0软件进行统计分析，率的比较采用χ²检验；情绪异常影响因素采用两分类非条件logistic回归分析。

表 1

表 1 小学生一般人口学特征与情绪异常关系 特征 调查人数 构成比(%) 情绪异常人数 构成比(%) χ2值 P值 地区 环翠区 1 769 30.2 267 15.1 24.067 0.000 莱城区 2 187 37.3 312 14.3 高唐县 1 905 32.5 374 19.6 城乡 城镇 3 024 51.6 500 16.5 0.345 0.557 农村 2 837 48.4 453 16.0 性别 男性 2 902 49.5 523 18.0 13.107 0.000 女性 2 959 50.5 430 14.5 是否独生子女 是 3 218 54.9 953 15.6 2.075 0.150 否 2 643 45.1 450 17.0 年级 三年级 1 463 25.0 280 19.1 19.075 0.000 四年级 1 460 24.9 254 17.4 五年级 1 515 25.8 212 14.0 六年级 1 423 24.3 207 14.5 父母对子女表现评价 表扬鼓励为主 1 276 21.8 163 12.8 32.123 0.000 表扬批评各占一半 4 197 71.6 694 16.5 批评较多 388 6.6 96 24.7 学生自评学习成绩 优秀 842 14.4 90 10.7 40.820 0.000 中等 4 816 82.2 806 16.7 较差 203 3.5 57 28.1 家庭年收入(万元) <3 3 218 54.9 553 17.2 6.438 0.040 3~4.99 1 409 24.0 200 14.2 ≥5 1 234 21.1 200 16.2 父亲文化程度 初中及以下 2 522 43.0 435 17.2 11.260 0.004 高中、大专、中专、技校 2 702 46.1 443 16.4 大学本科及以上 637 10.9 75 11.8 母亲文化程度 初中及以下 2 933 50.0 498 17.0 7.616 0.022 高中、大专、中专、技校 2 444 41.7 397 16.2 大学本科及以上 484 8.3 58 12.0 家庭结构 核心家庭 4 425 75.5 679 15.3 18.169 0.000 大家庭 1 069 18.2 194 18.1 隔代家庭 109 1.9 17 15.6 单亲家庭、重组家庭 258 4.4 63 24.4

表 1 小学生一般人口学特征与情绪异常关系

小学生情绪异常为953人，占16.3%。χ²检验结果显示，不同地区、性别、年级、父母对子女表现评价、学生自评学习成绩、家庭总收入、父母亲文化程度以及家庭结构小学生情绪异常构成比差异有统计学意义(均P<0.05)。城乡、是否独生子女小学生情绪异常构成比差异无统计学意义。

表 2

表 2 小学生二手烟暴露特征与情绪异常关系 暴露特征 调查人数 构成比(%) 情绪异常人数 构成比(%) χ2值 P值 二手烟暴露 是 2 962 50.5 551 18.6 24.128 0.000 否 2 899 49.5 402 13.9 吸烟者家庭每周吸烟天数 0 601 20.6 98 16.3 9.525 0.023 1~4 1 755 60.2 299 17.0 ≥5 558 19.2 121 21.7 经常二手烟暴露场所 家庭 2 094 35.7 391 18.7 14.248 0.014 车辆 808 13.9 117 14.5 学校 69 1.2 11 15.9 饭店/餐厅 1 634 27.9 249 15.2 商场 829 14.1 122 14.7 娱乐场所(网吧、KTV等) 427 7.3 63 14.8

表 2 小学生二手烟暴露特征与情绪异常关系

二手烟暴露2 962人，占50.5%，其中男生二手烟暴露1 500人，占50.6%，女生二手烟暴露1 462人，占49.4%；男女生二手烟暴露差异无统计学意义(P>0.05)。χ²检验结果表明，是否二手烟暴露、家庭二手烟暴露天数及不同二手烟暴露场所小学生情绪异常差异有统计学意义(均P<0.05)。

表 3

表 3 小学生情绪异常影响因素的多因素非条件logistic回归分析 因素 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95% CI 地区 环翠区 高唐县 -0.205 0.091 5.137 0.023 0.814 0.682~0.973 莱城区 -0.377 0.086 19.363 0.000 0.686 0.580~0.812 性别 男生 女生 0.183 0.072 6.409 0.011 1.201 1.042~1.384 年级 三年级 六年级 0.396 0.102 15.109 0.000 1.486 1.217~1.814 四年级 0.261 0.104 6.347 0.012 1.298 1.060~1.591 五年级 -0.021 0.107 0.037 0.848 0.980 0.795~1.208 自评学习成绩 优秀 较差 -1.007 0.199 25.524 0.000 0.365 0.247~0.540 中等 -0.582 0.167 12.213 0.000 0.559 0.403~0.775 父母对子女平时 表扬鼓励为主 批评为主 -0.636 0.150 17.951 0.000 0.529 0.394~0.710 表现评价 表扬批评兼有 -0.395 0.128 9.466 0.002 0.674 0.524~0.866 二手烟暴露 否 是 -0.310 0.073 18.000 0.000 0.733 0.635~0.846 家庭结构 核心家庭 单亲家庭 -0.541 0.154 12.377 0.000 0.582 0.431~0.787 大家庭 -0.368 0.169 4.739 0.029 0.692 0.497~0.964 隔代家庭 -0.557 0.305 3.321 0.068 0.573 0.315~1.043

表 3 小学生情绪异常影响因素的多因素非条件logistic回归分析

以是否情绪异常为因变量(1=是，0=否)，以不同地区、性别、年级、父母对子女表现评价、学生自评学习成绩、家庭年收入、父母亲文化程度、家庭结构、二手烟暴露、家人每周吸烟天数、二手烟暴露场所为自变量进行多因素非条件logistic回归分析(α=0.05，β=0.1)。结果显示，排除变量地区、性别、年级、父母对子女表现评价、学生自评学习成绩、家庭总收入、父母亲文化程度、及家庭结构对小学生情绪影响，二手烟暴露与小学生情绪异常之间呈负相关，没有二手烟暴露引起情绪异常比例是二手烟暴露的0.073倍，即二手烟暴露导致的情绪异常是没有二手烟暴露的1.364倍(1/0.733)。

本调查结果显示，小学生二手烟暴露比例为50.5%，与刘秀荣等^[10]调查相近，高于赵娜等^[11],也高于国外相关研究结论^{[12, 13]}，低于2014年中国青少年烟草调查72.9%的初中生遭受二手烟暴露^[14]。二手烟含有大量有害及致癌物质，可以导致肺癌、冠心病、脑卒中等多种疾病，同时儿童正处于生长发育时期，对外界有害因素的抵抗力较弱，对毒物危害较为敏感，因此二手烟对青少年有更大的危害性。小学生二手烟暴露与抑郁关系分析表明，二手烟暴露是情绪异常的危险因素。Bandiera等^[15]调查8~15岁青少年2 901人，结果表明，非吸烟者二手烟暴露明显与重度抑郁、泛化性焦虑症、注意力缺陷/多动症、品行障碍有关联。一项超过6年的队列研究显示，二手烟暴露意味着不良心理健康的开始^[16]。

二手烟引起不良心理健康机制仍不清楚。Srivastava等^[17]研究发现，二手烟暴露中的尼古丁增加非吸烟者心率，血压，呼吸频率，导致紧张增加。也有研究假设，二手烟是紧张状态一个中介指标，紧张与不良心理健康相联系^[18]。Brody等^[19]认为，吸烟和不良心理健康关系是通过尼古丁与多巴胺通道建立联系，吸烟者有对多巴胺水平易感的基因，吸烟能够诱导多巴胺的释放，多巴胺是心理障碍的危险因素。二手烟可以影响呼吸道功能，如哮喘，它明显与心理健康有关^[20]。本研究结果显示，小学生二手烟不仅暴露比例高，而且增加了小学生情绪异常发生的风险。国际经验表明，公共场所禁烟可以减少心血管和呼吸道疾病的发生^[21]。相应的，也可以改善人群心理健康水平^[22]。因此，有必要加大并严格执行公共场所禁止吸烟法规，同时制定针对父母戒烟干预措施，预防子女在家庭接受二手烟暴露。

本研究方法采用横断面调查，研究结果显示情绪异常和二手烟暴露存在相关性，但是不能说明二手烟暴露和抑郁异常存在因果联系，需要采用前瞻性队列研究考虑二手烟暴露是否与小学生情绪异常存在因果关系；其次小学生情绪异常的采用主观判断，没有采用严谨的心理测评量表判定，只能是对小学生心理健康的初步估计，可能不足以说明问题的严重性。小学生二手烟暴露与情绪异常关系较为复杂，需要进一步研究。