二手烟(secondhand smoke，SHS)又称为环境烟草烟雾，是指“从卷烟或其他烟草制品燃烧端散发的烟雾，且通常与吸烟者散发的烟雾混杂在一起”^[1]。SHS中包含7 000多种化学成分，而至少69种为致癌物^[2]。SHS暴露可导致肺癌、食管癌等癌症的发生，可引发慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等肺部系统疾病，是冠心病、中风、主动脉瘤和外周动脉疾病等心血管疾病的重要成因，此外还影响从生育力到胎儿发育以及妊娠结果等^{[3, 4]}。从全球来看，约2/3的人经常暴露于SHS，每年导致约60万的过早死亡，占全球疾病负担的1%，对世界的公众健康构成严重威胁^[5]。我国是烟草生产和消费大国，2010年全球成人烟草调查(Global Adult Tobacco Survey,GATS)显示SHS的暴露率为72.4%，我国每年由SHS导致的死亡人数超过10万^{[6, 7]}，是我国当前的重要公共卫生问题之一。无烟环境创建是避免SHS的重要措施，为了解公共场所工作人员SHS暴露及相关情况，本研究于2014年4—7月在国家慢性病综合防控示范区，采用立意抽样的方法对1 676名公共场所工作人员进行调查，为无烟环境创建工作的进一步开展提供参考。

采用立意抽样的方法，将第一批命名的39个国家慢性病综合防控示范区(以下简称“示范区”)按东、中、西部分层；按城乡分布，在每层各选取城市地区和农村地区的示范区各1个作为调查现场。6个调查区(县)分别为山西寿阳、江苏崇安、山东乳山、湖北汉阳、重庆北碚、青海互助县。在每个调查区(县)，选择医疗卫生机构、政府机构和餐饮机构3类公共场所的工作人员进行调查。医疗卫生机构包括6类机构，每类机构的调查对象及样本量具体为：(1)慢病科(所)：示范区所在省、地市、区(县)疾病预防控制中心慢病科(所)的正式在编人员20人；(2)区(县)医院：正式在编专业人员20人，男性女性各半；(3)区(县)中医院：正式在编专业人员20人，男性女性各半；(4)区(县)妇幼医院：正式在编专业人员20人；(5)社区卫生服务中心(乡镇卫生院)：选择5家社区(乡镇)医院。每家医院调查正式在编专业人员20人，男性女性各半；(6)区(县)计划生育服务中心(站)：正式在编专业人员(包含区县和街道，不做具体限定)。政府机构选择正式在编公务员30人，就职部门不做限制。每个区(县)选择8家餐厅，每家餐厅调查工作人员10人，男性女性各半。在每个调研的机构，如不满足预计样本量，则全部调查。每个区(县)预计调查人数为310人，6个区(县)共计1 860人。共收集到调查问卷1 676份，清洗后有效问卷1 629份，有效率87.58%。

调查开始前，在查阅大量国内外文献及召开专家咨询会的基础上设计调查方案和调查表，并通过预调查进行相关修订。本研究中沿用了2010年GATS调查的定义，即“不吸烟者每周至少一天暴露于环境烟草烟雾”，没有时间的限定，接触几分钟和几小时或整天同等认作为二手烟暴露^[7]。调查内容主要包括调查对象的一般情况、吸烟情况、SHS暴露、禁烟标识、烟草危害相关知识水平等。对调查员和督导员进行统一培训，统一调查方法和问卷填写标准等，培训并考核合格后方可参与现场一对一询问调查。本研究得到中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心伦理委员会的批准，调查对象均在自愿的情况下参加本次调查，并签署知情同意书。

所有数据采用Epi Data 3.02软件双录入，并进行一致性检验。按实施方案和统计分析的要求，对所有数据进行清洗。采用SPSS 22.0软件进行统计描述、χ²检验和多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

1 629人中，医疗卫生机构工作人员占63.17%(1 029/1 629)，政府机构工作人员占11.48%(187/1 629)，餐饮机构工作人员占25.35%(413/1 629)；从经济地区来看，东、中、西部调查人数所占比例分别为34.68%(565/1 629)、32.90%(536/1 629)和32.41%(528/1 629)；从城乡分布来看，城市和农村所占比例分别为50.40%(821/1 629)和49.60%(808/1 629)；从性别来看，男性和女性的比例分别为42.52%(685/1 611)和57.48%(926/1 611)；从教育水平来看，高中及以下占28.90%(461/1 595)，大专及以上占71.10%(1 134/1 595)；年龄中位数35.00岁,工作年限中位数8.00年,月收入水平中位数3 000.00元。

表 1

表 1 SHS暴露影响因素单因素分析 项目 调查人数 SHS暴露 χ2值 P值 人数 % 场所 医疗 945 609 64.44 35.223 0.000 政府 156 134 85.90 餐饮 359 213 59.33 经济地区 东部 515 287 55.73 38.282 0.000 中部 493 333 67.55 西部 452 336 74.34 城乡 城市 720 449 62.36 6.111 0.013 农村 740 507 68.51 性别 男性 528 362 68.56 3.941 0.047 女性 918 582 63.40 教育水平 高中及以下 403 235 58.31 13.094 0.000 大学及以上 1 029 704 68.42 年龄(岁) <35 730 490 67.12 1.745 0.186 ≥35 730 466 63.84 月收入水平(元) <3 000 733 472 64.39 0.769 0.381 ≥3 000 727 484 66.57

表 1 SHS暴露影响因素单因素分析

90.58%(1 472/1 625)调查对象表示不吸烟，其中遭受SHS暴露者占65.48%(956/1 460)。不同场所、经济地区、城乡、性别和教育水平者SHS暴露水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，不同年龄和经济水平者SHS暴露水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表 2

表 2 SHS暴露影响因素多因素logistic回归分析 变量 比较组 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 场所 餐饮 22.172 0.000 医疗 -0.014 0.179 0.006 0.937 0.986 0.694~1.401 政府 1.130 0.290 15.162 0.000 3.094 1.752~5.464 经济地区 西部 33.571 0.000 东部 -0.824 0.145 32.416 0.000 0.439 0.330~0.582 中部 -0.358 0.149 5.772 0.016 0.699 0.522~0.936 城乡 城市 农村 -0.330 0.115 8.145 0.004 0.719 0.574~0.902 性别 女性 男性 -0.235 0.121 3.774 0.052 0.790 0.623~1.002 教育水平 大专及以上 高中及以下 0.339 0.169 4.032 0.045 1.403 1.008~1.953 常数项 1.058 0.180 34.618 0.000 2.880 2.880

表 2 SHS暴露影响因素多因素logistic回归分析

以有无SHS暴露为因变量(1=暴露，0=未暴露)，以单因素分析有意义的5个变量为自变量，拟合logistic回归模型。结果表明，政府机构工作人员SHS暴露为餐饮机构工作人员的3.094倍；东部和中部地区公共场所工作人员SHS暴露分别为西部地区的0.439倍和0.699倍；城市地区公共场所工作人员SHS暴露为农村地区的0.719倍；教育水平为大专及以上的公共场所工作人员SHS暴露为教育水平为高中及以下的1.403倍。

表 3

表 3 禁烟标识影响因素单因素分析 项目 调查人数 暴露 χ2值 P值 人数 % 场所 医疗 1 029 1 002 97.38 106.708 0.000 政府 187 147 78.61 餐饮 413 359 86.92 经济地区 东部 565 524 92.74 50.237 0.000 中部 536 526 98.13 西部 528 458 86.74 城乡 城市 821 780 95.01 14.261 0.000 农村 808 728 90.10 性别 男性 685 650 94.89 9.034 0.003 女性 926 842 90.93 教育水平 高中及以下 461 408 88.50 15.298 0.000 大专及以上 1 134 1 068 94.18

表 3 禁烟标识影响因素单因素分析

92.57%(1 508/1 629)的被调查者报告过去一个月内在其工作场所内看到过禁烟标识或相关禁烟宣传。不同场所、经济地区、城乡、性别和教育水平者是否看到过禁烟标识或宣传比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表 4

表 4 工作场所内是否看到过禁烟标识或宣传影响因素多因素logistic回归分析 变量 比较组 参照组 β Sx Wald χ2值 P值 OR值 95%CI 场所 餐饮 80.605 0.000 医疗 1.695 0.371 20.873 0.000 5.449 2.633~11.276 政府 -0.827 0.387 4.568 0.033 0.438 0.205~0.934 经济地区 西部 39.554 0.000 东部 0.701 0.225 9.669 0.002 2.015 1.296~3.135 中部 2.257 0.372 36.809 0.000 9.556 4.609~19.814 城乡 城市 农村 0.943 0.220 18.333 0.000 2.567 1.667~3.951 性别 女性 男性 -0.945 0.229 17.105 0.000 0.389 0.248~0.608 教育水平 大专及以上 高中及以下 0.293 0.351 0.697 0.404 1.340 0.674~2.665 常数项 1.287 0.261 24.377 0.000 3.622

表 4 工作场所内是否看到过禁烟标识或宣传影响因素多因素logistic回归分析

以是否有禁烟标识为因变量(1=有，0=无)，以单因素分析有意义的5个变量为自变量，拟合logistic回归模型。结果表明，医疗机构工作人员在工作场所看到标识或宣传的是餐饮机构的5.449倍，政府机构工作人员看到的比例是餐饮机构的0.438倍；东部和中部地区工作人员看到禁烟标识或宣传是西部地区的2.015倍和9.556倍；城市地区工作人员看到禁烟标识或宣传是农村地区的2.567倍，女性工作人员看到禁烟标识或宣传是男性的0.389倍。

表 5

表 5 烟草危害相关知识回答情况表 项目 回答正确 人数 % 低焦油卷烟比普通卷烟对身体的危害小 718 44.10 淡味卷烟比普通卷烟对身体的危害小 772 47.54 吸烟成瘾是一种慢性疾病 1 393 85.62 吸烟可导致男性性功能障碍 1 203 74.03 吸烟可导致中风 1 109 68.37 SHS可导致冠心病 1 312 80.74 SHS可导致肺癌 1 508 92.74 SHS可导致儿童哮喘或呼吸道疾病 1 474 90.76 SHS可导致新生儿猝死综合征 1 173 72.18 SHS可导致胎儿早产和低出生体重 1 336 82.27

表 5 烟草危害相关知识回答情况表

关于烟草危害相关知识的回答正确率在44.10%~92.74%之间，其中回答正确率较高的问题为SHS可导致肺癌(92.74%)和SHS可导致儿童哮喘或呼吸道疾病(90.76%)，回答正确率最低的问题为淡味卷烟比普通卷烟对身体的危害小(47.54%)和低焦油卷烟比普通卷烟对身体的危害小(44.10%)。10道题全部回答正确的比例占25.29%(412/1 629)，全部不正确的比例占2.58%(42/1 629)，回答正确一半及以上(≥5题)的比例占84.28%(1 373/1 629)。

SHS含有多种有毒有害物质，是多种疾病的危险因素，给社会造成了沉重的负担^{[5, 8]}。我国烟草使用约占全球烟草消费的1/3，有超3亿烟民，受SHS危害者达7.4亿^[7]。公共场所是主要的SHS暴露场所。本研究结果显示，65.48%的公共场所工作人员遭受SHS暴露，与2010年GATS调查结果63.3% 接近^[7]。影响因素分析结果显示，不同类型公共场所工作人员SHS暴露程度不同，其中餐饮机构最低、医疗机构次之、政府机构最高，这可能与越来越多的人选择到无烟餐厅就餐^[9]和医疗机构无烟环境创建工作开展较早较全面有关^[10]。与GATS调查结果相似^[7]，农村地区较城市地区SHS暴露严重，这可能与我国目前控烟项目多在城市地区开展有关。我国是农业大国，50.32%的人口居住在农村，有其特殊社会学性质，应促进针对农村人口的控烟工作的开展^[11]。此外，不同经济地区和教育水平也是SHS暴露的影响因素，因此在全面推进无烟环境创建工作中，除需特别关注政府机构、农村地区的同时，也需加强中西部地区和高教育水平公共场所工作人员SHS暴露的防控。

禁烟标识和宣传是降低公共场所内吸烟情况和提高禁烟意识的重要措施。本研究结果显示，92.57%的工作人员表示曾在工作场所内看到过禁烟标识或相关禁烟宣传，说明禁烟标识和宣传已成为我国禁烟工作中的重要手段。影响因素分析结果显示，经济地区和城乡是禁烟标识的影响因素，其中东中部优于西部、城市优于农村，因此需多注重经济欠发达地区的控烟工作。不同类型公共场所禁烟标识的分布存在差异，其中医疗机构工作人员报告看到标识或宣传的多，政府机构工作人员报告看到标识或宣传的相对较少，这可能与2009年出台的《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》^[10]有关。无烟机关创建是《中国烟草控制规划(2012-2015)》^[12]的要求，2013年12月中共中央办公厅、国务院办公厅共同制定并发布了《关于领导干部带头在公共场所禁烟有关事宜的通知》^[13]来敦促控烟工作，政府部门是国家形象的象征，在进一步控烟工作中应更好的做好示范带头作用。对烟草危害的正确认识是降低公共场所工作人员吸烟和提高主动劝阻他人吸烟的重要影响因素。本次调查结果显示，公共场所工作人员烟草危害相关知识在中上水平，对烟草使用和SHS引起的严重疾病的知晓情况较好，但对烟草企业特别误导的“低焦油”和“淡味”卷烟问题的认识相对较差，正确率不到一半。吸低焦油和淡味烟草制品不能降低对健康的危害^{[14, 15]},《烟草控制框架公约》^[16]第11条规定，不得以包括“低焦油”、“淡味”等任何虚假、误导、欺骗的手段来推销烟草制品。2009年生效的美国《家庭预防吸烟和烟草控制法案》^[17]要求禁止销售标有“淡味”、“柔和”或“低焦油”的产品，我国目前尚无相应规定。下一步工作中，在纠正公众的错误认知的同时，需推进相应法规的出台。

综上，我国公共场所SHS的暴露严重，特别是政府办公场所、西部、农村地区。SHS暴露不存在安全水平，只有100%的无烟环境，才能保护人们免受SHS的危害。在进一步工作中，应通过提高禁烟标识和宣传覆盖率、提高烟草危害相关知识水平及推进相关法律法规出台与执行等措施来应对SHS，以保护公众健康。