急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，导致相应的心肌出现严重、持久的缺血而发生的急性心肌坏死^[1]。AMI治疗最常用手段是经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI),其在改善心功能、提高患者预后生活质量、降低初发性急性心肌梗死(初梗)患者的病死率、减少出血并发症等方面优于溶栓治疗，但易造成再发性急性心肌梗死(再梗)的发病率增加^{[2, 3]}。再梗最易发生在初梗后1年内^{[4, 5]}。本研究于2011年1月—2013年12月在中国医科大学附属第一医院循环内科对首次接受PCI术后的88例再梗死患者资料进行回顾性分析，探讨AMI患者出现再发的相关影响因素。

选择2011年1月—2013年12月首次在中国医科大学附属第一医院循环内科接受PCI手术的AMI患者，采用回顾性分析方法，1年后对其进行随访，按照是否再发分为病例组和对照组。病例组为连续病例，包括既往成功植入支架，再次发生AMI后接受药物治疗、PCI、静脉溶栓手术或者造影的患者；对照组的患者与病例组的患者进行1:2配对，要求患者在同一阶段(即1周内)行PCI手术且性别相同。利用病历收集记录符合条件的AMI患者相关临床资料；利用电话随访方式获取其术后生活习病惯及服药情况等基本资料。

(1)首次PCI手术进行且成功植入支架者；(2)手术在24 h内完成；(3)病例组和对照组患者冠状动脉造影提示至少1支血管狭窄≥70%；(4)病历资料和术后随访资料完整真实。

(1)行急诊补救性PCI的AMI患者；(2)行静脉溶栓治疗者；(3)1次住院行＞2次PCI手术者；(4)陈旧性心肌梗死患者；(5)合并其他心脏病患者如扩张型心肌病、肥厚性心脏病、风湿性心脏病等；(6)合并肝、肾功能不全及严重心功能不全者；(7)合并脑血管疾病或其他神经系统疾病者；(8)合并甲状腺功能亢进及严重结缔组织病者；(9)合并感染、肿瘤、血液系统或免疫系统疾病者；(10)孕妇或哺乳期妇女；(11)病历资料不完整者以及失访患者。

(1)有典型的缺血性胸痛的临床症状；(2)心电图有典型的AMI动态演变图形；(3)肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)或心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)超过正常上限2倍并呈动态变化。必须同时具备上述标准中的2条或2条以上方能入选。

支架植入后残余狭窄＜20%，心肌梗塞溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流 3级，未出现急诊冠状动脉搭桥(coronary artery bypass grafting,CABG)、致残性脑卒中以及住院期间死亡。

(1)既往有AMI病史；(2)心电图有典型或不典型AMI图形；(3)血清心肌酶谱明显增高并伴有动态演变；(4)急性心肌梗死4周后再次发生心肌梗死,既可以发生在原来部位,也可以发生在其他心肌部位^[8]。再发患者需具备县级以上医院的诊断证明。

(1)急性心肌梗死后24 h~1个月内发生的心绞痛；(2)胸痛持续时间较短，多数患者＜20 min，舌下含服硝酸甘油或自行缓解；(3)胸痛发作时伴有ST段和(或)T波改变，症状缓解后心电图改变于数分钟或数小时恢复正常或恢复到发作前形态；(4)排除反应性心包炎、心肌梗死延期及梗死后综合征引起的胸痛。

收缩压(systolic blood pressure,SBP)≥140 mmHg 和/或舒张压(diastolic blood pressure,DBP)≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或近 2 周内服降压药血压正常者，排除继发性高血压者。

空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后 2 h 血糖≥11.1 mmol/L。

吸烟指≥1支/d且持续＞1年；饮酒指≥1次/周；术后按时吃药的标准为完全遵循医嘱按时按量服用。

采用预先自行设计的调查表，统一诊断标准后以现场记录的方式收集病历。入选病历由2人独立查阅并填写，而后同时录入电脑进行一致性比较，确定最终数据。包括一般情况、生化指标、超声心动图指标、首次入院造影资料及植入支架资料、术后情况。

采用SPSS 16.0软件进行分析。对于计量资料，其中数据如符合正态分布且具有方差齐性采用x±s表示，组间比较使用t检验或方差分析；非正态分布或方差不齐采用中位数及四分位数间距表示，假设检验采用秩和检验。对于计数资料的比较采用χ²检验。多因素分析采用条件logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 一般情况比较 变量 病例组(n=88) 对照组(n=176) t值 P值 年龄(岁) 70.60±12.45 58.32±11.30 3.811 <0.001 SBP(mm Hg) 141.56±25.11 121.05±19.53 3.439 0.001 DBP(mm Hg) 78.22±15.23 75.18±13.80 1.626 0.105 HR(次/分) 72.78±11.71 72.72±13.13 0.038 0.970

表 1 一般情况比较

本研究共有264例研究对象，病例组有88例再梗患者，平均年龄70.60岁；对照组有176例初梗患者，平均年龄58.32岁。病例组饮酒者有50例，占56.82%，饮酒者31例，占35.23%，Killip≥2 者有41例，占46.59%，高血压病史者51例，占57.95%，糖尿病病史者26例，占29.55%，心脑血管遗传者者13例，占14.77%；对照组饮酒者有74例，占42.05%，饮酒者33例，占18.75，Killip≥2 者有30例，占17.05%，高血压病史者59例，占33.52%，糖尿病病史者22例，占12.50%，心脑血管遗传者者27例，占15.34%。 2组间年龄、吸烟、饮酒、SBP水平、Killip心功能分级、高血压病史和糖尿病病史均有明显差异(P＜0.05)。

表 2

表 2 实验室生化指标比较 指标 范围 病例组 对照组 χ2值 P值 例数 % 例数 % CK(U/L) 正常 30~170 50 56.82 98 55.68 0.031 0.861 异常 <30或>170 38 43.18 78 44.32 CK-MB(U/L) 正常 0~16 41 46.59 99 56.25 2.197 0.138 异常 >16 47 53.41 77 43.75 LDH(U/L) 正常 313~618 46 52.27 74 42.05 2.475 0.116 异常 <313或>618 42 47.73 102 57.95 AST(U/L) 正常 15~46 51 57.95 84 47.73 2.456 0.117 异常 <15或>46 37 42.05 92 52.27 cTnI(ng/ml) 正常 0.00~0.40 24 27.27 40 45.45 0.660 0.417 异常 >0.40 64 72.73 136 54.55 PT(s) 正常 11~14 60 68.18 113 64.20 0.411 0.522 异常 <11或>14 28 31.82 63 35.80 APTT(s) 正常 30~43 65 73.86 129 73.30 0.010 0.921 异常 <30或>43 23 26.14 47 26.70 Fg(g/L) 正常 2~4 36 40.91 94 53.41 3.668 0.055 异常 <2或>4 52 59.09 82 46.59 TG(mmol/L) 正常 0.38~2.26 70 79.55 156 88.64 3.935 0.047 异常 <0.38或>2.26 18 20.45 20 11.36 TC(mmol/L) 正常 2.80~6.50 86 97.73 167 94.89 1.186 0.276 异常 <2.80或>6.50 2 2.27 9 5.11 LDL-C(mmol/L) 正常 0~3.36 51 57.95 151 85.80 25.306 <0.001 异常 >3.36 37 42.05 25 14.20 HDL-C(mmol/L) 正常 1.09~1.92 40 45.45 86 48.86 0.273 0.601 异常 <1.09或>1.92 48 54.55 90 51.14 UA(mmol/L) 正常 90~420 83 94.32 168 95.45 0.162 0.687 异常 <90或>420 5 5.68 8 4.55 空腹血糖(mmol/L) 正常 3.9~6.1 31 35.23 75 42.61 1.332 0.248 异常 <3.9或>6.1 57 64.77 101 57.39

表 2 实验室生化指标比较

将连续变量包括心肌酶谱指标 肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)、乳酸盐脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、cTnI，凝血指标凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fg)，血脂指标甘油三酯(triglyceride，TG)、 总胆固醇(total cholesterol，TC)、乳酸脱氢酶C(actic dehydrogenase C，高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol，HDH-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和 尿酸(uric acid，UA)、空腹血糖按照相应的诊断标准判定是否正常，然后转化为分类变量。经单因素分析结果发现：TG和LDL-C在病例组与对照组之间的差异有统计学意义(P＜0.05)。

将病例组与对照组中的超声心动图指标左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular diastolic diameter，LVDD)、左室舒张末期容积(left entricular enddiastolic volume，LVEDV)和左室收缩末期容积(left ventricular endsystolic volume，LVESV)值进行比较，通过比较发现这些指标值在病例组与对照组之间的差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表 3

表 3 造影及植入支架及术后情况比较 指标 分类 病例组 对照组 χ2值 P值 例数 % 例数 % 穿刺血管部位 桡动脉 54 61.36 100 56.82 0.499 0.480 股动脉 34 38.64 76 43.18 狭窄血管支数(个) 单支 30 34.09 102 57.95 13.364 <0.001 多支(≥2) 58 65.91 74 42.05 植入支架数量(个) 1 51 57.95 115 65.34 1.371 0.242 ≥2 37 42.05 61 34.66 支架来源 国产 53 60.23 90 51.14 1.953 0.162 进口 35 39.77 86 48.86 梗死后心绞痛 否 11 12.50 135 76.70 97.835 <0.001 是 77 87.50 41 23.30 服药情况 不遵医嘱服药 41 46.59 39 22.16 16.581 <0.001 遵医嘱服药 47 53.41 137 77.84 体育锻炼 不规律 66 75.00 108 61.36 4.855 0.028 规律 22 25.00 68 38.64

表 3 造影及植入支架及术后情况比较

分别对穿刺血管部位、狭窄血管支数、植入支架数量和支架来源进行单因素分析，通过比较发现病例组与对照组之间的差异有统计学意义的因素有：狭窄血管支数(P＜0.05)。分别对梗死后心绞痛、服药情况和体育锻炼等因素进行分析，通过比较发现这些指标在病例组与对照组之间的差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表 4

表 4 PCI术后再发影响因素条件logistic回归分析 变量 比较组 参照组 β Sx Wald χ2 P值 OR值 95%CI SBP(mm Hg) ≥140 <140 1.548 0.573 7.291 0.007 4.703 1.529~14.470 Killip心功能分级(级) ≥2 <2 1.324 0.528 6.299 0.012 3.759 1.337~10.572 高血压史 有 无 1.404 0.561 6.251 0.012 4.071 1.354~12.235 梗死后心绞痛 是 否 2.933 0.581 25.455 0.000 18.793 6.013~58.736 术后服药情况 不遵医嘱服药 遵医嘱服药 -2.614 0.640 16.673 0.000 0.073 0.021~0.257

表 4 PCI术后再发影响因素条件logistic回归分析

以PCI术后是否出现再发性心肌梗死为因变量，以年龄、吸烟、饮酒、SBP、高血压史、糖尿病史、Killip心功能分级、TG、LDL-C、梗死后心绞痛、狭窄血管支数、术后服药情况和术后体育锻炼等为自变量进行多因素条件logistic回归分析，结果显示，在校正其他因素的影响后，最终进入回归方程的5个影响因素分别为SBP、Killip心功能分级、高血压史、梗死后心绞痛和术后服药情况(P＜0.05)。其中SBP、Killip心功能分级、高血压史及梗死后心绞痛的回归系数为正值，odds ratio(OR)值都大于1，是影响再发的危险因素；术后服药情况是影响再发的保护因素。

AMI作为冠心病中最为严重的一种类型，其基本病理变化表现为在冠状动脉粥样硬化的基础上，血管内膜斑块破裂激发血栓形成而导致的血管急性闭塞，进而发生心肌坏死^[12]。急性心肌梗死后，尽早实施冠脉血运重建术是挽救濒死心肌、保存心室收缩功能、减少心肌梗死后主要心血管事件发生的关键^[13]。目前，AMI血运重建的方法主要是静脉溶栓治疗和经皮冠脉介入治疗。近年来，国内外大量临床试验表明PCI优于溶栓及其它保守治疗。相对于保守治疗，PCI具有梗死相关动脉开通率高、再闭塞率低、出血发生率低、病死率低、能同时处理梗死部位的残余狭窄及缩短住院时间等优势，因此在一些大的医疗机构已经成为了AMI治疗的一线方法。但是临床上一部分AMI病人虽然经过了PCI手术以及其它如抗凝、抗血小板等药物的充分治疗，仍然会在近期内发生再发性心肌梗死事件，进而影响到病人的生活质量。再发性急性心肌梗死是AMI发生后常见的临床问题，是急性心肌梗死近期内病情恶化或病死率增加的原因。中国北京地区防治冠心病协作组的调查表明，再梗的发生率约15% 左右^[5]且再梗最易发生在初梗后1年内。国外关于急性心肌梗死再发情况的系统性流行病学研究较多。大规模的临床研究证实，再梗的发生率约为10%~20%^[4]。2009年瑞典的Gulliksson 等^[14]报道了一项30年的随访研究，指出再发AMI事件的危险主要取决于先前事件的时间。2009年瑞士的Stolt等^[15]报道了进行PCI手术一年内患者的再梗率为3.4%。影响再梗的因素有很多，本研究单因素分析结果显示，年龄、吸烟史、饮酒史、SBP水平、Killip心功能分级、高血压病史和糖尿病病史、TG水平、LDL-C水平、梗死后心绞痛、狭窄血管数、术后服药情况和术后体育锻炼可能是AMI患者支架植入后影响再发的因素。多因素条件logistic回归模型分析显示SBP、Killip心功能分级、高血压病史、梗死后心绞痛和术后服药情况可能是AMI患者支架植入后是否再发的独立影响因素。多项研究结果表明血压水平和心脑血管疾病的发生密切相关，并独立于其他危险因素^{[16, 17]}。血压值越高，患心肌梗死的危险性越高。长期高血压患者容易动脉硬化，继而引起小动脉坏死，血管堵塞，造成心肌梗死的再发。其病理生理机制是当血压升高后，血管内膜和内皮细胞极易受损，造成血管壁的功能代谢发生改变，使血脂极易侵入动脉管壁，同时高血压促进了血管的伸张，刺激平滑肌细胞和胶原弹力纤维增生，从而促进了动脉粥样斑块的形成及发展^[18]。本研究单因素分析结果也证实了有高血压病史的患者再发的危险较高，且病例组患者的SBP值高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。多因素分析结果显示，SBP和高血压史是PCI术后AMI患者是否再发的独立影响因素。

Killip心功能分级是Killip于1967年提出的，用于评价急性心肌梗死患者心功能状态的诊断标准。根据临床上是否出现心力衰竭及休克，分为四级且级数越高危险性越大，该标准对评价AMI的预后有着重要的意义。近年来，国外关于Killip分级对心肌梗死的影响有一些研究。1996年加拿大的Rouleeu等^[19]分析了31 178例心肌梗死病例，发现Killip分级为出院后死亡的独立预测因子，高Killip分级时住院，1月和1年病死率增加。本研究结果也提示入院时Killip≥2级者PCI术后的复发率高，Killip分级可能为AMI患者术后再发的独立影响因素。

梗死后心绞痛是AMI发生后常见的临床并发症，它的发生提示预后不良，是早期心肌再梗死和梗死延展的强危险因素，易导致梗死面积扩大或再发性心肌梗死，引起患者病情加重或病死率增加。梗死后心绞痛的病理生理机制与不稳定型心绞痛相似，包括血小板的聚集和粘附，血管活性物质在动脉粥样破裂斑块上形成的非闭塞性和不稳定性血栓等。本次研究结果与之相符，PCI术后的AMI患者合并梗死后心绞痛者再梗率高，且梗死后心绞痛可能为AMI患者术后再发的独立影响因素。急性心肌梗死患者行PCI术，通过血运重建，减少了梗死心肌的面积，改善了患者的健康状况。但是，术后不规律用药，仍然可以导致新的梗死灶的出现及支架内栓塞。行PCI术的患者大多合并有其它疾病，故提高患者术后服药的依从性尤为重要。2011年美国的Yoon等^[20]报道，噻氯匹定和阿司匹林这两种公认的抗血栓药物在AMI患者术后不良心血管事件中发挥着重要作用，术后规律服药者与不规律服药者不良事件发生率分别为2.6% vs 12.3%。本次研究结果显示，PCI术后遵医嘱服药者再梗的发生情况明显降低。多因素分析结果显示，术后服药情况可能是术后再发性心肌梗死的保护因素。

本研究的局限性存在一定的局限性，首先本研究属于回顾性调查分析，个别患者病历资料不全，因而有些临床因素未能纳入并分析；其次，所有患者首次PCI手术均在本院循环内科进行，仅代表单中心住院病人情况；此外，采用电话随访的方式导致出现一些患者失访和不配合的情况，给本次研究带来了一些不利因素。

总之，中国AMI患者冠脉血运重建术后危险因素的控制情况还不够理想，应制定适合中国国情的AMI预防指南，积极控制危险因素，防止再梗死的发生，提高AMI患者的存活率，改善远期预后，将冠心病的防治提升到一个新的高度。