随着经济的发展，人们对于医疗卫生的重视程度也越来越高，经济发展水平在很大程度上影响着医疗卫生资源的配置，对于医疗卫生资源配置的研究不能脱离经济的发展状况之外^[1]。以经济发展状况划分的区域为基础分析卫生资源配置的差异性，是研究医疗卫生资源配置公平性的重要内容，对提供医疗卫生资源配置的公平性具有重要的理论依据。近年来，海南省国内生产总值(gross domestic product,GDP)以及人均GDP连续增长，人民的生活水平、居民收入水平、社会保障水平都有所提高。但对于国家《关于深化医药改革卫生体制的意见》^[2]中明确提出要实现“人人享有基本医疗卫生服务”这一目标并没有完全实现。因此，在海南省对医疗卫生投入有限的情况下，对医疗卫生资源在区域间分配进行差异性分析显得尤为重要。本文用泰尔指数的方法探讨2009—2012年海南省卫生资源配置的状况及发展趋势，为海南省区域卫生规划提供参考。现将结果报告如下。

本研究数据主要来源于2009—2012年《海南省统计年鉴》^[3]、海南省卫生厅和海南省卫生和计划生育委员会网站。全国的数据来源于2013年的《中国卫生统计年鉴》^[4]，部分数据是依据收集的相关原始数据计算整理所得。卫生资源数据中的评价指标包括医疗卫生机构、医师、注册护士以及床位等。

依据《海南省统计年鉴》^[3]整理出的2009—2012年4年间各市县的人均GDP的排名，将海南省的18个市县聚类为经济发达地区、中等发达地区和欠发达地区三类地区，Ⅰ类地区(发达地区)包括海口市和三亚市；Ⅱ类地区(中等发达地区)包括文昌市、琼海市、澄迈县、儋州市、东方市和昌江县；Ⅲ类地区(欠发达地区)包括五指山市、万宁市、定安县、屯昌县、临高县、乐东县、琼中县、保亭县、陵水县和白沙县。

泰尔指数(Theil index)^{[5, 6, 7, 8]}作为衡量某地域各种社会资源配置差异性的重要工具被广泛应用，其数值越低，说明该地域社会资源配置的差异性越小，即其社会资源分配的公平性越好。泰尔指数作为社会资源分配不平等程度的测度指标具备良好的可分解性质，即可以衡量组内差距与组间差距对总差距的贡献。本文利用泰尔指数对医疗卫生资源配置的公平性进行研究，不仅可以测量卫生资源配置均衡性的总体分布状况，又可以分析组内及组间对总体均衡性的贡献率。

Theil指数计算公式：

其中，P_i为海南省各市县人口数占全省总人口数的比重，Y_i为各市县卫生资源拥有量占全省卫生资源总量的比重。

Theil指数的分解：

以上各式中，T_总为总体差异，T_组内为海南省Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类地区内部卫生资源配置的差异；T_组间为海南省Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类地区之间卫生资源配置的差异；P_g为各类地区人口总数占全省总人口数的比重，Y_g为各类地区卫生资源总数占全省卫生资源总数的比重；T_g为各类地区泰尔指数。

对Theil指数分解后，组内差异与组间差异对总差异的贡献率：

利用Excel 2013建立海南省医疗卫生资源信息数据库，使用SPSS 17.0进行统计分析，采用MATLAB软件进行编程得出结果。

表 1

表 1 2009—2012年海南省每千人口医疗卫生资源拥有量 年份 卫生机构 床位数 卫技人员数 执业(助理)医师数 注册护士数 万元以上设备数 医护比 海南 全国 海南 全国 海南 全国 海南 全国 海南 全国 海南 全国 2009 0.53 0.69 2.68 3.32 4.09 4.15 1.54 1.75 1.72 1.39 1.30 1.89 0.90 2010 0.52 0.70 2.89 3.58 4.19 4.39 1.55 1.80 1.81 1.53 1.37 2.11 0.86 2011 0.54 0.71 3.12 3.84 4.55 4.61 1.65 1.83 1.99 1.67 1.62 2.36 0.83 2012 0.56 0.70 3.36 4.24 4.99 4.94 1.79 1.94 2.19 1.85 1.95 2.65 0.81

表 1 2009—2012年海南省每千人口医疗卫生资源拥有量2009—2012年海南省不同地区每千人口医疗卫生资源拥有量

表 2

表 2 2009—2012年海南省不同地区每千人口医疗卫生资源拥有量 年份 卫技人员 执业(助理)医师 注册护士 卫生机构 床位数 万元以上设备数 合计 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 合计 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 2009 4.09 7.92 2.84 2.88 1.54 2.86 1.13 1.10 1.72 3.49 1.17 1.13 0.53 0.51 0.53 0.54 2.68 4.73 1.97 2.06 1.30 3.16 0.77 0.63 2010 4.19 8.16 2.95 2.90 1.55 2.92 1.14 1.07 1.81 3.70 1.25 1.15 0.52 0.51 0.52 0.52 2.89 5.14 2.18 2.16 1.37 3.14 0.85 0.76 2011 4.55 9.20 3.13 2.97 1.65 3.2 1.22 1.07 1.99 4.21 1.34 1.21 0.54 0.51 0.56 0.53 3.12 5.80 2.25 2.27 1.62 3.95 0.99 0.77 2012 4.99 7.46 3.57 3.77 1.73 2.65 1.42 1.33 2.14 3.59 1.52 1.53 0.56 0.42 0.63 0.63 3.36 4.76 2.56 2.85 1.95 3.64 1.05 1.23

表 2 2009—2012年海南省不同地区每千人口医疗卫生资源拥有量

2012年底，海南省卫生机构4 988个，床位29 824张，卫生人员44 206人，医师15 843人，注册护士19 440人，万元以上设备17 262台；比2009年分别增加了7.62%、26.69%、22.86%、17.03%、28.55%和50.98%；2009—2012年海南省主要卫生资源总量均呈逐年递增趋势。与全国相比，海南省每千人口医师和床位均低于全国同期平均水平，2009—2011年，每千人口卫生技术人员均低于全国平均水平，但到2012年，其数值高于全国平均水平，而每千人口注册护士历年均高于全国平均水平。2012年，每千人口卫生技术人员、注册护士比全国平均水平分别高出1.01%和18.38%，而床位数和执业医师比全国平均水平要低20.75%和7.73%。从数据上看，海南省每千人口主要卫生资源拥有量呈现出较好的增长趋势。但医护比却逐年下降，且均低于相关标准。从省内3个不同经济发展区域来看，除了每千人口卫生机构，Ⅰ类地区每千人口拥有卫生资源量明显高于Ⅱ类、Ⅲ类地区，而Ⅱ类与Ⅲ类地区之间差异不明显。

表 3

表 3 2009—2012年海南省卫生资源配置的Theil指数 指标 2009年 2010年 2011年 2012年 卫生机构 区域间 0.000 087 0.000 015 0.000 254 0.007 313 区域内 0.017 233 0.018 403 0.015 678 0.012 657 总差异 0.017 320 0.018 418 0.015 931 0.019 970 卫技人员 区域间 0.047 969 0.048 493 0.056 640 0.028 585 区域内 0.007 791 0.007 499 0.007 060 0.007 177 总差异 0.055 760 0.055 993 0.063 700 0.035 762 医师 区域间 0.040 671 0.043 224 0.050 148 0.021 712 区域内 0.008 762 0.009 086 0.008 113 0.007 768 总差异 0.049 433 0.052 310 0.058 261 0.029 480 护士 区域间 0.057 634 0.059 112 0.067 376 0.037 481 区域内 0.013 152 0.012 689 0.009 942 0.012 239 总差异 0.070 786 0.071 801 0.077 318 0.049 720 床位 区域间 0.032 955 0.033 681 0.040 504 0.016 584 区域内 0.011 896 0.011 751 0.011 895 0.011 450 总差异 0.044 851 0.045 433 0.052 400 0.028 035 万元以上设备 区域间 0.110 112 0.087 904 0.111 272 0.071 034 区域内 0.024 766 0.048 495 0.049 705 0.050 346 总差异 0.134 878 0.136 399 0.160 977 0.121 380

表 3 2009—2012年海南省卫生资源配置的Theil指数

2009—2012年，卫生机构配置的泰尔指数在0.015~0.020范围内变化，其波动不大，2009—2011年，除了万元以上设备配置的泰尔指数在2011年的增幅较大外，其余各类卫生资源配置的泰尔指数总体上呈缓慢增长趋势，由此可知，2009—2012年，海南省主要卫生资源配置的公平性不但没有改善，而且有进一步恶化的趋势。但到2012年，除卫生机构外的其余各类卫生资源配置的泰尔指数均有明显下降，表明此期间海南省除了卫生机构外的其余各类卫生资源配置公平性有显著改善。结合2009—2012年的总Theil指数分析，各年万元以上设备配置的Theil指数最高，配置均衡性最差，卫生机构在各年的Theil指数最低，配置均衡性最好。与已有的相关研究^{[9, 10]}相比，海南省各类医疗卫生资源的Theil指数较高，说明海南省卫生资源配置总体公平性相对较低。

表 4

表 4 2009—2012年不同经济发展区域卫生资源的Theil指数 年份 卫生机构 床位数 万元以上设备数 卫技人员 执业(助理)医师 注册护士 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 2009 0.008 7 0.014 8 0.025 3 0.004 0 0.009 0 0.054 2 0.007 8 0.052 1 0.047 5 0.005 2 0.005 7 0.011 6 0.003 2 0.004 5 0.016 7 0.008 6 0.013 5 0.015 8 2010 0.007 6 0.014 9 0.028 9 0.004 8 0.010 9 0.048 2 0.016 0 0.055 7 0.062 2 0.005 1 0.005 4 0.011 2 0.003 3 0.004 8 0.017 2 0.008 5 0.011 9 0.016 2 2011 0.006 9 0.009 0 0.038 2 0.003 9 0.003 3 0.025 8 0.010 3 0.056 1 0.068 7 0.002 8 0.006 0 0.010 9 0.002 1 0.004 5 0.015 7 0.006 1 0.009 6 0.012 8 2012 0.005 5 0.009 9 0.022 7 0.005 5 0.003 1 0.026 2 0.002 2 0.059 3 0.088 2 0.001 5 0.007 6 0.012 3 0.001 2 0.008 5 0.013 5 0.004 2 0.016 6 0.015 6

表 4 2009—2012年不同经济发展区域卫生资源的Theil指数

在不同经济发展水平的地区，其卫生资源的Theil指数差异明显。2009—2012年，Ⅰ类发达地区卫生机构、卫技人员、医师和注册护士配置的泰尔指数均呈逐年递减趋势，且其泰尔指数均维持在0.01以下，均衡性较好，床位的泰尔指数呈起伏趋势，到2012年略有提升，而万元以上设备泰尔指数从2010年后呈现下降趋势，由2010年的0.016 0降低至0.002 2，降低幅度较大。Ⅱ类中等发达地区的万元以上设备泰尔指数呈增长趋势，且均在0.05以上，远高于其余各类卫生资源泰尔指数，均衡性问题突出，2011年，床位泰尔指数有显著下降，其配置公平性有明显改善，其余各类卫生资源配置泰尔指数都呈起伏趋势，其中卫生机构泰尔指数有所下降，而卫技人员、医师和护士配置泰尔指数略有提高。Ⅲ类欠发达地区卫生机构、床位、卫技人员和医师Theil指数历年均高于I、Ⅱ类地区，万元以上设备呈逐年增长趋势，到2012年增至0.088 2，均衡性问题越来越突出。2009—2012年，注册护士泰尔指数基本没有变化。比较这三类地区，2012年，Ⅱ类地区注册护士均衡性问题最为明显，其余各类卫生资源配置均衡性问题以Ⅲ类地区最为突出，公平性低于I、Ⅱ类地区。

表 5

表 5 2009—2012年海南省卫生资源配置对总Theil指数贡献率(%) 年份 卫生机构 床位数 万元以上设备数 卫技人员 执业(助理)医师 注册护士 区域间 区域内 区域间 区域内 区域间 区域内 区域间 区域内 区域间 区域内 区域间 区域内 2009 0.50 99.50 73.48 26.52 81.64 18.36 86.03 13.97 82.27 17.73 81.42 18.58 2010 0.08 99.92 74.13 25.87 64.45 35.55 86.61 13.39 82.63 17.37 82.33 17.67 2011 1.59 98.41 77.30 22.70 69.12 30.88 88.92 11.08 86.07 13.93 87.14 12.86 2012 36.62 63.38 59.16 40.84 58.52 41.47 79.93 20.07 73.65 26.35 75.38 24.62

表 5 2009—2012年海南省卫生资源配置对总Theil指数贡献率(%)

2009—2012年，海南省在卫生机构配置上区域内差异对总体差异的贡献率远高于区域间差异对总体差异的贡献率，且是在2009—2011年，贡献率一直是在97%以上，直到2012年才有所下降，达到63.38%；万元以上设备配置上，区域间差异与区域内差异对总体差异的贡献率呈起伏状态，到2012年各自的贡献率向50%靠近；2009—2011年，床位、卫技人员、执业(助理)医师和注册护士区域间差异对总体差异的贡献率均呈逐年增长，且贡献率在73.48%~88.92%之间，到2012年都有明显下降，但区域间差异的贡献率仍大于区域内差异的贡献率。

图 1

图 1 2009—2012年卫生资源配置总Theil指数变化趋势

图 2

图 2 2009—2012年区域间卫生资源配置Theil指数变化趋势

图 3

图 3 2009—2012年区域内卫生资源配置Theil指数变化趋势

2009—2012年，海南省各类卫生资源配置区域间的泰尔指数的变化趋势曲线形态与总泰尔指数的变化趋势曲线形态基本相同，而区域内的卫技人员、医师、护士和床位的泰尔指数基本没有变化，卫生机构的泰尔指数略有下降，万元以上设备从2010年以后基本也没变化。说明4年来，海南省不同经济发展水平地区内部除了卫生机构外的主要卫生资源配置的非公平性没有改善，且区域间卫生资源配置的公平性变化是引起海南省卫生资源配置公平性变化的主要原因

本研究结果显示，海南省卫生资源配置总量不断提升，但人均卫生资源拥有量较低。2012年，除每千人口卫技人员和注册护士比全国平均水平高之外，其余各类卫生资源配置每千人口的卫生资源拥有量仍低于全国平均水平。因此，海南省政府还需要进一步加大对医疗卫生事业的投入，引进医疗卫生人才，提高其数量和质量，改善其结构，以满足居民不断增长的卫生服务需求。除了每千人口卫生机构外，经济发达地区每千人口卫生资源拥有量明显高于中等发达、欠发达地区，这说明医疗卫生资源主要集中在经济发达地区。因此，“十三五”期间，海南省卫生事业的发展要继续以“实现人人享有基本医疗卫生服务”为核心，在卫生资源配置上加强政府的主导作用，统筹规划区域间的卫生资源配置，将医疗资源的供给与医疗资源需求结合起来做研究，使全省人民看病就医的公平性、可及性得到改善。

本研究结果还显示，区域间差异是造成海南省卫生资源配置不公平的主要原因。2009—2012年，不同经济发展水平的地区均衡性存在明显差异，以Ⅲ类欠发达地区均衡性问题最为突出。卫生机构的区域内差异对总体差异贡献率在63.38%以上，其余各类卫生资源区域间差异对总体差异的贡献率在58.52%以上，这说明区域内差异是导致卫生机构配置不公平的主要原因，而区域间差异是导致其余各类卫生资源配置不公平的主要原因。这一研究结果提示，要使城乡居民享有方便、有效和廉价的医疗卫生服务，应积极发挥区域内省级、市级、县级医院在人才、管理、设备等诸多卫生资源方面的优势，建立城乡医院、大医院与社区医院长期有效的合作和支援关系。有关政府部门在制定卫生区域的发展规划过程中，要充分重视不同经济发展水平地区的卫生资源配置差异性问题，重视对欠发达地区的卫生资源的投入、医院之间的合作与支援，尽可能大地缩小地域间差异。