儿童焦虑障碍(anxiety disorders AD)的诊断和症状认定向来存在争议，较早时期认为焦虑症状为儿童发育过程中的正常现象，后来发现其病理特性，出现儿童AD的概念及特发、非特发于儿童期的诊断。由于焦虑症状较多谱系性存在人群中，特异性不明显，尤其童年期，有研究者试图通过随访来进一步了解儿童焦虑。Mattanah等^{[1, 2]}在随访中发现AD诊断稳定性低，缺乏临床效力和预测性，Cohen等^[3]随访9~18岁的青少年2.5年，发现AD有中等程度的诊断稳定性，Carballo等^[4]对儿童AD进行分型随访研究，发现恐惧症和社交AD诊断较为稳定。儿童AD的症状随访研究较少，也鲜有对两者同时进行的研究。本研究于2012年10月—2014年10月在河南省采用整群抽样的方法抽取7~13岁的儿童5 233人，共筛查AD患儿101例，对其中73例AD患儿进行随访诊断，分析AD症状变化趋势，探讨患儿AD的诊断稳定性及与症状之间相互关系。结果报告如下。

2012年10月在河南信阳平桥区邢集镇中心小学、明港镇中心小学3~6年级学生中，采用整群抽样的方法整年级、整班抽取7~13岁的儿童5 233名，用长处和困难问卷(Strengths and Difficulties Questionnaire,SDQ)(学生版)进行儿童AD的筛查，后对阳性者用儿童和青少年发育和健康状况评定量表(Development and Well-Being Assessment，DAWBA)(青少儿版)诊断，查出AD儿童101个，对其中愿意参加随访调查的86例患儿用儿童焦虑障碍自评量表(The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorder,SCARED)进行评定，后分别于2013年10月、2014年10月随访2次，随访时再进行AD诊断和SCARED量表测量。入组标准：初次诊断时年龄7~13岁，出生于邢集镇或明港镇并在本地上学，小学毕业后按照惯例升入当地相应的初中学习，没有移民计划，在3次调查中均配合诊断并完成量表测量，参与者和其监护人同意参与研究。排除标准：有精神发育迟滞、精神分裂症、严重慢性躯体疾病，在调查前接受过专业的心理或精神科治疗。

该研究遵守医学伦理学原则，通过医院伦理学委员会审查，所有参与者及其监护人都签署了知情同意书。在参与随访调查的86例儿童中，73例完成所有随访，有13例未达到要求而被剔除，脱落率15.12%。

(1)长处和困难筛查问卷(学生版、父母版)(SDQ)^[5]：由美国心理学家Ford Tamsin、Goodman R等于1997年编制,2001年再次修订。共有25个条目,条目按0～2三级评分，0分：不符合；1分：有点符合；2分：完全符合，其中第7、11、14、2l和25这5个条目为反向记分。分为情绪症状、品行问题、多动注意问题、同伴关系问题和前社会化行为5个因子及困难总分，只有前社会化行为因子是正性评分，其余4个因子构成困难总分，分数越高说明问题越严重；该量表已在上海、四川等地进行信效度检验，信效度均好。(2)儿童和青少年发育和健康状况评定量表(DAWBA)^[6]：青少儿版DAWBA(青少儿版)由英国 Goodman 等编制，是与SDQ 配套，并与Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th Edition(DSM-Ⅳ)儿童精神障碍诊断配套的定式检查提纲，用于对可能存在精神障碍问题的5~17 岁儿童青少年本人进行一对一的定式检查。DAWBA 对于临床患者的诊断显示出与临床医师临床诊断高度的一致性，被医学界认可，现在国内广泛运用。(3)儿童焦虑障碍自评量表(SCARED)^[7]：由Birhamer等于1997年制定，用于9~18岁儿童青少年自评焦虑障碍。量表由38个条目组成，1999年修订为41个条目(其中5个条目为简明条目)。分为躯体化/惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社交恐怖、学校恐怖5个因子。按0~2 三级计分：0：没有此问题；1：有时有；2：经常有。该量表平行于DSM-Ⅳ对焦虑性障碍分类，在国外使用信度效度较好，是一种有效的评定工具，可作为辅助临床诊断、科研及流行病学调查的筛查工具。2002年王凯、苏林雁等将量表翻译成中文，进行信效度检验并制定全国城市常模，结果发现该量表信效度均较好。2013年甄龙等^[8]对该量表进行河南村镇儿童的信效度检验并制定常模，发现该量表信效度均较好，适用于该人群。

调查由5名儿童精神科住院医师、2名精神科在读研究生、1名精神科副主任医师进行，1名精神科流调专家(副主任医师)指导，当地学校的教师帮助组织及与学生和其家长进行解释、沟通等。调查前经过3个月严格的精神病学流调及随访研究系统培训。调查时研究者入校发放问卷并进行诊断。在调查前向被调查儿童解释研究意义，并说明所有调查资料均保密，以消除其顾虑，如实作答。调查过程中研究者不施加任何影响。考虑到随访的失落、延续性，以及纯化样本，研究不纳入借读生、外地生。在调查出患有AD后，诊断结果对外界保密，只告诉孩子监护人，并对其讲解儿童AD相关知识及治疗方法和可能途径，在随后的2次随访中均如此。

采用SPSS 16.0软件，性别比较运用χ²检验中的Fisher′s确切检验，年龄比较运用独立样本t检验，对症状发展趋势用重复测量资料的方差分析进行统计分析。检验水准α=0.05(双侧检验)。

2次随访中，自愈例数分别为45、50例，自愈率分别为61.64%(45/73)、68.49%(50/73)；症状自愈与症状持续患者之间性别差异无统计学意义。随访1：自愈组年龄(10.33±1.36)岁，持续组年龄(10.42±1.82)岁，差异无统计学意义(t=-0.254，P=0.8)；随访2：自愈组年龄(10.44±1.40)岁，持续组年龄(10.10±1.76)岁，差异无统计学意义(t=0.956，P=0.342)。

表 1

表 1 2次随访自愈患儿与持续患儿性别比较 项目 例数 性别 自愈 持续 P值 例数 % 例数 % 随访1 38 男性 23 60.53 15 39.47 1.000 35 女性 22 62.86 13 37.14 随访2 38 男性 26 68.42 12 31.58 1.000 35 女性 24 68.57 11 31.43 注:使用Fisher′s 确切检验。

表 1 2次随访自愈患儿与持续患儿性别比较

表 2

表 2 初诊及随访时自愈患儿与持续患儿间焦虑变化趋势 项目 次数 自愈(n=50) 持续(n=23) R I B F P F P F P 躯体 基线 6.54±2.06 8.00±3.92 随访1 4.46±2.18 6.00±2.62 16.136 0 5.88 0.004 8.219 0.006 随访2 3.52±0.62 5.95±2.13 广泛 基线 6.21±2.17 6.00±2.60 随访1 5.52±1.41 5.14±1.54 9.321 0 9.917 0 1.263 0.265 随访2 5.19±2.10 6.62±2.01 分离 基线 6.69±2.48 8.05±3.07 随访1 3.92±1.57 5.24±2.06 47.565 0 0.674 0.513 6.924 0.011 随访2 1.88±0.45 3.88±1.31 社交 基线 6.40±2.28 6.43±2.40 随访1 4.90±1.66 4.86±1.97 21.936 0 3.858 0.26 0.58 0.449 随访2 4.69±1.24 4.90±1.74 学校 基线 1.56±0.58 1.57±0.39 随访1 1.08±0.35 1.29±0.18 11.422 0 2.781 0.069 0.942 0.335 随访2 1.02±0.05 1.29±0.48 总分 基线 27.40±11.62 30.05±13.43 随访1 19.88±7.32 22.52±10.02 23.863 0 3.474 0.041 2.991 0.067 随访2 17.61±5.54 22.62±7.38 注:R:重复效应(repeat effects)，不同时点焦虑症状分之间比较; I:交互效应(interaction effects)，不同诊断和不同时点之间对焦虑症状的影响是否有交互; B:组间效应(between-groups effects)，不同诊断之间的症状发展趋势比较。

表 2 初诊及随访时自愈患儿与持续患儿间焦虑变化趋势

持续和自愈患者焦虑症状各自的维度分和总分在不同时点间均有差异；AD诊断趋势与不同时点对焦虑症状的分离、社会、学校维度分没有交互作用，对焦虑总分及躯体、广泛性维度分均有明显的交互作用；持续与自愈患者之间，除躯体、分离维度分，其余维度得分及焦虑总分不同时点的变化趋势差异无统计学意义。

本研究结果显示，二次随访的自愈率分别为61.64%、68.49%，自愈率较高，说明儿童AD诊断不稳定，与Mattanah等^{[1, 2]}研究结论一致。Cohen等^[3]研究中的样本年龄为9~18岁，而Carballo等^[4]随访研究持续了20年，本研究对象始终只有儿童，这可能是与Cohen等结果不同的原因。

谷丛欣等^[9]对8~17岁的青少儿研究发现，焦虑障碍随年龄增长而增加，多发生在青少年期，其性别差异随年龄渐显，说明年龄、性别影响了焦虑障碍的发生。而谷丛欣等^[9]研究对象为门诊患者，年龄跨度较大。一般认为，AD发生有一定的年龄特征，年龄越大，发生率越高，而在儿童期内年龄特征不明显。AD发病率的性别差异，普遍也认为主要表现在成人群体，儿童阶段差异不明显^[10]。而本研究对象为7~13岁儿童，故AD诊断的变化与年龄和性别没有表现出明显关联。

本研究结果还显示，除焦虑症状的分离、社会、学校维度，诊断趋势与不同时点之间对症状分有明显的交互作用，即诊断的变化与AD症状的发展趋势互相影响。考虑分离性焦虑具有明显的年龄特征，主要受年龄因素影响^{[11, 12]}，而社会、学校焦虑维度主要受外界环境影响，如社会环境、学习情况、师生关系等，本研究样本为3~6年级的在校小学生，相应的社会、学校环境较为稳定，这些均影响了交互作用的表达。儿童躯体焦虑和广泛性焦虑均是较为常见的类型，由于情绪体验的相对缺乏，儿童多用躯体表达，是儿童AD的特征之一，广泛性焦虑则是发生率最高的儿童AD，两者均与焦虑本质特征较为接近^{[13, 14]}，易受儿童内在变化影响，而儿童本身处于生长发育中，可能在这2个维度上易产生交互。诊断的变化与AD症状的发展交互影响，符合一般的疾病症状与诊断之间的关系，印证了儿童AD有一定的病理特性。

尽管AD的诊断与时点之间整体上对症状存在交互作用，但症状的发展趋势与诊断变化却不完全一致，本研究中AD持续与自愈患儿之间的焦虑症状发展趋势无差异，均呈下降趋势。国内研究也发现，AD儿童的焦虑症状随年龄降低^[15]。这些表明儿童焦虑症状随年龄变化有自身的特征，可能出现与AD诊断之间的分离。焦虑症状较多出现在正常人群中，许多躯体疾病和其他的精神疾病也容易出现焦虑症状。而什么情况下才达到焦虑障碍程度，Timimi^[16]认为儿童抑郁变成了一个大众化的名词，难与正常的不愉快区分开来，存在过度诊断。那么，儿童焦虑也可能也存在这种现象，甚至更为严重。可见，儿童AD自愈率高，自愈者特异性不明显，且随时间诊断变化与症状发展趋势之间相分离，与Cantwell等^[2]认为AD诊断缺乏临床和预示效力的观点相一致。

本研究在学校进行，患者均为被筛查出，能上学，而不是主动求医者，病情一般不很严重，这也许与研究中出现高自愈率、诊断与症状变化不一致也有一定的关系。那么，AD差的诊断稳定性和临床效力是因为概念、诊断标准还是儿童焦虑自身的特点。另外，Legerstee等^[17]儿童随访研究发现焦虑轨道呈倒U字型、在10~13岁时增高的人群，病理性特征更强，这说明可能不同的儿童焦虑症状也影响着AD诊断的临床效力。诸多问题有待进一步研究。