儿童是祖国的未来和希望，儿童的健康状况会直接影响到国家将来的人力资本储备，我国目前有2.22亿儿童，因为儿童特殊的生理特点，他们又是脆弱人群，尤其是婴幼儿，抵抗力低，易受疾病侵害，罹患疾病的机率高，因此优质的儿科服务对保护儿童健康素质，提高国家未来人力资源质量有非常重要的意义。随着我国儿童的健康水平不断提高，婴儿死亡率从1991年的50.2‰下降到2012年的10.3‰，5岁以下儿童死亡率从1991年的61.0‰下降到2011年的15.6‰^[1]。但是近年来儿童就医难的问题越来越突出，中国卫生统计年鉴数据显示2010年儿科门诊相比2004年增长了170.9%，同时新形势下生育政策的调整势必给儿科带来新的挑战。为此，本研究于2011年1月随机抽取全国29个省44个地市所有提供儿童医疗保健服务的医疗卫生机构进行信函调查，了解我国儿科医务人员现状，合理评价儿科服务人员配置的公平性。

随机抽取全国29个省44个地市(东部包括20个地市，中部包括9个地市，西部包括15个地市)，对抽样地市中所有提供儿童医疗保健服务的医疗卫生机构进行信函调查。

根据卫生部统计提要，东部地区包括北京、天津、河北、辽宁、上海、浙江、福建、山东、海南等11个省(直辖市)，中部包括黑龙江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8个省，西部包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆等12个省(自治区、直辖市)。样本地区抽取考虑到直辖市行政设置的特殊性，将直辖市与其他27个省分开抽取调查地区。具体抽样方法如下：(1)直辖市抽样方法：每个直辖市抽取4个区县(相当于地市级)，采取随机抽样原则，同时兼顾区和县。北京、天津、上海和重庆4个直辖市共抽取了16个区县。(2)非直辖市抽样方法：其他27个省份，以尽可能保证1个省抽取1个地市为原则，采取系统抽样方法，共抽取了28个地市。其中西藏自治区和海南省因为地市数太少没有地市被抽中。

采用SPSS 15.0软件对原始数据进行预处理和数据分析。采用洛伦茨曲线(Lorenz curve)和基尼系数(Gini coefficient)评价儿科人力资源配置的公平性。以儿科医务人员累计百分比作为纵坐标，以2010年调查地市人口数累计百分比和地理面积累计百分比分别作为横坐标，绘制按人口分布和地理分布的洛伦茨曲线，并计算相应的基尼系数^{[2, 3, 4]}。 基尼系数G=2×(0.5-s)；

A_i为累计人口比例；B_i为累计资源拥有量比例。

表 1

表 1 2010年不同地区每万人口儿科医务人员配置状况(人/万人) 地区 每万人口儿科医生数 每万人口儿科护士数 每万人口儿科医务人员数 东部 0.5 0.6 1.3 中部 0.5 0.7 1.3 西部 0.7 1.0 1.9 合计 0.6 0.7 1.5

表 1 2010年不同地区每万人口儿科医务人员配置状况(人/万人)

本次调查医疗卫生机构共计2 302所，其中市级以上儿科服务机构167所，占7.5%；区县级医疗机构530所，占23.1%；乡级医疗机构(包括乡级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心)1 605所，占69.4%。结果显示，每万人口拥有儿科医务人员1.5人；其中医生0.6人，护士0.7人，医护比约为1：1.2。不同地区之间比较，每万人口拥有儿科医务人员数西部(1.9人)高于中部(1.3人)和东部(1.3人)。

表 2

表 2 2010年不同地区每平方公里儿科医务人员配置状况(人/每平方公里) 地区 每平方公里儿科医生数 每平方公里儿科护士数 每平方公里医务人员数 东部 0.05 0.05 0.11 中部 0.02 0.02 0.04 西部 0.01 0.01 0.03 合计 0.01 0.02 0.03

表 2 2010年不同地区每平方公里儿科医务人员配置状况(人/每平方公里)

调查地区儿科医务人员地理配置结果显示，每平方公里拥有儿科医务人员0.03人，其中医生0.01人、护士0.02人，医护比约为1：2。不同地区比较，每平方公里拥有儿科医务人员数东部(0.11人)远高于中部(0.04人)和西部(0.03人)。

表 3

表 3 2010年不同地区不同级别儿科医务人员比例(%) 地区 市级以上机构 区县级机构 乡级机构 人数 % 人数 % 人数 % 东部 2 076 32.9 3 013 47.7 1 223 19.4 中部 1 221 21.3 2 420 42.2 2 091 36.5 西部 2 750 43.8 2 076 33.1 1 451 23.1 合计 6 047 33.04 7 509 34.66 4 765 32.30

表 3 2010年不同地区不同级别儿科医务人员比例(%)

不同地区不同级别儿科服务机构儿科医务人员数量占当地全部儿科医务人员比例，东、中部均以区县级机构比例最高，而西部地区则以市级以上机构比例最高。不同地区儿科医务人员分布存在明显差异，东部地区以区县级医务人员比例最高，其次是市级以上机构、乡级机构；中部地区以区县级医务人员比例最高，其次是乡级机构、市级以上机构；西部地区则以市级以上机构比例最高，其次是区县级机构、乡级机构。

表 4

表 4 2008—2010年不同地区不同级别儿科床位数及增长趋势 地区 年度 市级以上机构 县区级机构 乡级机构 床位数 床位增长率(%) 床位数 床位增长率(%) 床位数 床位增长率(%) 东部 2008 2 013 — 3 759 — 1 846 — 2009 2 158 7.2 3 961 5.4 1 922 4.1 2010 2 257 12.1 4 168 27.2 2 016 4.5 中部 2008 1 325 — 3 505 — 2 770 — 2009 1 378 4.0 3 789 20.7 2 866 3.5 2010 1 549 16.9 4 158 38.4 3 017 8.9 西部 2008 2 528 — 3 026 — 2 159 — 2009 2 598 2.8 3 260 7.7 2 289 6.0 2010 2 960 17.1 3 396 12.2 2 292 6.2 合计 2008 5 866 — 10 290 — 6 775 — 2009 6 134 4.6 11 010 7.0 7 077 4.5 2010 6 766 15.3 11 722 13.9 7 325 8.1

表 4 2008—2010年不同地区不同级别儿科床位数及增长趋势

不同地区不同类别儿科服务机构儿科床位数及增长趋势，结果显示，2008—2010年不同地区不同类别儿科服务机构儿科床位均呈现增长趋势，总体来看市级以上机构儿科床位增幅最大。分地区来看，东、中地区以县区级机构儿科床位增幅最大，其次是市级以上机构；西部地区则以市级以上机构儿科床位增幅最大。

表 5

表 5 2008—2010年不同地区不同级别儿科出院人次及增长趋势 地区 年度 市级以上机构 县区级机构 乡级机构 出院人次 增长率(%) 出院人次 增长率(%) 出院人次 增长率(%) 东部 2008 95 432.8 — 217 144.1 — 78 563.7 — 2009 107 144.5 12.3 230 677.8 6.2 82 586.0 5.1 2010 116 444.7 22.0 246 142.7 13.4 98 812.7 25.8 中部 2008 63 900.2 — 188 546.1 — 101 989.8 — 2009 72 009.4 12.7 217 484.1 15.3 113 714.4 11.5 2010 77 265.8 20.9 245 294.4 30.1 119 645.1 17.3 西部 2008 120 188.4 — 145 658.8 — 141 838.9 — 2009 127 200.2 5.8 175 948.3 20.8 139 705.6 -1.5 2010 146 786.3 22.1 232 907.9 59.9 141 048.1 -0.6 合计 2008 279 521.4 — 551 349.0 — 322 392.4 — 2009 306 354.1 9.6 624 110.2 13.2 336 006.0 4.2 2010 340 496.8 21.8 724 345.0 31.4 359 505.9 11.5

表 5 2008—2010年不同地区不同级别儿科出院人次及增长趋势

不同地区不同级别儿科服务机构儿科出院人次及增长趋势，结果显示除西部地区乡级机构2008—2010年不同地区不同级别儿科服务机构儿科出院人次均呈现增长趋势，总体来看县区级机构儿科出院人次增幅最大。分地区来看，东部地区以乡级机构儿科出院人次增幅最大，其次是市级以上机构；中、西部地区则以县区级机构儿科出院人次增幅最大。

表 6

表 6 2010年不同地区不同级别机构儿科医务人员工作负担 地区 级别 年门诊人次/医生 年门诊人次/护士 年出院人次/医生 年出院人次/护士 年住院床日/医生 年住院床日/护士 东部 市级以上 3 872.7 2 370.0 132.3 95.8 909.4 658.2 区县级 3 131.4 2 415.7 171.7 138.6 887.7 716.9 乡级 2 279.8 1 794.6 154.5 143.4 552.1 512.3 合计 3 327.1 2 334.4 155.7 124.1 831.1 662.6 中部 市级以上 1 854.9 1 005.5 162.5 103.0 1 016.0 644.1 区县级 2 419.6 1 337.7 268.4 160.9 1 339.5 803.1 乡级 1 530.6 1 047.2 112.4 91.1 398.7 323.2 合计 1 884.3 1 124.8 187.6 126.2 919.5 618.5 西部 市级以上 2 761.5 1 438.8 156.8 78.4 1 322.1 660.9 区县级 2 583.9 1 652.5 228.7 143.0 1 168.4 730.3 乡级 1 635.8 1 323.2 162.7 143.1 571.5 502.8 合计 2 310.9 1 473.9 183.0 111.6 1 075.2 655.7 合计 市级以上 3 220.0 1 925.2 132.2 80.8 1 064.7 654.4 区县级 2 806.2 1 976.0 222.2 145.0 1 094.2 746.5 乡级 1 799.1 1 416.8 145.4 125.6 527.9 450.9

表 6 2010年不同地区不同级别机构儿科医务人员工作负担

不同地区比较，东部儿科医务人员年门诊人次负担高于中部和西部，但年出院人次和年住院床日负担比较，中部和西部地区儿科医务人员负担较高于东部；不同级别儿科服务机构之间比较，市级以上机构儿科医务人员年门诊人次负担最高，但年出院人次和年住院床日负担比较，区县级机构儿科医务人员负担明显大于市级和乡级机构。整体来看均以市级以上和区县级机构儿科医生工作负担较重，乡级机构最轻。

按每千人口儿科医生拥有量从小到大排序，以调查地市人口累计百分比为横坐标，以各市儿科医生累计百分比为纵坐标，绘制儿科医生按人口分布的Lorenz曲线，并计算Gini系数。同理，绘制和计算儿科护士按人口分布的Lorenz曲线和Gini系数。我国儿科人力资源按人口分布，医生、护士的Gini系数分别为0.259、0.302；按人口分布医生、护士的洛伦茨曲线距绝对公平线较近。

同前述方法，绘制和计算儿科医生和护士按地理面积分布的Lorenz曲线和Gini系数。我国儿科人力资源按地理面积分布，医生、护士的Gini系数分别为0.570、0.588；按地理分布医生、护士的洛伦茨曲线距绝对公平线较远。

本研究结果显示，每万人拥有儿科医务人员1.5人，其中每万人口儿科医生数为0.6人，每万人口护士数0.7人。根据第六次全国人口普查数据显示，我国0~14岁儿童约有2.22亿，约占全国总人口的16.6%。我国每年新出生人口约2 000万，相当于每4.15秒就有一个孩子出生。而中国每千名儿童拥有医生数仅为0.26名，美国每千名儿童拥有的医生数为1.6，是中国每千名儿童拥有的医生数的6倍。同时相比我国每万人口外科医生3.8人及每万人口内科医生2.2人的配置水平^[5]，我国儿科人力资源仍有较大的发展空间。本研究中我国儿科的医护比为1：1.2，低于原卫生部推荐的1：1.5~2.0的医护比，远低于WHO推荐的1：3的医护比。医护比是保证医疗质量的重要指标，比值偏低，儿科医护人员超负荷工作，不仅不利于医疗质量的提高以及医护人员积极性的发挥，甚至存在医疗事故的隐患^[6]。由于儿童年龄特殊性缺乏自主能力和照护能力，所以对儿科护理人员需求相对其他科室较高，护理技术能力也要求较高，护理人员不足将严重影响儿科医疗服务质量。

本研究结果显示，县级及以上医疗机构儿科医务人员工作负担较重。由于国家也加大对县级医疗机构投入和建设，提高了县级医疗机构诊疗水平和服务环境，因此，农村地区的老百姓都愿意选择技术水平较高，服务条件较好的区县级医院甚至更高级别医院就诊。此外，由于我国目前实施基层医疗体制改革，乡镇卫生院实行收支两条线管理以及国家基本药物制度和药品零利润销售，经济效益降低，且国家补助不足且不能及时到位，加之绩效工作政策的推行实施，导致基层医疗机构儿科医务人员工作积极性降低。此外，儿科俗称“哑科”，其研究和服务于特殊年龄段人群，因此儿科难度大，存在较高的医疗风险，基层医疗机构为趋避医疗风险，推诿病人，基层儿科业务量呈现萎缩趋势。同时受医改政策影响，上级医疗卫生机构规模扩张，人力不足，将基层业务骨干吸引到上级机构工作，基层医疗机构人才流失，人力不足加剧，在岗基层儿科医务人员工作负担增加，另外，儿童自身抵抗能力差，语言表达不善等一系列的特殊性也进一步加重了儿科医务人员的工作负担^[6]。儿童用药量少、辅助检查少、收费项目少，医疗收入明显低于其他科室^[7]，很少有医疗机构把儿科作为机构的重点建设科室，从而致使儿科“风险高、工作累、收入低”的印象根深蒂固，也使得儿科医生流失成为一个多年持续的现象。因此，应加强儿童医疗保健服务网络建设，确保二级以上综合医院及县级及以上妇幼保健院必须设置儿科，并增加儿童专用医院数量，以满足儿童医疗保健服务的需求^[8]。同时应结合农村卫生人才队伍建设工作，应制定相应政策引导基层儿科卫生人力资源发展，制定合理的薪酬制度和奖惩制度，给予一定的倾斜，如增设基层儿科卫生人才补助等，广泛调动基层儿科内部人员的积极性，吸引专业儿科人才扎根基层。

卫生人力资源的合理分布对保证医疗卫生服务提供公平性有着重要的作用，洛伦兹曲线从20世纪70年代开始被引入卫生经济学评价中，用来评价卫生资源配置和人口及地理分布的公平性^[9]。洛伦兹曲线下凸程度越大，分配的公平程度越差；反之，下凸程度越小，分配的公平程度越高。基尼系数也以被国外众多学者用于卫生机构、人力、床位及设备配置的公平性研究^[10]。基尼系数在0～1之间，基尼系数越小，表示分布越均匀，反之则越不公平。基尼系数0.4为公认的警界线^[2]。本研究结果显示，儿科人力资源按人口分配较为公平，按地理面积分布则处于分配不公平状态。其主要原因是目前我国卫生资源配置主要按人口进行规划配置，人力资源作为卫生资源的重要组成部分，因此儿科人力资源按照人口分布性相对较高。由于我国地理面积较大，西部地区地广人稀，人力资源覆盖半径较大导致儿科人力资源按照地理分布公平性较差。但老百姓对儿科医疗服务利用在很大程度上取决于地理分布的公平性，地理分布不公平会造成不同人口密度地区，在同等儿科资源分布的情况下，儿科服务利用的效率也会因地理面积的扩大而降低。因此，在儿科资源的配置规划和配置政策上，应针对不同地区，制定更有针对性的发展措施，协调区域资源水平，充分考虑儿科卫生服务半径和交通便利情况，促进儿科医疗资源布局的均衡化，缓解经济相对欠发达地区儿科服务资源不足的问题^[11]。

我国实施全面两孩政策且累计效应释放后，一定时期内出生人口将迎来小幅上涨，并随着儿童数量不断增加，儿科医疗就诊需求将进一步扩大。这无疑将为儿科人力资源带来更大压力。因此首先应加强儿科医生培养，儿科人员除总量不足还面临儿科医师后备人才短缺问题，导致目前儿科医师培养尚不能满足需求。虽然儿科是一个二级专科，但儿科并不像其他专科是以一个系统和一类疾病划分，而是涵盖了内科、外科、五官科及其他所有成人专科科目，因此对儿科医务人员的专业水平提出更高的要求^{[12, 13]}。但在1998年教育部为了拓宽专业面，在《普通高等学校本科专业目录》^[14]的调整中将儿科专科作为调整专业于1999年起停止招生，从而切断了儿科医师的稳定来源^[7]。近几年随着儿科医师短缺引起重视，虽然我国各高校又逐步恢复儿科学专业，由于医师培养时间较长，并不能有效缓解儿科人才荒的现状。专家指出“近乎十年的时间才能培养出一名儿科医生”^[15]，这显然不能满足现状儿科医生的需求。因此，亟需加大儿科医生培养的力度以适应社会需求。